SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.64 número2Lipoma pediculado endoluminal gigante del esófagoIncidencia de granulomas en el lecho tiroideo con el uso de bisturí ultrasónico en pacientes sometidos a tiroidectomía total por cáncer índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.2 Santiago abr. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000200004 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N° 2, Abril 2012; pág. 128-132

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Hallazgos anatomopatológicos definitivos en pacientes tiroidectomizados con diagnóstico preoperatorio de neoplasia folicular*

Definitive anatomopathological findings in thyroidectomized patients with preoperative diagnosis of follicular neoplasm

 

Drs. Ignacio Goñi E.1, Claudio Krsulovic R.1, Augusto León R.1, Hernán González D.1, Antonieta Solar2, Claudia Campusano M.3, EU. Catalina Ruiz A.1

1 Departamento de Cirugía Oncológica y Maxilofacial, División de Cirugía. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
2 Departamento de Anatomía Patológica. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
3 Departamento de Endocrinología. Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Background: The finding of follicular neoplasm, using a FNAP, is an indication for partial or total thyroidectomy, to obtain the definitive malignant or benign histology. Frequently, it is possible to identify significant additional histological diagnosis. Aim: To obtain the definitive histological findings in patients with follicular neoplasm by FNAP. Patients and Method: Transversal analysis of 133 patients that underwent to total thyroidectomy between 2003 and 2009, that filled de requirements for adequate histological assessment. Results: In 33.1% of the treated patients the final diagnosis was indeed a follicular neoplasm (adenoma in 26.3% and cancer in 6.8%). In the 51.9% the finding was follicular colloidal hyperplasia and other thyroid cancer in 8.3%. The total malignant prevalence in the whole gland was 29.3%. Conclusions: The thyroidec-tomy is the treatment of choice and the final diagnostic procedure for these patients. The histological findings of cancer different from follicular not only in the punctioned nodule are a secondary and an additional argument for reinforcing the surgical indication.

Key words: Thyroidectomy, thyroid cancer, thyroid follicular neoplasm.


Resumen

Introducción: El hallazgo de una neoplasia folicular por PAAF, obliga a realizar una tiroidectomía parcial o total, para definir la naturaleza maligna o benigna definitiva de la lesión tiroidea. Junto a este diagnóstico preoperatorio se identifican finalmente con alta frecuencia lesiones histológicas adicionales. Objetivo: Conocer y describir los hallazgos anatomopatológicos definitivos que se encuentran en tiroidectomías por neoplasias foliculares diagnosticadas por PAAF. Materiales y Métodos: Revisión transversal de las biopsias definitivas de 133 pacientes sometidos a tiroidectomía total entre 2003 y 2009, que cumplieron los requisitos establecidos para evaluar la histología definitiva del nódulo puncionado y de la glándula tiroides completa. Resultados: En el 33,1% de los pacientes el diagnóstico definitivo del nódulo puncionado fue efectivamente una neoplasia folicular (adenoma en el 26,3% y cáncer en el 6,8%). El 51,9% correspondió a hiperplasia folicular y el 8,3% otro cáncer. La prevalencia de malignidad final en la glándula completa fue de un 29,3%. Conclusiones: Siendo la indicación de tiroidectomía en estos pacientes un tratamiento y procedimiento diagnóstico aceptado y necesario, se concluye que la alta prevalencia de lesiones malignas (29,3%) tanto en el nódulo puncionado como, adicionalmente, en el resto de la glándula, reforzaría la necesidad de este tratamiento quirúrgico.

Palabras clave: Tiroidectomía, cáncer de tiroides, neoplasia folicular.


Introducción

Los tumores tiroideos, benignos y malignos, corresponden a las neoplasias endocrinas más frecuentes1. Dentro de éstos, destaca el diagnóstico de "neoplasia folicular" en relación a un nódulo tiroideo y que se refiere a sus características histo-patológicas obtenidas por punción aspirativa con agua fina (PAAF), que hacen plantear la posibilidad de un adenoma o cáncer folicular. Este hallazgo ha sido definido como un resultado diagnóstico "indeterminado", junto a la presencia de células atípicas y de Hürthle y a la sospecha de cáncer papilar2. La Asociación Americana de Tiroides y el Instituto Nacional del Cáncer (NCI, EEUU), agregan a esta categoría de resultado de la PAAF, los informes "no diagnósticos", "malignos" con sospecha mayor de 95%, "benigna" y algunas modificaciones adicionales3. Actualmente, se considera que la diferenciación entre adenoma y cáncer folicular de tiroides sólo es posible de realizarla con el estudio completo del nódulo puncionado, requiriéndose de una tiroidectomía parcial o total, que permita un estudio histológico definitivo4. Por otro lado, en la literatura se han estudiado marcadores inmunohistoquímicos y genéticos para la diferenciación preoperatoria de nódulos tiroideos de diversa histología. Los resultados han sido controvertidos y persiste el concepto de que no reemplazan el estudio histopatológico tradicional. Por otro lado, requieren de la utilización de varios marcadores simultáneamente y agregan un costo importante al estudio1,4,5. De esta forma, continúa siendo necesaria la cirugía como procedimiento diagnóstico y terapéutico en estos casos1-8. La diferencia histológica fundamental entre el adenoma y el cáncer folicular es la presencia en éste de invasión capsular y vascular4. Se ha descrito que en alrededor de un 10% de las neoplasias foliculares diagnósticas por PAAF la histología definitiva será un cáncer folicular4 y el resto, patología benigna o maligna no folicular. Las indicaciones de tiroidectomía en estos pacientes son el riesgo de cáncer en la lesión puncionada y en el resto de la glándula extirpada (hasta en un 30% en algunas series)2. El objetivo de este trabajo es conocer y describir los hallazgos anatomopatológicos definitivos que se encuentran en tiroidectomías por neoplasias foliculares diagnosticadas por PAAF.

Material y Método

Este estudio fue desarrollado en base a revisión de las biopsias y registros de los pacientes operados en nuestro centro con diagnóstico preoperatorio de "neoplasia folicular" y que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: 1) identificación clara del nódulo puncionado y 2) biopsia definitiva que identificara la histología del nódulo puncionado y de la muestra total. No se consideraron en el estudio marcadores inmunohistoquímicos.

Los casos corresponden a pacientes operados entre los años 2003 y 2009 que cumplieron con los criterios descritos. A todos ellos se les realizó una tiroidectomía total, como conducta estándar.

Los resultados fueron tabulados según la histología definitiva del nódulo puncionado y a los hallazgos en la muestra de tiroides total, y fueron agrupados en patología maligna y no maligna para efecto del análisis.

La significancia estadística fue calculada por test χ2.

El análisis descriptivo de las variables fue realizado con el Statistical Package for Social Sciences version 17.0 (SPSSInc, Chicago, IL, USA)

Resultados

Para la evaluación histopatológica definitiva de los pacientes con PAAF informada como "neoplasia folicular", se estudiaron 133 casos, recolectados entre enero de 2003 y septiembre de 2009, con identificación segura del nódulo puncionado. Hubo 13 hombres (9,8%) y 120 mujeres (90,2%). El grupo de edad de mayor incidencia fue entre los 41 y los 60 años (51,9%), seguido del grupo entre 21 y 40 años (26,3%) (Tabla 1).


Los nódulos puncionados cuya punción preoperatoria indicaba "neoplasiafolicular", tras su estudio anatomopatológico definitivo, correspondieron en su mayoría a hiperplasia folicular (51,9%), seguido de adenoma folicular (26,3%) y carcinoma folicular (6,8%). La prevalencia de malignidad de cualquier histología en el nódulo puncionado fue finalmente de 15% (Tabla 2).


La histología definitiva de la muestra completa (incluyendo los hallazgos del nódulo puncionado) correspondieron en su mayoría a hiperplasia folicular (43,6%), seguido de adenoma folicular (21,8%) y carcinoma papilar (variedad usual 14,3%, variedad folicular 6,8%). No existía concordancia entre la histología definitiva del nódulo puncionado y la de la muestra de tiroides total (Kappa 0,598) debido principalmente al hallazgo de lesiones malignas incidentales en el resto de la tiroides (Tabla 3).


La prevalencia de malignidad en la muestra de tiroides total fue de 29%, significativamente mayor que la del nódulo puncionado, de sólo 15% (χ2 56,7, p < 0,001) (Figura 1).


Los hallazgos malignos incidentales en otra zona distinta al nódulo puncionado ocurrieron en 19 pacientes (14,2%) y correspondieron en un 100% a carcinoma papilar (15 carcinomas papilares de variedad usual y 4 carcinomas papilares de variedad folicular). La histología definitiva del nódulo puncionado en los pacientes en los cuales hubo hallazgo de lesiones malignas en la muestra total fueron principalmente hiperplasia folicular (57,9%) y adenoma folicular (31,6%) (Tabla 4).


Discusión

La PAAF para el estudio de nódulos tiroideos está ampliamente aceptada por su adecuada relación costo-eficiencia, seguridad y precisión diagnóstica1-5. Sin embargo, existe entre un 10 y 20% de resultados indeterminados, la mayoría de ellos por neoplasias foliculares (en alrededor del 65% de los casos1,2).

Los pacientes estudiados no difieren demográficamente de lo publicado en la literatura2,9. Los nódulos de la glándula tiroides son más frecuentes en mujeres y en los rangos de edad señalados en la Tabla 19.

Una PAAF que informa un diagnóstico "indeterminado", obliga a la cirugía total o parcial de la tiroides. En los pacientes estudiados se realizó siempre una tiroidectomía total, aunque no hubiese nódulos contralaterales, por estandarización del procedimiento, y con el debido consentimiento informado. Por otro lado, como se evidenció en los resultados, los hallazgos de patología maligna son frecuentes, lo que apoya la realización de una tiroidectomía total inicial. No se utilizó biopsia intraoperatoria, siguiendo las recomendaciones vigentes9. Aunque el principal propósito de la obtención de la pieza postoperatoria completa es diferenciar entre una neoplasia folicular maligna o benigna, con frecuencia el resultado final informa histologías no foliculares, tanto benignas como malignas en el nódulo puncionado y/o en el resto de la glándula.

El diagnóstico histológico definitivo en el nódulo puncionado fue de 33,1% de neoplasias foliculares verdaderas y de 15% de malignidad (cáncer folicular, papilar o medular). Además, en el 29% de los casos hubo finalmente cáncer de algún tipo en la glándula completa. Estos dos últimos hechos, apoyan la indicación de cirugía. Estas cifras son similares a la de otras series. La interpretación citológica e histológica de las neoplasias foliculares por PAAF es compleja y de difícil diagnóstico diferencial4,10. De esta manera, es esperable en el diagnóstico definitivo lesiones tumorales diversas.

En nuestro centro no realizamos estudios de la muestra obtenida por PAAF con marcadores inmu-nohistoquímicos o genéticos, ya que su utilización no está estandarizada, no agrega determinaciones terapéuticas distintas a la tiroidectomía y aumentan el costo. Su utilidad es motivo de investigaciones, especialmente en relación a la combinación necesaria de marcadores, ya sea de mayor sensibilidad y/o especificidad1. En casos seleccionados en que la indicación quirúrgica es discutible, podrían utilizarse estos métodos de diferenciación entre benignidad y malignidad, para definir una eventual cirugía.

A los hallazgos histopatológicos definitivos del nódulo puncionado (Tabla 2), se agregan con frecuencia otros diagnósticos del resto de la glándula. Los análisis mostrados en este estudio, señalan que la prevalencia de neoplasias malignas de cualquier tipo fue significativamente mayor en la muestra total que en el nódulo puncionado. En este grupo se enmarcan los hallazgos de microcarcinomas y carcinomas diferenciados incidentales1, mayoritariamente.

También se analizó el hallazgo de malignidad en el resto de la glándula tiroides. La prevalencia fue de 14,2%, siendo sólo cánceres papilares. Esto está de acuerdo con hallazgos previamente publicados en que se muestra una alta prevalencia de carcinomas papilares incidentales en las tiroidectomías por otras causas12.

De este estudio se concluye que el informe de "neoplasia folicular" significa un riesgo alto de lesiones efectivamente tumorales foliculares o de otros tipos. Los hallazgos encontrados en el resto de glándula presentan también una prevalencia importante, lo que justificaría la indicación quirúrgica de tiroidectomía total.

 

Referencias

1. Meredith K, Thomas F. Molecular Markers in Thyroid Cancer Diagnostics. Surg Clin N Am 2009;89:1139-55.         [ Links ]

2. Lew J, Snyder R, Sánchez Y, Solorzano C. Fine Needle Aspiration of the Thyroid: Correlation with Final Histo-pathology in a Surgical Series of 797 Patientes. J Am Coll Surg 2011;213:188-94.         [ Links ]

3. Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, Rosai J, Merino MJ, Randolph G, et al. Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytological diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol 2008;36:425-37.         [ Links ]

4. Saleh H, Jin B, Barnwell J, Alzohaili O. Utility of inmunohistochemical markers in differentiating benign from malignant follicular derived thyroid nodules. Diagnostic Pathology 2010;5:9.         [ Links ]

5. Finley DJ, Zhu B, Barden CB. Discrimination of benign and malignant thyroid nodules by molecular profiling. Ann Surg 2004;240:425-36.         [ Links ]

6. Roh M, Jo V, Stelow E, Faquin W, Zou K, Alexander E, et al. The Predictive Value of the Fine-Needle Aspiration Diagnosis "Suspicious for a Follicular Neoplasm, Hürthle Cell Type" in Patientes with Hashimoto Thyroiditis. Am J Clin Pathol 2011;135:139-44.         [ Links ]

7. Keskek M, Ocak S, Ozalp N, Tez M. Clinical Significance of Hürthle Cells in Fine Needle Aspiration Biopsy for Multinodular Goiter. Endocrine Regulations 2010;44:65-8.         [ Links ]

8. Turanli S, Pirhan Y, Ozcelik C, Cetin A. Predictors of Malignancy in Patients with a Thyroid Nodule that contains Hürthle Cells. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;144:514-7.         [ Links ]

9. Alonso N, Lucas A, Salinas I, Castella E, Sanmartí A. Frozen Section in a Citological Diagnosis of Thyroid Follicular Neoplasm. Laryngoscope 2003;113:563-6.         [ Links ]

10. Oestreicher-Kedern Y, Halpen M, Roizman P, Hardy B, Sulkes J, Feinmesser R, et al. Diagnostic value of galectina-3 as marker for malignancy in follicular patterned thyroid lesions. Head Neck 2004;26:1960-6.         [ Links ]

11. Fardella C, Jiménez M, González H, León A, Goñi I, Cruz F, y cols. Características de presentación del microcarcinoma papilar del tiroides. Experiencia retrospectiva de los últimos 12 años. Rev Méd Chile 2005;133:1305-10.         [ Links ]

12. Bradly DP, Reddy V, Prinz RA, Gattuso P. Incidental papillary carcinoma in patients treated surgically for benign thyroid diseases. Surgery 2009;146:1099-104.         [ Links ]

 

* Recibido el 6 de octubre de 2011 y aceptado para publicación el 7 de noviembre de 2011.

Correspondencia: Dr. Ignacio Goñi E. Marcoleta 367, Santiago, Chile. Fax: (2) 639-6395 igoni@med.puc.cl

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons