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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.2 Santiago abr. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000200017 

Rev. Chilena de Cirugía2. Vol 64 - N° 2, Abril 2012; pág. 210-214

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

 

Revascularización miocárdica completa con dos mamarias*

Coronary artery bypass grafting employing bilateral internal mammary arteries

 

Drs. Enrique Seguel S.1,2, Roberto González L.1,2, Aleck Stockins L.1,2, Emilio Alarcón C.1,2, Patricio Cárdenas M.1,2

1 Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción.
2 Equipo de Cirugía Cardiovascular, Hospital Guillermo Grant Benavente. Concepción, Chile.

Correspondencia a:


Introducción

Desde fines de los años 70, la cirugía coronaria ha demostrado ser de enorme utilidad en el tratamiento de la enfermedad coronaria, logrando una mejoría sintomática, de la capacidad funcional y de la sobrevida en ciertos grupos de pacientes, comparada con el tratamiento médico1-3.

Sin embargo, el seguimiento en el largo plazo de estas series históricas, demostró una pérdida del beneficio de la cirugía respecto al tratamiento médico, con una tendencia de las curvas de sobrevida a igualarse después de los 11 años4,5.

Al analizar una serie de 1.240 pacientes que fueron operados5, podemos observar que se trató de pacientes relativamente jóvenes (93% < 60 años), con buena función ventricular (80% con FEVI > 50%), que recibieron en promedio 2,4 puentes / paciente y que correspondieron en su mayoría a injertos venosos. La arteria mamaria interna (AMI) se utilizó sólo en un 9,9% de las cirugías.

A principios de los 80, los cirujanos de la Cleveland Clinic, en Estados Unidos, demostraron que la permeabilidad de los puentes venosos era inferior a la de la AMI, y que el uso de esta última se asociaba a una menor tasa de eventos (infartos, hospitalizaciones y necesidad de revascularización repetida) y a una mejor sobrevida de los pacientes6,7.

Actualmente, el uso de AMI izquierda como injerto sobre la arteria descendente anterior se considera como el gold standard en revascularización miocárdica8.

Muchos cirujanos plantearon entonces que el uso de dos mamarias debería tener mejores resultados.

Varios estudios demostraron que efectivamente el uso de dos arterias mamarias se asocia a una mejor sobrevida comparado con el uso de una sola, incluso en pacientes añosos. Este beneficio se observa después de 10 años de seguimiento9-13.

A pesar de esta evidencia, el uso de doble mamaria en cirugía coronaria sigue siendo excepcional. En Estados Unidos corresponde a menos del 5% del total de cirugías coronarias y en Europa las cifras son similares.

Entre las razones para explicar esto, se destaca que el uso de dos mamarias requiere de un mayor tiempo de disección, y se asocia a una mayor tasa de infecciones y problemas de cicatrización del esternón, especialmente en los pacientes añosos, obesos y diabéticos.

Una alternativa técnica de la disección mamaria, propuesta por Keeley en 1987, consiste en la esque-letización de la arteria. La arteria es disecada sin las venas ni el tejido circundante y tiene una mayor longitud y flujo que las arterias disecadas de forma tradicional14.

Estudios posteriores han mostrado que el uso de la AMI esqueletizada se asocia a menor sangrado post operatorio, mejor función pulmonar y a una menor tasa de infecciones que la disección con todo el pedículo15-18. Esta disminución en la incidencia de complicaciones esternales se observa incluso en diabéticos19-23.

El único estudio aleatorizado que comprara el uso de una versus dos mamarias es el ART trial, actualmente en desarrollo, que confirmó una mayor tasa de complicaciones de la esternotomía en los pacientes operados con dos mamarias comparada con aquellos en que se utilizó una sola (1,9% vs 0,6%), sin embargo, estas complicaciones no afectaron la mortalidad a 30 días (1,2% en ambos grupos) ni a un año (2,5% vs 2,3% respectivamente)24.

En el 2007, el equipo de la Clínica Marie Lanne-longue, en Paris, publicó los resultados del control angiográfico utilizando dos mamarias en configuración en "Y" para una revascularización completa del corazón. La mamaria derecha es seccionada y anastomosada en forma término-lateral a la mamaria izquierda. Luego, utilizando anastomosis látero-laterales se revasculariza la cara anterior (arteria descendente anterior y diagonales) con la mamaria izquierda y la cara lateral e inferior (marginales, retroventricular y descendente posterior) con la mamaria derecha. El control angiográfico precoz demostró una excelente permeabilidad, tanto de la "Y" como de las anastomosis distales25.

Iniciamos el uso de esta técnica en nuestro equipo a fines de 2010 y el objetivo de esta comunicación es compartir los detalles técnicos que nos parecen más importantes.

Técnica quirúrgica

El estudio preoperatorio es el habitual de los pacientes coronarios. En el examen clínico, la simetría de los pulsos radiales y de las presiones en ambas extremidades superiores permite predecir la ausencia de lesiones obstructivas de las arterias subclavias.

Los pacientes se intervienen bajo anestesia general, monitorizados con línea arterial y presión venosa central.

A pesar de que no se utilizan las venas safenas, los pacientes se preparan de la forma habitual, incluyendo las dos extremidades inferiores en el campo.

Luego de la esternotomía media se instala el retractor esternal y expone la AMI izquierda. Se procede a separar la pleura de la pared (tratando de no abrirla) y a la abertura de la fascia endotorácica a nivel del reborde esternal. Una vez expuesta, la AMI se diseca de forma aislada, libre de sus venas y el tejido circundante. Las colaterales más pequeñas se cauterizan con electrobisturí y las más importantes se seccionan entre clips. La disección proximal se realiza hasta la vena subclavia, y a distal, hasta la bifurcación de la arteria para lograr la máxima longitud (Figura 1).


  Figura 1. Arteria mamaria interna izquierda disecada desde su origen a la bifurcación con técnica esqueletizada.

Luego de la disección se deja la arteria sin seccionar, cubierta con una gasa empapada de papaverina y se procede a derecha de forma similar.

Una vez completada la disección de ambas mamarias se instala el retractor esternal estándar, se abre el pericardio y expone el corazón.

Para permitir que la AMI izquierda llegue de forma más directa al corazón, se debe seccionar la grasa mediastinal que cubre el arco aórtico y la vena innominada hasta el origen de la mamaria, cuidando de no lesionar el nervio frénico. El pericardio debe ser abierto siguiendo el borde izquierdo de la aorta y la arteria pulmonar (Figura 2).


  Figura 2. Disección de la grasa mediastinal y el pericardio para construir un camino directo de la AMI desde su origen al corazón. La flecha indica el nervio frénico.

Se procede a la heparinización plena del paciente, a la confección de las jaretas y a la canulación arterial en la aorta ascendente y venosa atrio-cava.

Una vez realizada la canulación, pero sin entrar en circulación extracorpórea, se procede a la exploración del corazón y a la identificación de los objetivos a revascularizar. En algunos casos, las arterias de la pared inferior son muy pequeñas para su revascularización y la AMI derecha puede ser utilizada como injerto pediculado (conservando su origen en la subclavia derecha) para las arterias de la pared lateral.

Si se decide hacer puentes sobre la cara inferior, se procede seccionar la AMI izquierda a distal y la AMI derecha a proximal y distal.

Para determinar el sitio adecuado para la confección de la "Y", se procede a presentar la AMI izquierda sobre la cara anterior del corazón, dejando un margen adecuado para el pulmón izquierdo. El punto de referencia corresponde a la válvula pulmonar o a la orejuela izquierda (Figura 3). Este sitio permite que las arterias adopten una configuración en "Y" sobre la superficie del corazón. Si es necesario hacer un puente sobre una arteria de trifurcación (lateral alta), es conveniente hacer esta anastomosis más proximal. Si la AMI derecha es muy corta, es mejor hacer esta anastomosis más distal para poder llegar hasta la cara inferior, y en ese caso es conveniente una composición en "T".


  Figura 3. Selección del sitio para la anastomosis en "Y", a nivel de la válvula pulmonar.

Una vez seleccionado el sitio, sobre un campo quirúrgico se realiza una arteriotomía de unos 3 mm y procede a la anastomosis de la AMI derecha de forma término-lateral con Prolene® 8-0 (Ethicon, Johnson & Johnson, Brazil) (Figura 4). Terminada la anastomosis se comprueba su permeabilidad observando el flujo hacia ambas ramas.


  Figura 4. Anastomosis término-lateral en "Y" terminada.

Finalizada la construcción de la "Y", se procede a iniciar la CEC, pinzamiento de la aorta y detención del corazón mediante una solución de cardioplejia. Esto se repite entre cada anastomosis distal.

Con el corazón detenido se presenta la AMI izquierda sobre la cara anterior y determina el sitio más adecuado para la (o las) anastomosis sobre las ramas diagonales. Se realiza la arteriotomía y la diagonal y la AMI y suturan de forma latero-lateral con Prolene® 8-0 en sentido longitudinal (paralelas). En algunos casos, cuando la arteria diagonal está muy cerca de la IVA, la anastomosis se presenta mejor posicionando las arterias en forma perpendicular.

Una vez finalizadas las anastomosis diagonales se procede a la construcción de la anastomosis sobre la IVA de forma término-lateral (Figura 5).


  Figura 5. Anastomosis terminadas sobre la pared anterior con AMI izquierda (la flecha indica la anastomosis secuencial).

Luego de la revascularización de la cara anterior, se luxa el corazón para exponer la cara lateral.

Un paso muy importante para la correcta geometría de los puentes es la medición de la longitud de la AMI derecha entre la "Y" y la 1a anastomosis lateral. Al luxar el corazón, las ramas laterales se acercan a la línea media. Es recomendable entonces dejar un margen adecuado porque al devolver el corazón a su lugar, la AMI derecha puede traccionar la anastomosis entre las mamarias, con el riesgo de acodar la AMI izquierda.

Una vez seleccionado el sitio de la anastomosis y la longitud de la AMI, se procede a la arteriotomía y anastomosis latero-lateral de los vasos.

Finalmente, se revasculariza la cara inferior (Figura 6).


  Figura 6. Anastomosis terminada en cara inferior con AMI derecha.

En este caso, contrario a lo observado en la cara lateral, al luxar el corazón la distancia entre las anastomosis laterales y la arteria interventricular inferior aumenta. La AMI debe medirse y seccionarse sin dejar margen excesivo. Si no se tiene esta precaución, una vez que el corazón retoma su posición el injerto puede ser demasiado largo y acodarse.

Terminadas todas las anastomosis distales, se revisa la hemostasia, devuelve el corazón a su lugar y procede al despinzamiento de la aorta.

Una vez que el corazón ha retomado su actividad se procede a la salida de CEC, se revierte la hepa-rina con protamina y cierra el paciente de manera habitual.

Comentario

Iniciamos esta técnica a fines de 2010 y ya llevamos 35 pacientes operados con ella. No ha habido mortalidad, accidentes cerebro vasculares (AVE) ni mediastinitis, sin embargo, el número de pacientes no permite sacar conclusiones respecto a los resultados.

La técnica de revascularización coronaria arterial total con dos mamarias es una técnica reproducible, que permite beneficiar al paciente de los mejores conductos para la revascularización con la esperanza de aumentar la durabilidad de sus puentes, disminuir la tasa de eventos y mejorar su sobrevida.

Se debe poner atención a ciertos detalles técnicos que permiten que los injertos no sean sometidos a tensión: disección esqueletizada de las mamarias, amplia apertura de la grasa mediastinal y pericardio, correcta ubicación de la anastomosis en "Y" entre las mamarias y dejar márgenes adecuados entre las anastomosis secuenciales.

Por ahora no podemos afirmar que esta técnica sea mejor que la revascularización tradicional usando una mamaria y venas, sin embargo, es al menos comparable en los resultados inmediatos; y probablemente tenga mejores resultados en cuanto a eventos (AVE, infarto, revascularización repetida) y mortalidad en el largo plazo.

 

Referencias

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* Recibido el 12 de diciembre de 2011 y aceptado para publicación el 10 de enero de 2012.

Correspondencia: Dr. Enrique Seguel S. Avenida Roosevelt esquina Chacabuco - 4° Piso. Concepción, Chile. enseguel@udec.cl

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