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Revista chilena de cirugía

versão On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.64 no.3 Santiago jun. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262012000300015 

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - N° 3, Junio 2012; pág. 297-305

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Delirium postoperatorio. Una ventana hacia una mejoría de la calidad y seguridad en la atención de pacientes quirúrgicos*

Postoperative delirium. A window to quality improvement and safety in the care of surgical patients

 

Drs. Eduardo Tobar A.1, Mario Abedrapo M.2, Jaime Godoy C.3, Carlos Romero P.1

1 Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Pacientes Críticos, Departamento de Medicina. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.
2 Departamento de Cirugía. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.
3 Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Postoperative delirium or acute confusional state is a common complication among older subjects. Many factors influence its appearance, such as preexistent problems of the patient, medication use, pain, the perioperative anesthetic management and the intensity of the inflammatory reaction to surgical trauma. Its consequences are a longer hospital stay, higher risk of complications and a long term derangement of functional status and cognitive performance. The management of delirium is multifactorial, including the avoidance of precipitating factors, the maintenance of an adequate environment and the conscious use of neuroleptics. The prevention of delirium should be a priority that will improve health care standards.

Key words: Delirium, postoperative complications, acute confusional state, older people.


Resumen

El delirium postoperatorio constituye una complicación frecuente y relevante de los pacientes quirúrgicos, en particular en los adultos mayoRes Su génesis es multifactorial participando características preexistentes del paciente, y gatillantes como medicamentos, dolor, el enfrentamiento anestésico peri operatorio y la intensidad de la respuesta inflamatoria asociada al trauma quirúrgico, entre otros. La aparición de delirium postoperatorio se asocia a desenlaces adversos, como una mayor estadía hospitalaria, mayor riesgo de complicaciones, y a una reducción en la funcionalidad y el estado cognitivo en la evolución alejada. Estrategias de prevención no farmacológicas multimodales, han documentado una reducción significativa en la incidencia de delirium. La terapia del delirium, debe enfocarse en la búsqueda y manejo de factores precipitantes, en favorecer un adecuado entorno no farmacológico, y en el uso apropiado de neurolépticos. El adecuado reconocimiento de esta entidad, y la implementación de estrategias de prevención no farmacológicas constituyen actualmente un estándar que promueve una atención de calidad y segura a los pacientes quirúrgicos.

Palabras clave: Delirium, complicaciones postoperatorias, envejecimiento.


Introducción

El delirium corresponde a un trastorno de la función cerebral de inicio agudo, que pueden desarrollar los pacientes hospitalizados, en especial los adultos mayoRes Se caracteriza por una alteración en el nivel de conciencia de curso fluctuante, y por alteraciones de grado variable en varios dominios del funcionamiento cerebral, tales como la organización del pensamiento, la relación con el entorno y, característicamente, un déficit en la atención. Ocasionalmente se manifiesta como agitación motora y síntomas mentales positivos (ilusiones, alucinaciones), pero lo más frecuente son las formas hipoactivas y la variante mixta.

Durante los últimos años, y luego de objetivarse una elevada incidencia de delirium, así como su asociación con desenlaces sanitarios adversos, esta condición se ha constituido en una oportunidad de mejoría de la atención hospitalaria a través de la implementación de estrategias de prevención multimodales.

El delirium postoperatorio (DPO) corresponde a aquel que aparece en pacientes que son sometidos a un procedimiento quirúrgico, y posee algunas características particulares que lo asemejan y/o diferencian del delirium en otras subpoblaciones de pacientes. El rol del acto quirúrgico y su respuesta inflamatoria posterior, el manejo anestésico peri operatorio, y el manejo del dolor postoperatorio, son algunas de las características particulares de este fenómeno en el paciente quirúrgico. La presente revisión aborda la importancia e impacto de esta condición, así como las estrategias de prevención y terapia recomendadas.

Diagnóstico, epidemiología y factores de riesgo

Para el diagnóstico de delirium tenemos la opción de recurrir a diversos instrumentos, según sea el escenario y la disponibilidad de psiquiatra. El estándar diagnóstico es la evaluación psiquiátrica, la cual en 20-30 minutos de entrevista al paciente, familiares y personal hospitalario, verifican la presencia de los criterios ICD-10 o DSM-IV para esta condición1. El año 1990, fue validado el Confusion Assessment Method (CAM) para el diagnóstico de delirium por médico no psiquiatra2. Este instrumento se encuentra validado para su aplicación en español, y es la herramienta más empleada en la investigación acerca del delirium. Más recientemente, fue validado el CAM-ICU, para diagnóstico de delirium en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica3. Para este instrumento, nuestro grupo desarrolló una versión validada al español en Chile4. La importancia de los métodos diagnósticos abreviados, es que dado la magnitud del fenómeno, permiten un reconocimiento rápido y simple del delirium por profesionales de la salud no psiquiatras. Por otra parte, permiten el diagnóstico del subtipo hipoactivo habitualmente no reconocido por el personal sanitario no capacitado.

El delirium alcanza una incidencia entre el 15 y 50% en adultos mayores hospitalizados por patología médica5,6. En pacientes sometidos a ventilación mecánica, su incidencia oscila entre el 60 y 85%7. Para el DPO, la incidencia descrita oscila entre el 5 y 50%, según sean las características demográficas, comorbilidades, el tipo de procedimiento quirúrgico, y el tipo de anestesia, entre otros. Así, las mayores incidencias de DPO descritas, se observan en pacientes sometidos a cirugía vascular, cardiocirugía y en adultos mayores de 70 años sometidos a cirugía por fractura de cadera8-11. En cirugía abdominal mayor, Koebrugge y cols, describen una incidencia de 24%12. Patti y cols, documentan una incidencia de 18% de DPO en adultos mayores sometidos a cirugía de colon por cáncer, valor similar a lo observado por McAlpine en mujeres sometidas a cirugía por sospecha de cáncer ginecológico13,14. Cuando han sido evaluados grupos indiferenciados de adultos mayores sometidos a cirugía electiva o de urgencia, la incidencia es del 13% en cirugía electiva, y 18% en cirugía de urgencia.

En miras a un mejor ordenamiento de los factores de riesgo asociados a delirium postoperatorio, es recomendable emplear el esquema de factores predisponentes y precipitantes6 (Tabla 1). Los más reconocidos factores predisponentes, son la edad, el estado cognitivo, el estado funcional, el nutricional, a los que más recientemente se han incorporado factores de riesgo genéticos15.


El primer estudio que evaluó sistemáticamente la predicción del riesgo de DPO en pacientes quirúrgicos, fue desarrollado por Marcantonio en 199416. Las variables que se asociaron a DPO fueron edad ≥ 70 años, uso de alcohol, mal status cognitivo, mal status funcional, alteraciones preoperatorias del sodio, potasio o glicemia, cirugía torácica no cardíaca, y cirugía de aneurisma aórtico. En pacientes cardioquirúrgicos, recientemente se validó otra regla de predicción que incorpora el estado mental, la presencia de depresión, antecedentes de enfermedad cerebrovascular, y alteración en el valor de albúmina preoperatorio9. Estos instrumentos, colaboran en la estratificación de riesgo preoperatorio de DPO, sin embargo, sólo incorporan variables no modificables. Durante los últimos años, se han registrado avances en el reconocimiento de factores de riesgo asociados al manejo perioperatorio, en los cuales potencialmente se podría intervenir para reducir el DPO. Un aspecto de interés, es el uso de fármacos que tienen el potencial de gatillar delirium. Dentro de ellos, el grupo de fármacos anticolinérgicos ha sido tradicionalmente vinculado al riesgo de delirium17. Pese a que aún hay controversia en la existencia de esta asociación18, todos los programas de prevención de delirium incorporan el uso restrictivo de estos fármacos, dentro de los cuales se encuentran varios de uso habitual como son la ranitidina, famotidina, clorfenamina, y metoclopramida entre otros. Otro grupo de fármacos asociado a delirium son las benzodiazepinas. Ello ha sido observado consistentemente tanto para DPO, como para el delirium en UCI19,20. Por lo tanto, se desaconseja su empleo salvo en usuarios previos o en síndrome de privación de alcohol.

En relación al dolor postoperatorio y al uso de opiáceos como factores de riesgo de delirium, existe a la fecha el consenso en que el dolor puede gatillar delirium21,22. Tramadol ha sido asociado de manera independiente a DPO, aunque es complejo diferenciar el impacto del dolor y/o de un analgésico particular en la aparición de delirium23. Por otra parte, el desarrollo de delirium podría limitar el uso de estrategias analgésicas que requieren de la colaboración del paciente (analgesia controlada por el paciente, PCA), aunque ello no fue documentado en un reciente estudio24.

Finalmente, la presencia de hipotensión intraoperatoria, así como la profundidad anestésica han sido sugeridos como ga-tillantes de DPO25-27. Faltan más estudios que confirmen estos hallazgos preliminares

Importancia del delirium postoperatorio

A mediados de la década del 90", y apoyados en el CAM como instrumento diagnóstico simple, rápido y reproducible, empezaron a surgir los primeros reportes que asocian la presencia de delirium con peores desenlaces sanitarios. Así es como los primeros estudios realizados en pacientes médicos revelaron una asociación independiente entre delirium y mayor estadía hospitalaria, complicaciones, necesidad de instituciona-lización, mortalidad alejada, status funcional, status cognitivo, y costos28-31. A partir del año 2000, y luego de la validación del CAM-ICU, empezaron los estudios de delirium en los pacientes críticos. En estos pacientes, su presencia y duración también se ha asociado de forma independiente a mortalidad, replicándose los hallazgos en relación a otros desenlaces32-34.

Para el delirium postoperatorio, los primeros reportes provienen de adultos mayores con fractura de cadera. En ellos, Marcantonio y cols, documentan deterioro funcional 1 mes post egreso hospitalario, así como mayor institucionalización y mortalidad35. Lundstrom, publica el año 2003 la presencia de asociación entre delirium y el desarrollo de demencia, en un seguimiento a 5 años. Estas observaciones, fueron posteriormente corroboradas por Bickel10,36. De la misma manera, en pacientes cardioquirúrgicos se ha observado asociación entre DPO con mortalidad, necesidad de reingreso, y menor calidad de vida37,38. En adultos mayores sometidos a cirugía general electiva, así como en aquellos sometidos a cirugía abdominal también se ha documentado mayor estadía hospitalaria y mortalidad12,39.

El gran impacto de la aparición de delirium en el desenlace de los pacientes hospitalizados, ha motivado no sólo una intensa búsqueda de los mecanismos que lo subyacen, y de mejores estrategias de prevención y terapia, sino que ha planteado la urgencia de sensibilizar a los diversos equipos médicos en este tema, de forma de implementar estrategias de prevención40. Así, el diagnóstico de delirium ha sido incorporado dentro de los indicadores de calidad de agencias internacionales como la americana Agency for Healthcare Research and Quality (www.qualitymeasuresahrq.gov).

Uno de los aspectos no aclarados de la asociación entre delirium y peores desenlaces, son los mecanismos que llevan a que pacientes con un trastorno cerebral agudo y habitualmente reversible, tengan peor evolución al seguimiento alejado. Dentro de los factores planteados, está la pérdida de independencia funcional y cognitiva. Estos son ampliamente reconocidos como predictores de calidad de vida y mortalidad en los adultos mayoRes Por otra parte, se ha sugerido que la aparición de delirium podría desenmascarar a pacientes con demencia o deterioro cognitivo leve no conocidos. Sin embargo, estudios que han controlado la variable estado cognitivo basal, confirman los desenlaces desfavorables del delirium.

Finalmente, en relación a los subtipos clínicos de delirium, existe aún controversia en su impacto pronóstico. Reciente información de pacientes críticos quirúrgicos, sugiere que los pacientes con subtipo hipoactivo tienen un mayor riesgo de úlceras por presión, y mortalidad en comparación con la variante mixta o hiperactiva41.

Mecanismos

Los mecanismos más estudiados en el desarrollo del delirium son:

a.       Deficiencia colinérgica central

La neurotransmisión colinérgica ha sido durante muchos años relacionada con la atención y la memoria en el modelo animal. La administración de atropina en el cerebro de rata está asociada a registros electroencefalográficos similares a los observados en pacientes con delirium42. En seres humanos, la deficiencia en la transmisión colinérgica se ha descrito en la enfermedad de Alzheimer (AD) y en el deterioro cognitivo leve. Con posterioridad, se desarrolló un grupo de nuevos medicamentos: los inhibidores de la colinesterasa que han demostrado ser parcialmente eficaces para retrasar la progresión y la mejoría de algunos síntomas del Alzheimer. En delirium sin embargo, los ensayos clínicos dirigidos a mejorar la actividad colinérgica con estos fármacos, han sido negativos43,44.

b.       Otros neurotransmisores

El exceso en la actividad de las vías de dopamina o glutamato, así como la actividad GABA, también se han estudiado en delirium. La vía GABAérgica está bien documentada, en particular por la asociación entre uso de benzodiazepinas y delirium. Investigación en pacientes en ventilación mecánica, apunta al impacto favorable de la reducción de ben-zodiazepinas, y su reemplazo por alfa-2 agonistas como sedante de elección45. Para otros neurotrans-misores, la información disponible hasta la fecha es objeto de controversia.

c.       Inflamación y delirium

Un incremento en mediadores inflamatorios como IL-6 e IL-8 ha sido observado en pacientes con delirium, en comparación con controles46. Un aumento de quemokinas ha sido observado en pacientes sometidos a cardiocirugía que desarrollan delirium. En pacientes quirúrgicos, se ha documentado asociación entre la curva de proteína C reactiva y la evolución temporal del delirium47. A pesar de estos resultados positivos, y de investigación básica de la relación inflamación-delirium, hay limitaciones teóricas y en la aplicación de la información disponible48. Los estudios han sido habitualmente de caso y control, en pacientes que ya han desarrollado delirium. Ello no permite evaluar asociación temporal. Por otro lado, estrategias de modulación de la respuesta inflamatoria, no han documentado impacto en la incidencia de delirium.

d.       Ambiente no farmacológico

La evidencia del impacto de la prevención no farmacológica en la incidencia de delirium, sugiere que en el cerebro frágil la preservación de ciertas rutinas, la estimulación cognitiva y motora temprana, y la reducción de los estímulos nociceptivos, son capaces de reducir el impacto del delirium. Los mecanismos por los que ello tiene un impacto positivo, son desconocidos.

e.       Hipoperfusión cerebral perioperatoria

La hipotensión intraoperatoria, ha sido descrita como factor de riesgo de delirium13. Es plausible, aunque no hay información sólida a la fecha, que en cerebros anatómica y funcionalmente vulnerables, pequeños cambios hemodinámicos, de la perfusión y oxigenación cerebral durante la cirugía, y en el período postoperatorio puedan asociarse a delirium. En la actualidad, nuestro grupo desarrolla el proyecto Fondecyt de Iniciación 11100246 que pretende explorar esta hipótesis en adultos mayores sometidos a cirugía de colon electiva, a través del monitoreo no invasivo de la oxigenación cerebral (empleando para ello brain near-infrared spectroscopy, NIRS cerebral), neuroimágenes, y evaluación seriada de la perfusión global con Lactato y Saturación venosa central continua de oxígeno (ScvO2).

En resumen, a pesar de que hay avances en el conocimiento fisiopatológico, aún existen grandes brechas en el conocimiento de este complejo fenómeno cerebral. Un mejor conocimiento de los mecanismos subyacente, puede conducir al desarrollo de terapias más eficaces que las actualmente disponibles.

Prevención

Dado el gran impacto sanitario del delirium, a finales de la década de los 90", surgieron los primeros estudios evaluando diferentes estrategias de prevención. El primero que documentó una reducción del delirium, fue desarrollado por Inouye y colaboradores49. Este fue un estudio desarrollado en mayores de 70 años admitidos a salas de medicina interna, con un diseño quasiexperimental. Los pacientes admitidos a las unidades intervenidas, recibieron el Elder Life Program, que consiste en un equipo multidisciplinario (geriatras, enfermeras, kinesiólogos, y voluntarios entrenados) que realizaban actividades en seis dominios mediante protocolos predefinidos. Estos eran el estado cognitivo, evitar la privación de sueño, reducir la inmovilización, limitar los déficits sensoriales visual y auditivo, y evitar la deshidratación. La incidencia de delirium se redujo desde 15% a 9,9% (p = 0,02). El primer estudio en pacientes quirúrgicos, fue efectuado en mayores de 65 años con fractura de cadera. En este estudio, el grupo intervención fue sometido a un sistema de interconsulta geriátrica proactiva desde el preoperatorio. Luego se realizaba visita diaria, y recomendaciones basadas en un protocolo estructurado. Este estudio documentó una reducción en la incidencia de delirium desde 50% a 32%, además de una menor incidencia de delirium severo50. Estos hallazgos, han sido posteriormente reproducidos en otras poblaciones de pacientes, aunque existen pocos estudios en grupos heterogéneos de pacientes quirúrgicos51,52. En pacientes críticos, tampoco hay estudios de estrategias no farmacológicas, aunque ensayos de terapia física y ocupacional precoz cuyo desenlace primario es independencia funcional, han encontrado una reducción significativa en la duración de delirium53. En base a los hallazgos encontrados, existe un buen nivel de evidencia respecto del rol de estrategias de prevención no farmacológica de delirium en adultos mayores hospitalizados. Pese a estar consistentemente recomendadas, su implementación ha sido muy escasa a la fecha. En nuestro centro, se realiza sistemáticamente en la unidad geriátrica de agudos y en las unidades de intermedio de la Unidad de Pacientes Críticos.

Respecto a prevención farmacológica de delirium, la evidencia ha sido discordante. Los estudios con procolinérgicos han sido negativos. Estudios con haloperidol, sugieren un rol de éste en reducir la duración y severidad del delirium en pacientes sometidos a cirugía de cadera, y más recientemente en reducir la incidencia de delirium en pacientes críticos quirúrgicos54,55. Pequeños estudios con risperidona y olanzapina sugieren también un rol para estos fármacos56,57. Aunque los recientes estudios de prevención farmacológica con neurolépticos han sido positivos, aún no está claro si estos beneficios son aplicables a otras poblaciones de pacientes en riesgo. Por ello, y por los riesgos potenciales de este grupo de fármacos, a la fecha el uso de neurolépticos en profilaxis es inusual.

Tratamiento

Ante la aparición de delirium postoperatorio, es necesario llevar a cabo un enfrentamiento estructurado, de manera de minimizar las omisiones, y reducir los efectos adversos asociados a la terapia farmacológica (Tabla 2).


Lo primero, es realizar una evaluación de la presencia de factores gatillantes. El objetivo de esta evaluación es descartar que el delirium sea una manifestación precoz de alguna complicación médica o quirúrgica postoperatoria. Es por ello, que aunque exista un paciente de elevado riesgo basado en la estratificación de riesgo preoperatorio, es necesario realizar una evaluación clínica y de laboratorio básica, que incluya oxigenación, glicemia, función renal, medio interno, respuesta inflamatoria, y marcadores de daño miocárdico, que permitan excluir la presencia de una complicación médica que se manifiesta inicialmente como delirium (ej: infarto al miocardio postoperatorio). Asimismo, es muy relevante la evaluación del equipo quirúrgico tratante, en particular si existe un mayor riesgo de que pudiera aparecer una complicación quirúrgica. En este escenario, es de particular relevancia fomentar la interacción entre el equipo quirúrgico, y el equipo de medicina interna y/o medicina intensiva que colabora en la atención de estos pacientes. Inusualmente, y ante la presencia de alteraciones focales al examen neurológico, o una forma de presentación inhabitual de este cuadro (por su severidad, momento de presentación, o duración), es necesario recurrir a evaluación formal por neurología, neuroimágenes, electroencefalograma, u otro examen complementario con la finalidad de descartar alteraciones orgánicas u otro diagnóstico diferencial. En relación al manejo no farmacológico de un paciente que desarrolla delirium, especial atención debemos tener en evitar los efectos adversos asociados al exceso de fármacos sedantes y/o neurolépticos. Es clave favorecer una adecuada mo-nitorización, y la seguridad de pacientes con severas manifestaciones hiperactivas, de forma de evitar daños o retiros de dispositivos médicos como sondas o drenajes. Por ello, en general, no es susceptible su manejo en sala común, debiendo ser trasladados a unidades que permitan mayor monitoreo y vigilancia.

El rol de estrategias multimodales de prevención, y su impacto en la terapia del delirium ya constituido, no cuentan con evidencia sólida que lo respalde, sin embargo, son recomendadas en las guías disponibles58,59.

Finalmente, el rol de los neurolépticos en el manejo del paciente con delirium es colaborar en el control de los síntomas positivos de pacientes con formas mixtas o hiperactivas. A la fecha no existe un elevado nivel de evidencia en este ámbito, y se carece de estudios de elevada calidad y tamaño muestral que documenten fehacientemente una superioridad de los neurolépticos en relación al placebo. El más empleado, y recomendado es el Haloperidol60. Se recomiendan dosis bajas vía oral, partiendo con 0,25 a 0,5 mg, hasta 3 a 5 mg diarios. En los estudios realizados, se emplea entre 5-7 días titulando diariamente la dosis según sea la severidad de los síntomas. Haloperidol, tiene formulación endovenosa, aunque por lo general se desaconseja su empleo por un mayor riesgo de arritmias, que motivaron una alerta de FDA61. Los efectos adversos de los neurolépticos como grupo, y en particular de Haloperidol son la prolongación del intervalo QT, con el riesgo de Torsión de Puntas. Dentro de los efectos adversos neurológicos, el más temido es el síndrome neuroléptico maligno, de muy baja frecuencia. La complicación más frecuente del uso de haloperidol son los trastornos extrapiramidales, que pueden desarrollarse hasta en el 10-15% de adultos mayores que reciben Haloperidol en dosis superior a 3 mg/día.

Durante los últimos 10 años, y motivados por la controversial eficacia y los problemas de seguridad con haloperidol, han surgido estudios que evalúan el rol de los neurolépticos atípicos en delirium. Así es como hay estudios con Risperidona62, Quetiapi-na63,64, y Olanzapina65,66. Aunque la evidencia aún es insuficiente, existen progresivos reportes de similar o superior eficacia a haloperidol, con menores efectos adversos. Localmente, y en virtud de un trabajo conjunto entre el equipo de UPC y psiquiatría, la mayor parte de los pacientes hospitalizados que requieren terapia farmacológica del delirium, lo hacen con quetiapina en dosis bajas (12,5 a 100 mg/día). Ocasionalmente, en pacientes críticos jóvenes las dosis pueden llegar a 400-600 mg diarios.

En suma, el manejo farmacológico del delirium sigue siendo un campo abierto a la investigación clínica, y donde debe sopesarse el riesgo-beneficio de las opciones disponibles, evitando el exceso de sedantes, y sus riesgo asociados. No olvidar el rol central del manejo no farmacológico, aunque su evidencia en terapia es insuficiente.

Conclusiones

El delirium postoperatorio es una complicación médica relevante y frecuente en el adulto mayor quirúrgico. El oportuno diagnóstico, y la implementa-ción de estrategias de prevención no farmacológicas son un desafío para la organización de los servicios quirúrgicos. Una vez diagnosticado, un enfrenta-miento organizado que propicie la seguridad del paciente es clave en su pronta resolución.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Conicyt, el cual a través del proyecto Fondecyt de Iniciación 11100246, da su apoyo y financiamiento para el desarrollo de investigación en delirium postoperatorio.

 

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* Recibido el 13 de enero de 2012 y aceptado para publicación el 12 de febrero de 2012.

Correspondencia: Dr. Eduardo Tobar A. Santos Dumont 999, Santiago, Chile. etobar@redclinicauchile.cl

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