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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.65 no.2 Santiago abr. 2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262013000200006 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Trasplante hepático en pacientes con trombosis de la vena porta*

Liver transplantation in patients with portal vein thrombosis

 

Drs. Mauricio Gabrielli N.1, José Luis Galindo R.1, Eduardo Figueroa R.1, Fabrizio Moisan P.1, Marco Arrese J.2,3, Carlos Benítez G.2,3, Alejandro Soza R.2,3, E.U. Pilar Domínguez B.3, Rosa María Pérez A.2,3, Juan Francisco Guerra C.1,3, Nicolás Jarufe C.1,3, Jorge Martínez C.1,3

1 Departamento de Cirugía Digestiva
2 Departamento de Gastroenterología
3 Programas de Trasplantes Hepáticos
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Portal vein thrombosis (PVT) is a serious complication of end-stage liver disease, representing a challenge for the liver transplantation (LT) team. The aim of this study was to analyze the results of LT in patients with PVT. Methods: All adult patients who underwent a LT from a cadaveric donor between March 1994 and March 2010 were included. PVT was categorized using the classification of Yerdel and McMaster. Results: A total of 109 LT were performed in 105 patients. PVT was found in 13 cases (12.4%). In 6 of them (46.2%), thrombosis was found preoperatively by transplant routine work up. Pre-transplant systemic anticoagulation was indicated in 3 cases. At the time of surgery, only 10 patients had persistent PVT. Grade I, II, III and IV PVT was found on 2, 3, 4 and 1 patient respectively. In the 3 cases treated with systemic anticoagulation preo-peratively, grade I (1 case) and grade II (2 cases) no thrombus was evident intraoperatively. Endovenectomy was performed in 7 cases; simple thrombectomy in one and a mesenteric vein graft was required in 2 cases. No thrombus recurrence was detected on postoperative follow-up. In-hospital mortality occurred in 2 cases with PTV grade III and IV due to medical complications. One-year patient and graft survival was 69% vs 79% in patients without PVT (p = 0,476). Conclusion: Liver transplant in patients with PVT thrombosis was not associated with a significant increased risk of mortality. Systemic anticoagulation seems to be warranted while waiting for liver transplantation.

Key words: Liver transplantation, portal vein thrombosis.


Resumen

La trombosis de la vena porta (TP) es una complicación grave de la enfermedad hepática crónica terminal. La factibilidad y pronóstico del trasplante hepático (TH) dependen de su extensión en el eje porto-mesentérico. Objetivo: Analizar los resultados del trasplante hepático en pacientes con TP. Material y Método: Estudio de cohorte no concurrente a partir de los registros clínicos de los pacientes adultos con TP sometidos a un TH entre marzo de 1994 y marzo de 2010. Las TP fueron clasificadas en cuatro grados según Yerdel y Mc Master. Resultados: De 109 TH en 105 pacientes, 13 (12,4%) tuvieron una TP; en 6 de ellos el diagnóstico fue preoperatorio (46,2%). En tres se indicó tratamiento anticoagulante vía sistêmica (TACO). En el intraoperatorio se encontró TP en 10 pacientes. La trombosis fue grado I, II, III y IV en 2, 3, 4 y 1 pacientes, respectivamente. Los 3 casos tratados con TACO tenían trombosis grado I y II; en ellos no se encontró trombosis durante el trasplante. Se realizó trombectomía simple en 1 paciente, trombectomía por eversión en 7 y un puente mesentérico-portal en 2 casos. No hubo re-trombosis. Dos pacientes (15,4%) fallecieron de complicaciones médicas con injerto funcionante. La sobrevida al año de seguimiento año fue de un 69% vs 79% en los sin TP (p = 0,476). Conclusiones: El TH en pacientes con TP no se asoció a mayor mortalidad en relación a los pacientes trasplantados sin TP. El tratamiento anticoagulante en pacientes con TP puede indicarse mientras se espera el trasplante.

Palabras clave: Trasplante hepático, trombosis venosa portal.


Introducción

El trasplante hepático (TH) ha revolucionado el cuidado de los pacientes con enfermedad hepática y se ha establecido como un tratamiento efectivo de la enfermedad hepática terminal de distintas causas1-4. En nuestro país, sus indicaciones han sido recientemente consensuadas y sus resultados son comparables a los de grandes centros internacionales5.

Con los avances en la técnica quirúrgica y los cuidados postoperatorios, las contraindicaciones para el trasplante hepático han disminuido6,7. La trombosis venosa portal (TP), considerada tradicionalmente una contraindicación para el trasplante8, es hoy aceptada como un factor más de riesgo de complicaciones intra y postoperatorias, pero susceptible de ser tratada previo o durante el trasplante. Se ha asociado a un mayor riesgo de sangrado, incrementando la complejidad del trasplante, su morbilidad y mortalidad8-11.

La prevalencia comunicada de TP en la población general es de aproximadamente un 1%12. Se estima que la incidencia de TP entre los pacientes con daño hepático crónico candidatos a TH varía entre un 13,8% y 38,9%13.

El objetivo de este trabajo es analizar los resultados quirúrgicos y sobrevida en pacientes con TP sometidos a TH.

Material y Método

Estudio de cohorte no concurrente a partir de la base de datos y registros clínicos de los pacientes adultos con TP sometidos a TH en nuestro centro entre marzo de 1994 y marzo de 2010. El estudio imagenológico de los pacientes durante los controles clínicos pre trasplante se realizó con ultrasonografía abdominal y resonancia magnética de abdomen. Las TP fueron clasificadas según su extensión en 4 grados de acuerdo a Yerdel y Mc Master14: grado I: trombosis parcial < 50% con o sin extensión mínima a vena mesentérica superior (VMS); grado II: trombosis > 50% con o sin extensión mínima a VMS; grado III: TP y de VMS proximal completa, VMS distal libre y grado IV: TP y de VMS proximal y distal completa (Tabla 1). La técnica quirúrgica en el donante y en el receptor han sido previamente publicadas15-17. Se realizó la hepatectomía en el receptor preservando la Vena Cava Inferior, con anastómosis cavo-cava, látero-lateral con técnica de Piggy-Back modificada15,17. Las anastómosis de la vena porta, de la arteria hepática y de la vía biliar fueron realizadas de preferencia en forma término-terminal.

Tabla 1. Clasificación de Yerdel y Mc Master para la trombosis portal*

Se analizó el momento del diagnóstico de la TP, el tratamiento preoperatorio utilizado, la técnica quirúrgica empleada, la tasa de re-trombosis, la falla del injerto con re-trasplante, y la morbilidad y mortalidad asociadas. Las complicaciones se clasificaron en precoces (< de 3 meses) y tardías de acuerdo a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Trasplantes (ESOT) y según gravedad, de acuerdo a la Clasificacion de Dindo y Clavien18,19 (Tabla 2).

Tabla 2. Clasificación de Dindo y Clavien para las complicaciones postoperatorias*

Resultados

En el período descrito se realizaron 109 TH en 105 pacientes adultos. De éstos, se diagnosticó una TP en 13 (12,4%), con o sin extensión a la VMS. La mediana de edad de estos pacientes fue de 55 años [29-64]. Ocho (61,5%) de sexo masculino. La función hepática pretrasplante de acuerdo a la clasificación de Child-Pugh fue B en 7 pacientes y C en los 6 pacientes restantes (Tabla 3). Las etiologías más frecuentes de la cirrosis hepática en los pacientes con TP fue el virus de la hepatitis C, la esteatohepa-titis no alcohólica y el etanol (Tabla 4).

Tabla 3. Características perioperatorias de los pacientes con trombosis portal

Tabla 4. Etiología de la cirrosis hepática en los pacientes con trombosis portal

Se objetivó el diagnóstico de TP en el preoperatorio en 6 pacientes (46,2%). De éstos, tres presentaron una TP diagnosticada precozmente y recibieron tratamiento anticoagulante (TACO) por vía sistémica, lográndose la resolución de la TP en todos ellos, de acuerdo a los hallazgos durante el trasplante. Así, en la intervención se confirmó una TP en 10 pacientes. La extensión de la TP según la clasificación de Yerdel y Mc Master14, se muestra en la Tabla 5.

Tabla 5. Extensión de la trombosis portal según Yerdel, en los pacientes sometidos a trasplante hepático

En los pacientes con TP en el intraoperatorio, se realizó 1 trombectomía simple y 7 trombectomías por eversión (Figuras 1 y 2). En dos casos fue necesario realizar una interposición de vena ilíaca del donante entre la vena mesentérica del receptor y la vena porta del injerto.

Figura 1. Trombectomía por eversión. A. Trombo en la vena porta. B. Eversión de la vena porta, con exposición completa del trombo.

Figura 2. Anastomosis portal término-terminal.

La presencia de TP no aumentó significativamente el tiempo operatorio del trasplante (mediana 422 [240-720] min vs 462 [160-840] min NS), los días de internación en la Unidad de Tratamiento Intensivo (mediana 2,5 [1-22] días vs 4 [1-88] días, NS) ni la duración de la estadía hospitalaria (mediana 17 [8-29] días, vs 17 [1-92] días, NS), al compararlos con los pacientes trasplantados sin TP.

Siete de 13 pacientes (53,8%) presentaron una complicación precoz. Dos correspondieron a complicaciones tipo II de Clavien18,19, tres a complicaciones tipo III y dos a complicaciones tipo V, con fallecimiento de los pacientes (mortalidad 15,4%). Los casos que no requirieron cirugía corresponden a un rechazo agudo severo grado III de la escala de Banff y a un infarto hepático segmentario.

Los tres pacientes que requirieron reoperación correspondieron a una trombosis de la arteria hepática, a una sospecha de peritonitis postoperatoria, que se descartó en el acto quirúrgico y a un hemoperitoneo que fue necesario explorar en dos oportunidades.

De los pacientes que fallecieron, el primer caso se debió a una hemorragia intracerebral asociada al tratamiento anticoagulante indicado por el puente venoso (día 21 postrasplante), en el contexto de una sepsis de foco pulmonar por neumonía asociada a ventilación mecánica. El segundo paciente falleció de una sepsis por Aspergillus el día 29 postrasplante.

Tres pacientes presentaron complicaciones tardías. Uno de ellos desarrolló una trombosis de la arteria hepática al año de evolución, con una biliopatía isquémica secundaria que requirió un retrasplante. Otro paciente desarrolló una estenosis de la anastomosis biliar, que fue tratada exitosamente de manera endoscópica. El último paciente desarrolló una estenosis portal parcial asintomática, que no requirió tratamiento.

La sobrevida global al año de seguimiento fue de 69% vs un 79% en los pacientes trasplantados sin TP (p = 0,476) (Figura 3).

Figura 3. Sobrevida global de pacientes trasplantados con y sin trombosis portal.

Discusión

La causa más frecuente de TP en pacientes con enfermedad hepática avanzada es la cirrosis hepática, siendo ésta responsable de hasta un 30% de los casos según las diferentes series12,20,21. En aquellos pacientes sin cirrosis, los factores trombofílicos locales, adquiridos o congénitos pueden contribuir al desarrollo de una TP21,22.

La patogenia de la TP en hígados cirróticos no se conoce con exactitud. Se la ha relacionado con alteraciones en la arquitectura del hígado y con el aumento de la resistencia vascular, desencadenándose así la hipertensión portal y el enlentecimiento del flujo en el eje porto-esplénico23.

La prevalencia de la TP en los pacientes con cirrosis hepática depende de las herramientas diagnósticas utilizadas y de la inclusión o no de los pacientes con hepatocarcinoma (CHC). En los pacientes con CHC, la prevalencia de TP alcanza hasta un 44%24, y aumenta aún más cuando existe cirrosis hepática concurrente. Por esta razón, el diagnóstico de TP en un paciente con cirrosis hepática debe alertar sobre la presencia de un CHC24.

Si bien existen varios estudios de prevalencia de TP, su incidencia se desconoce con exactitud. Sin embargo, en una cohorte de 251 pacientes con cirrosis hepática enlistados para trasplante hepático, 17 (7,4%) desarrollaron una TP de novo luego de la evaluación inicial en un período de seguimiento de 12 meses25.

En nuestra serie, la prevalencia de trombosis portal fue de un 12,4% (13 TP en 105 pacientes), similar a lo descrito en la literatura internacional12,13. El diagnóstico preoperatorio se realizó en el 46,2% de los casos. Esto se debió al uso rutinario de la ecoto-mografía abdominal con doppler como método de pesquisa, complementado con resonancia magnética ante la presencia de alteraciones en el flujo portal in-tra o extrahepático. De acuerdo a lo publicado, esta modalidad diagnóstica permite una detección de TP que varía entre el 26% y el 87%. Sin embargo, existe una alta tasa de falsos negativos que se explican por la extensión de la TP y por la identificación de colaterales en lugar de la vena porta9.

En relación al tratamiento anticoagulante en el preoperatorio, sólo se justifica si las características del trombo son de aparición reciente. Francoz et al25, evaluaron la anticoagulación en pacientes con trombosis portal enlistados para trasplante hepático. La proporción de pacientes en que hubo recanalización parcial o completa fue significativamente mayor en aquellos que recibieron anticoagulación (8/19) comparado con los que no recibieron (0/10). No hubo complicaciones ni suspensión de tratamiento. Por otra parte, la sobrevida postrasplante fue menor en aquellos pacientes con trombosis completa. Estos datos apoyan el uso de anticoagulación en los pacientes con cirrosis y trombosis portal, enlistados para trasplante. En nuestra serie hubo resolución completa en los tres pacientes que tuvieron tratamiento anticoagulante en la etapa pretrasplante. Dos estudios demostraron tasas de recanalización de 50% y 75%, respectivamente al emplear heparina de bajo peso molecular, sin efectos secundarios graves, pero con tiempos de administración prolongados26,27.

Varias clasificaciones se han descrito para la TP. Sin embargo, una de las ventajas de la clasificación de Yerdel, en concordancia con lo propuesto por Lendoire et al9, es que permite correlacionar el tipo de trombosis con la técnica quirúrgica y el pronóstico del trasplante. El tipo 4 de la clasificación tiene una morbilidad y mortalidad elevada14.

El flujo sanguíneo hepático depende hasta un 75% de la vena porta. Este flujo luego del trasplante debe ser adecuado para que el TH sea exitoso. La reconstrucción portal generalmente se realiza con anastomosis término-terminal entre la vena porta del receptor y el donante. La técnica para restablecer el flujo portal en aquellos pacientes con TP depende de la extensión de la trombosis y la experiencia adquirida por el equipo de trasplante.

Inicialmente la trombosis completa de la vena porta era considerada contraindicación absoluta para el trasplante hasta que los resultados fueron mejorando con la trombectomía y la interposición de injerto entre la confluencia portomesentérica y la vena porta8.

En las trombosis grado I y II de la clasificación de Yerdel, se recomienda la trombectomía simple, mientras que en las trombosis grado III debe realizarse una trombectomía más extensa. En nuestra serie, en 7 pacientes fue necesario realizar una trom-bectomía por eversión28.

En 2 de nuestros pacientes fue necesario realizar un puente venoso porto-mesentérico, por trombosis de la confluencia mesentérico portal. En casos en que no se puede realizar una trombectomía de la vena porta y además exista una trombosis de la VMS, puede utilizarse la vena coronaria para asegurar el flujo de entrada10.

Uno de los principales riesgos de los pacientes trasplantados con TP es el de retrombosis9. En nuestra serie no se presentó esta complicación, probablemente por el número reducido de pacientes. En otras series, la incidencia varía entre un 4,2% y un 38%. Se ha recomendado la anticoagulación profiláctica por un período de tres meses. En nuestra serie, cuatro pacientes recibieron anticoagulación durante seis meses. Se recomienda la realización de doppler portal cada 1-3 días durante las primeras dos semanas postrasplante11.

La causa de retrombosis no está clara. Se postula que podría deberse al daño intimal que se produce durante la trombectomía, debido a que estos pacientes presentan una mayor frecuencia de retrombosis que en aquellos pacientes en los que se realiza interposición de vena con paredes sanas11.

Nuestra mortalidad fue de un 15,4%, cifra comparable a lo publicado en la literatura internacional9,14, indicador de la alta complejidad de estos pacientes.

En relación a la sobrevida obtenida, es concordante con lo reportado en la literatura29. En comparación con los pacientes trasplantados sin TP, la diferencia no fue significativamente menor. Estos resultados permiten no descartar del trasplante a pacientes seleccionados, que de otra manera fallecerían en menos de un año.

 

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* Recibido el 3 de septiembre de 2012 y aceptado para publicación el 8 de octubre de 2012.

Los autores no refieren conflictos de interés.

Correspondencia: Dr. Jorge Martínez C. Marcoleta 352, Santiago, Chile. Fax: 56-2-638-2793 jamartin@med.puc.cl

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