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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.67 no.2 Santiago abr. 2015

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262015000200018 

CIRUGÍA AL DÍA

 

PLATAFORMAS DE ACCESO TRANSANAL EN CIRUGÍA COLORRECTAL: DE LA RESECCIÓN LOCAL A LA RESECCIÓN TOTAL DEL MESORRECTO*

Transanal access platforms in colorectal surgery: from local resection to total mesorectal excision

 

Drs. José Tomás Larach K.1, Felipe Bellolio R.1

1 Departamento de Cirugía Digestiva, Unidad de Cirugía Colorrectal. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Transanal access platforms have been an important contribution since their creation over 30 years ago, yielding high quality, full-thickness rectal resections in more proximal locations, with excellent visibility compared to classical transanal excision and some endoscopic techniques, in both benign and malignant lesions. Laparoscopic surgery has contributed to the emergence of new platforms that integrate conventional laparoscopic instruments into transanal resections reporting good initial results. These platforms are the present and future of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). In this review we discuss about the different available platforms, their indications and results.

Key words: Rectal cancer, local resection, transanal resection, transanal total mesorectal excision, minimally invasive surgery.


Resumen

Las plataformas de acceso transanal han sido un aporte importante desde su creación de hace más de 30 años, permitiendo realizar resecciones transanales de pared completa de alta calidad, en localizaciones más proximales, con excelente visualización y con resultados favorables en comparación a la resección transanal clásica y algunas técnicas endoscópicas, tanto en lesiones benignas como malignas. Los avances de la cirugía laparoscópica han contribuido al desarrollo de nuevas plataformas que integran el instrumental y torres de laparoscopia convencionales, comunicando buenos resultados iniciales. Estas plataformas son el presente y futuro de la cirugía por orificios naturales o natural orífice transluminal endoscopic surgery (NOTES). En esta revisión se exponen las diferentes plataformas disponibles, sus indicaciones y resultados.

Palabras clave: Cáncer de recto, resección local, resección transanal, resección total del mesorrecto, cirugía mínimamente invasiva.


 

Introducción

La resección total del mesorrecto (RTM)1 es el estándar del tratamiento quirúrgico del cáncer de recto medio e inferior. La RTM, como resección anterior baja o resección abdomino-perineal, abierta o laparoscópica, tiene un 28% de morbilidad, incluyendo un 7% de filtración anastomótica, 5,4% de reoperaciones y 1,8% de mortalidad2. Se ha comunicado hasta un 51% de síndrome de resección anterior mayor en ausencia de radioterapia neoadyuvante, que se correlaciona con un deterioro significativo de la calidad de vida de estos pacientes3,4, además de porcentajes variables de disfunción urinaria y sexual producto de la disección pélvica5,6 y morbilidad y rehospitalizaciones derivadas de la confección de una ileostomía de protección7,8. Por todo esto, desde hace algunas décadas, la resección local transanal (RTA) del cáncer de recto ha cautivado el interés de los cirujanos con el afán de evitar la RTM y su morbilidad asociada, sin comprometer el pronóstico oncológico en casos estrictamente seleccionados.

En 1983 se diseñó la primera plataforma de acceso transanal (PAT) para microcirugía transanal endoscópica o transanal endoscopic microsurgery (TEM), descrita por Gerhard Buess9. TEM fue una de las primeras formas de cirugía mínimamente invasiva, y aunque fue concebida para realizar RTA de grandes adenomas rectales, no resecables por vía endoscópica, rápidamente se empezó a utilizar en el cáncer de recto inicial (T1-2, N0) con resultados variables. A pesar de que la mayor parte de la evidencia del uso de las PAT se funda en TEM, su difusión no fue tan espectacular como se proyectó inicialmente por su alto costo y complejo aprendizaje, y su desarrollo se ha llevado a cabo principalmente en centros de alto volumen, con cirujanos especializados. Últimamente han surgido PAT más económicas, que utilizan el instrumental laparoscópico convencional, revolucionando el campo de la cirugía colorrectal con un número creciente de publicaciones que avalan su efectividad y seguridad10-16. Además, se han extendido las indicaciones a otras patologías rectales benignas y malignas, al cáncer de recto avanzado y se han usado como puente para cirugía por orificios naturales o natural orifice tranluminal endoscopic surgery (NOTES)11,13-19.

Plataformas de acceso transanal (Tabla 1)

Transanal endoscopic microsurgery (TEM) (Richard Wolf Medical Instruments, Chicago, Illinois, Estados unidos)

Consta de un rectoscopio biselado, rígido, de 4 cm de diámetro, y de 10 ó 20 cm de largo, que permite acceso a lesiones ubicadas hasta 20 cm del margen anal. Entrega distensión rectal controlada, mediante un insuflador de CO2 y aspirador especialmente diseñado. Entrega buena visibilidad mediante una imagen 3D magnificada a través de binoculares o una imagen 2D proyectada en un monitor. Utiliza instrumental angulado especial a través de tres canales de trabajo en el rectoscopio (y un cuarto dedicado a una cámara de 30° o 45°), incluyendo pinzas, tijeras, aspirador/irrigador, electrocoagulador, porta-agujas, etc. (Figura 1).

 

Figura 1. TEM.

 

Transanal endoscopic operation (TEO) (Karl storz GmbH, tuttlingen, Alemania)

Introducida el 2008, permitió incorporar instrumental laparoscópico convencional en la RTA. TEO es una plataforma que recoge los principios básicos del TEM (Figura 2). Consta de un rectoscopio biselado, rígido, de 7,5, 15 ó 20 cm de largo y de 4 cm de diámetro, con tres canales de trabajo de 12,5 y 5 mm y otro dedicado para una cámara de 30°. El rectoscopio se conecta a la mesa operatoria mediante un brazo articulado. El sistema se usa en combinación con torres de laparoscopia convencionales. La imagen 2D es proyectada en una pantalla y se utiliza CO2 para la insuflación20.

 

Figura 2. TEO.

 

Transanal minimally invasive surgery (TAMIS)

TAMIS es un híbrido entre TEM y la cirugía laparoscópica de puerto único utilizada vía transanal.

El concepto fue desarrollado el 2009 y publicado el 201012, facilitado por la existencia de dos dispositivos; SILSPort (Covidien, Mansfield, MA, Estados Unidos) desarrollado inicialmente para cirugía laparoscópica de puerto único y GelPOINT® Path (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, Estados Unidos) diseñado específicamente para TAMIS. Estos dispositivos permiten utilizar cámaras, insufladores e instrumental laparoscópico convencional (Figura 3).

 

Figura 3. Dispositivos flexibles para TAMIS. A. SILS™ Port. B. Acceso transanal a
través del GelPOINT® Path.

 

GelPOINT® Path utiliza tres puertos para instrumental de 5 ó 12 mm, que se insertan a través de una interfaz gelatinosa y cuenta con un puerto lateral para insuflar CO2 hasta 18 mmHg. Se ha descrito su uso con un endoscopio para desplazar al camarógrafo de la zona de trabajo del cirujano21. También se han comunicado métodos más económicos de TAMIS utilizando retractores de herida, anoscopios desechables y guantes quirúrgicos convencionales2223.

Indicaciones

Grandes adenomas rectales

Las PAT han probado ser eficientes y tener baja morbilidad en el tratamiento de grandes adenomas rectales. Estudios no controlados han demostrado que TEM se asocia a menores tasas de fragmentación del espécimen, márgenes positivos y recidiva local que la RTA clásica, sin aumentar las complicaciones24,25. La recidiva local de adenomas rectales después de una RTA clásica varía entre un 22% y 32%, versus 3% y 16% para TEM24-27. El promedio de las lesiones resecadas se encuentra bajo los 5 cm del margen anal en la RTA clásica y sobre los 5 cm en TEM2428.

Una revisión sistemática que incluyó 1.682 adenomas rectales tratados mediante TEM, comunicó una recidiva local promedio de 6,3% a 12 meses27. Esta se asocia a resecciones incompletas, lesiones de gran tamaño y más proximales24,29 y puede ser tratada mediante re-TEM de forma exitosa29,30.

Aunque no hay estudios comparativos entre resección mucosa endoscópica (RME) y RTA mediante PAT para grandes adenomas rectales, una revisión sistemática y metanálisis que incluyó 20 series de RME y 48 de TEM en lesiones rectales benignas, demostró que a pesar de las mayores tasas de complicación postoperatoria para TEM (13% vs 3,8%, p < 0,001), el tamaño promedio de los pólipos tratados fue mayor (37 mm vs 31 mm, p = 0,02) y la recidiva local a los 3 meses post-procedimiento fue menor que para RME (5,4% vs 11,2%, p = 0,04)31.

Actualmente está en curso un estudio multicéntrico, randomizado, que pretende comparar los resultados de ambas técnicas en adenomas rectales32.

 

Tabla 1. Comparación entre las PAT más utilizadas

 

Dado que se ha comunicado hasta un 8,4% de lesiones invasoras no detectadas antes de la resección local de adenomas rectales30 y hasta un 54% de resección fragmentada, con mayores tasas de resecciones R1 y recidiva local que la resección no fragmentada en las series de RME33, la técnica endoscópica más adecuada a comparar con las PAT debiera ser la disección endoscópica submucosa (DES) y no la RME. DES permite la resección no fragmentada de lesiones, pero es técnicamente más demandante y tiene mayores complicaciones que la RME34. Una revisión sistemática y metanálisis incluyó 11 series de DES y 10 series de TEM en pacientes con adenomas rectales35. La resección no fragmentada y resección R0 fue significativamente mayor para TEM, sin diferencias en el número de complicaciones. La recidiva reportada es menor para la DES que para TEM (2,6% vs 5,2%, p < 0,001), pero la mediana de seguimiento para ambos grupos es distinta, de manera que esta comparación pierde valor. Los autores concluyen que a pesar de que DES es un procedimiento seguro, TEM logra mejores tasas de resección R0 cuando se realiza resección de pared total35.

El estudio preoperatorio de lesiones benignas es inexacto para descartar un componente invasor31. Cuando se ha realizado una resección parietal parcial (especialmente con técnicas endoscópicas) con histología post-procedimiento de adenocarcinoma invasor, la RTA de pared completa del lecho mediante PAT, puede determinar mejor el nivel de invasión y necesidad de una resección radical o seguimiento según los hallazgos histopatológicos36.

Cáncer de recto inicial

La RTA es una alternativa atractiva en el tratamiento del cáncer de recto, dado que tiene significativamente menos complicaciones37 y mejores resultados funcionales que la RTM.

Al igual que en lesiones benignas, la RTA mediante PAT permite mejor visualización de las lesiones, menor fragmentación de especímenes, acceso a lesiones mas proximales y menor recidiva local que la RTA clásica en lesiones malignas10,25,26,28,38.

Dos estudios retrospectivos con un número pequeño de pacientes han comparado la RTA mediante PAT y DES en lesiones malignas, concluyendo que ambos procedimientos son seguros y efectivos en el tratamiento de cáncer de recto inicial, sin lograr demostrar superioridad de uno u otro39,40.

A pesar de sus potenciales beneficios, el rol oncológico de la RTA en el cáncer de recto es controversial, ya que la resección de pared completa no contempla una linfadenectomía adecuada, aumentando el riesgo de recidiva local37,41-43. A pesar de esto, la RTA en cáncer de recto en Estados Unidos ha aumentado significativamente en los últimos años, con altas tasas de recidiva local (12,5% para T1 y 22,1% para T2 a 5 años)37.

Factores de riesgo histológicos clásicos para la presencia de adenopatías y recidiva local en cáncer de recto inicial son la profundidad de invasión en la submucosa (sm2-3), lesión T2, infiltración linfovas-cular y pobre diferenciación tumoral44-48. Estos son denominados factores histológicos de alto riesgo, mientras que los tumores que no presentan estas características son de bajo riesgo49. Otros factores asociados a recidiva local son el tamaño tumoral 3 cm, localización en el recto distal, sexo masculino, consumo de alcohol y ulceración tumoral44,48,50,51. La presencia de adenopatías en tumores de bajo riesgo es de 7,5% y 15,3% para T1 y T2, respectivamente; en la medida en que se agregan factores de riesgo histológicos, la presencia de adenopatías puede sobrepasar el 60% en ambos casos, especialmente en T247.

La recidiva local de cáncer de recto inicial post-RTA cobra importancia al haber evidencia de que la RTM de salvataje tiene peor pronóstico oncológico en pacientes que de haber sido sometidos a RTM inicialmente tendrían excelente sobrevida global y libre de enfermedad. Re-TEM ante una recidiva local ha demostrado peor sobrevida a largo plazo que la RTM de salvataje52. Por otro lado, la RTM de salvataje tiene mayor riesgo de resección abdominoperineal, colostomías, recidiva a distancia y disminución de sobrevida libre de enfermedad en comparación a la RTM primaria52-54. Otras series muestran mejores resultados en la sobrevida global cuando la RTM de salvataje se acompaña de un tratamiento multimodal con radioquimioterapia neoadyuvante55.

Una revisión sistemática y metanálisis incluyó 942 pacientes de 10 estudios comparativos entre TEM y RTM para cáncer de recto inicial56. Los resultados demostraron significativamente mayores tasas de recidiva local y recidiva global en aquellos pacientes sometidos a TEM. Hubo también diferencias a favor de la RTM en sobrevida global, pero ésta no fue estadísticamente significativa. Aunque destaca la heterogeneidad de los estudios en cuanto a la selección de pacientes y el uso de radioterapia neoadyuvante, se puede concluir que la RTA no parece tener un rol en todos los pacientes con cáncer de recto inicial.

Un metanálisis de 5 estudios comparativos, incluyendo 397 pacientes, entre TEM y RTM para el tratamiento de cánceres de recto T1, demostró significativamente menor morbilidad para TEM que para RTM (8,2 vs 47,2%, p = 0,01), pero significativamente mayor recidiva local (12% vs 0,5%, p = 0,004)57. Las recidivas post-TEM reportadas oscilan entre 4% y 18%, lo que se explica probablemente por las diferencias entre tumores T1 de bajo riesgo y alto riesgo.

La RTA mediante PAT en cáncer de recto T1 de bajo riesgo ha demostrado una tasa de recidiva local similar a la RTM (4% vs 3%, respectivamente)42. En un estudio, la recidiva de tumores T1 de bajo riesgo fue de 6%, mientras que en tumores de alto riesgo (márgenes positivos o alto riesgo histológico) fue de 39% a 10 años; cuando se indicó RTM inmediata en aquellos pacientes de alto riesgo, la recidiva local bajó a 6% (p = 0,015)58. Así, la RTA mediante PAT en tumores T1 de bajo riesgo tiene resultados oncológicos similares a la RTM42,58 y la RTM indicada después de la RTA cuando hay factores histológicos de alto riesgo, no parece asociarse a un peor pronóstico oncológico que la RTM primaria58,59.

La RTA mediante PAT no es un tratamiento adecuado en pacientes con tumores T2, con recidivas locales de hasta 50% y significativamente menor sobrevida libre de enfermedad a 5 y 10 años que la RTM60.

A pesar de que se han comunicado buenos resultados con el uso de radioterapia perioperatoria en tumores T1 de alto riesgo, T2 y cáncer de recto avanzado tratados por RTA mediante PAT (especialmente en tumores ypT0-2, G1-2), esto sólo debiera considerarse en protocolos de investigación, ya que hay pocos estudios randomizados y la selección de pacientes, tratamientos y resultados son heterogéneos61-66.

Resección total del mesorrecto transanal

La evolución de la laparoscopia y la técnica quirúrgica ha dado origen a NOTES, la extracción de especímenes por orificios naturales o natural orífice specimen extraction (NOSE) y cirugía por orificios naturales asistida por laparoscopia o minilaparoscopy-assisted natural orífice surgery (Manos).

La fusión de los conceptos de RTM1, integración de PAT para NOTES y NOSE67 y movilización del recto distal mediante el abordaje transabdominal y transanal (TATA)68 "bottom-to-up" o "down-to-up"69 ha permitido el desarrollo de este nuevo enfrentamiento del cáncer de recto. Esta técnica fue probada con éxito en modelos cadavéricos70-72 y se ha popularizado como alternativa atractiva en pacientes obesos y/o de pelvis estrecha, donde la movilización del recto distal y adecuada visualización es técnicamente demandante, amenazando los planos oncológicos.

Se han comunicado casos de RTM mediante NOTES "puro", sin asistencia laparoscópica, utilizando TEO y TAMIS73,74. Por el momento, los puntos en contra de este abordaje son su gran dificultad técnica, lograr una movilización completa del ángulo esplénico del colon y la confección de una ileostomía de protección.

La mayoría de las RTM transanal reportadas han utilizado asistencia laparoscópica. Esto se ha denominado "abordaje híbrido" y los resultados a corto plazo confirman su efectividad y seguridad en grupos con experiencia en cirugía colorrectal laparoscópica avanzada13,19,69,75-79. También se ha descrito el uso de PAT combinadas con robótica para RTM en humanos14.

En general, se establece primero el margen distal y se confecciona una jareta 1 a 2 cm bajo el tumor. Se realiza una incisión circunferencial sobre el anillo anorrectal (o resección interesfinteriana dependiendo de la altura del tumor) para entrar al plano mesorrectal. Se inserta la plataforma para continuar la disección vía transanal "down-to-up"69 con la insuflación de CO2 y disección cortante utilizando instrumentos bipolares o monopolares, estableciendo un plano sin violar la fascia mesorrectal (Figura 4). La disección laparoscópica y transanal pueden ser simultáneas, optimizando el tiempo quirúrgico. Una vez terminada la disección, se extrae el espécimen vía transanal y se realiza una anastomosis manual o mecánica. La técnica no está estandarizada y la práctica de cirugía laparoscópica avanzada no garantiza la adquisición inmediata de habilidades para RTM transanal.

 

Figura 4. RTM transanal mediante TAMIS. Visión del cirujano movilizando
circunferencialmente el recto inferior y medio vía transanal. La ligadura de la
arteria mesentérica inferior, descenso del ángulo esplénico del colon y confección
de una ileostomía de protección (si es necesaria) se realizan por laparoscopia.

 

Otras

TEM y TEO se han usado en estenosis benignas rectales (postquirúrgicas), drenaje de abscesos pélvicos, GIST y tumores neuroendocrinos rectales, proctectomías reversas en enfermedad inflamatoria intestinal, evacuación de fecalomas impactados, resolución de fístulas rectouretrales, resección de condilomas acuminados endorrectales, tumores retrorrectales o presacros, prolapso rectal y reparación de perforaciones traumáticas o iatrogénicas del recto80,81. TAMIS ha sido utilizado con éxito en proctectomías reversas en enfermedad inflamatoria intestinal11,15, tratamiento de lesiones vasculares rectales, fístulas rectouretrales y extracción de cuerpos extraños rectales11.

Complicaciones

Las complicaciones de la RTA mediante PAT son poco frecuentes (6,4 a 11,8%) y menores82,83, siendo las más habituales el sangrado intraoperatorio, especialmente asociado a resección de grandes lesiones, sangrado postoperatorio y retención urinaria83. La ubicación lateral de las lesiones se ha asociado a un aumento de complicaciones hemorrágicas82. La fístula rectovaginal es una complicación temida, comunicada en alrededor del 1% de los casos82,83. La entrada a la cavidad peritoneal ya no es considerada una complicación del procedimiento, ni tampoco un factor de deterioro oncológico84,85; por el contrario, sería un modo seguro de acceso a la cavidad peritoneal para Notes, con bajo riesgo de complicaciones17.

Se han comunicado mayores complicaciones de la herida operatoria en pacientes sometidos a radioterapia neoadyuvante y RTA en cáncer de recto, pero la mayoría son manejadas de forma conservadora, siendo la ostomía derivativa algo inusual86.

Las complicaciones comunicadas de RTM transanal no difieren de la RTM laparoscópica convencional13,19,69,75-79.

Resultados funcionales

Uno de los argumentos centrales para justificar la RTA mediante PAT sobre la RTM en cáncer rectal es la preservación de la función anorrectal. De todas formas, existe preocupación por el daño funcional que podrían provocar las PAT al requerir la introducción de un rectoscopio rígido o dispositivos flexibles y la insuflación constante de CO2 en el recto por tiempos prolongados.

Se han reportando alteraciones de la presión de reposo, contracción máxima y volumen máximo tolerable en la manometría anorrectal a corto plazo utilizando TEM, pero que no se correlacionan con los puntajes de incontinencia o calidad de vida, y tienden a recuperarse gradualmente desde los 3 meses post-procedimiento87-89. Los puntajes de incontinencia y calidad de vida evaluados en múltiples estudios, no demuestran alteración significativa después del uso de TEM en el corto o largo plazo90,91. Además, TEM ha demostrado no deteriorar la función anorrectal después de procedimientos repetidos92.

Algunos estudios han comparado los resultados funcionales entre TEM y RTM90,93,94. Estos han encontrado diferencias iniciales en los puntajes de defecación (que tienden a la mejoría a mediano plazo para RTM), sin diferencias significativas en la calidad de vida entre ambos grupos.

Curva de aprendizaje

La curva de aprendizaje en TEM afecta el porcentaje de conversión, tiempo operatorio y la tasa de complicaciones24,95-97. Existe una correlación directa entre la altura de la lesión y la experiencia del cirujano con la conversión24. En procedimientos resectivos la curva de aprendizaje se estabiliza después de 4 casos en general, pero cuando las lesiones se encuentran a más de 8 cm del margen anal, la curva se estabiliza después de los 10 casos97. El cierre del defecto no es evaluado en estos estudios (la sutura intracorpórea mediante PAT es más difícil que en laparoscopia por la falta de triangulación del instrumental). Actualmente hay suturas y dispositivos como el V-Loc™ y EndoStitch™ que facilitan la tarea. Por el momento, no hay estudios que evalúen la curva de aprendizaje utilizando dispositivos flexibles.

Conclusiones

Las PAT permiten realizar RTA con claras ventajas respecto a la RTA clásica y algunas técnicas endoscópicas, tanto en lesiones benignas como en cáncer de recto T1 de bajo riesgo, con buenos resultados oncológicos, funcionales y baja morbilidad.

Estos procedimientos son complejos, tienen una curva de aprendizaje y deben ser realizados por especialistas que conocen sus indicaciones, limitaciones y que han sido entrenados en su ejecución y manejo de sus complicaciones.

El presente y futuro de las PAT es el NOTES, ya sea puro o asistido por laparoscopia (MANOS). El desarrollo de este concepto está ligado al avance de la tecnología y ya vemos como estas plataformas se han combinado con la robótica en la resolución de patología colorrectal con proyecciones interesantes14,18.

 

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* Recibido el 28 de mayo de 2014 y aceptado para publicación el 14 de septiembre de 2014.

Los autores declaran no tener conflicto de interés, ni haber recibido aportes financieros.

Correspondencia: Felipe Bellolio R.
fbelloli@med.puc.cl

 

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