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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.67 no.6 Santiago dic. 2015

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262015000600009 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

INTERVENCIONES REALIZADAS POR RESIDENTES DE CIRUGÍA GENERAL*

Surgical procedures performed by general surgery residents

 

Drs. Richard Castillo R.1, Juan Alvarado I.1, Cristóbal Maiz H.1, Rodrigo Kusanovich B.2, Eduardo Briceño V.2, Alfonso Díaz F.2, Jorge Llanos L.3, Álvaro Tapia V.3, Eduardo García M.4, Mauricio Gabrielli N.1, Nicolás Jarufe C.1, Felipe Bellolio R.1, Jorge Martínez C.1

1 Departamento de Cirugía Digestiva. Hospital Clínico Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.
2 Servicio de Cirugía, Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río.
3 Servicio de Cirugía, Hospital Regional de Talca.
4 Servicio de Cirugía, Hospital de Los Ángeles. Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Introduction: The national Society of Surgery has defined the minimum number of surgical procedures that must be performed by general surgeons in trainee, however, there is no national data reporting this accomplishment. The aim of this study is to report on detail the surgical interventions performed by General Surgery Residents at the Pontificia Universidad Catolica de Chile (PUC) as lead surgeons. Methods: Retrospective analysis of surgical procedures performed by 26 Residents of the General Surgery Program (GSP) at PUC who graduated between the years 2012 and 2014. A total of 10.102 registered surgeries were reviewed and summarized. Results: The mean number of interventions performed by surgery residents was 481 (20% of them on the first year). The most frequently performed procedures were (mean per resident) laparoscopic cholecystectomy (115;24%), open appendectomy (89;19%), classic hernioplasty (43;9%), laparoscopic appendectomy (34;7%) and open cholecystectomy (25;5%). Regarding complex/sub-specialty interventions, partial/ total colectomy (12;2%), thyroidectomy-parathyroidectomy (9;2%), vascular access (8;2%), thoracotomy-VATS-sternotomy (5;1%) and breast surgery (4;1%) were the most commonly performed. Fifty three percent of all procedures were done in an emergency setting. The proportion of emergency procedures increased through the GSP training (elective vs emergency: 62 vs 38% at first year and 34 vs 66% at third year, respectively; p < 0.002). Interventions were mainly performed in the capital city of Chile, Santiago (74%) and the remaining were done in other provinces. Regarding only abdominal interventions (mean per resident: 366), 42% was performed by laparoscopy. Conclusions: Residents of the PUC-GSP execute a considerable large amount of interventions as resident surgeons throughout their 3-years-training program, exceeding the minimum recommendations established by the national Society of Surgery.

Keywords: General surgery program, surgical procedures, general surgery, residency.


Resumen

Introducción: Se han definido objetivos mínimos para la formación de Cirujanos Generales, pero no existen publicaciones que den cuenta del cumplimiento de los mismos. El objetivo de este trabajo es comunicar un análisis descriptivo de las intervenciones quirúrgicas realizadas por los residentes del Programa de Cirugía General (PCG) de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC) en rol de primer cirujano. Material y Método: Se solicitó el registro de operaciones realizadas en rol de 1er cirujano a los 26 egresados entre 2012-2014 del PCG. Se realizó un análisis descriptivo de las 10.102 operaciones registradas. Resultados: El promedio de intervenciones realizadas por residente fue de 481 (20% en 1er año). Las más frecuentes fueron: colecistectomía laparoscópica (115;24%), apendicectomía clásica (89;19%), hernioplastía (43;9%), apendicectomía laparoscópica (34;7%) y colecistectomía clásica (25;5%). Las operaciones de especialidades derivadas que más se realizaron: colectomía (12;2%); tiroidectomía-paratiroidectomía (9;2%), accesos vasculares (8;2%), toracotomía-VATS-esternotomía (5;1%) y cirugía mamaria (4;1%). Un 53% de las intervenciones fueron de urgencia, observándose una inversión de la proporción entre procedimientos electivos vs de urgencia a lo largo de la formación (62 vs 38% en 1ro y 34 vs 66% en 3ro; p < 0,002). De las intervenciones abdominales (366), 58% fue por laparotomía y 42% por laparoscopia. Un 74% y 26% de todas las intervenciones se realizaron en centros de Santiago y regiones, respectivamente. Conclusiones: Los residentes de la PUC completan un volumen importante de intervenciones en rol de primer cirujano durante los 3 años de su PCG, superando las exigencias mínimas establecidas.

Palabras clave: Programa de cirugía general, procedimientos quirúrgicos, cirugía general, residencia.


 

Introducción

El modelo clásico de formación de cirujanos fue introducido en 1889 por William Halsted, en el Hospital John Hopkins1. Se caracterizaba por ser un programa tutorial, jerárquico, con responsabilidades crecientes, que culminaba con la actividad autónoma del cirujano en formación2.

En los últimos 20 años se ha generado un cambio radical, tanto en la cirugía, como en los programas de formación y entrenamiento. Esto ha sido determinado por cambios epidemiológicos, nuevos enfoques terapéuticos, progresos tecnológicos3 y restricción del horario laboral de los residentes (80 h a la semana en EE.UU.4 y 48 h en Europa5,6), entre otros. Además, las expectativas de altos estándares de calidad y seguridad por parte de las instituciones de salud y de los pacientes1, entregan a los programas de formación de cirujanos una exigencia suplementaria.

En respuesta a estos requerimientos, organismos internacionales de educación médica como el CanMEDS en Canadá y la Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) en los EE.UU., han formulado recomendaciones para la óptima configuración de programas curriculares en cirugía general, con una duración de 4 a 5 años. Además, la ACGME, ha considerado necesario solicitar los registros de intervenciones quirúrgicas realizadas por los residentes, con los que se confecciona una base de datos que permite evaluar los programas de formación y generar políticas de salud y educación del país.

En Chile, los programas de cirugía general tienen una duración menor (3 a 4 años) y, en relación a sus currículum, la Sociedad de Cirujanos de Chile ha definido objetivos de formación de especialistas en Cirugía General donde, en el período de entrenamiento, el residente debe adquirir los conocimientos, habilidades, actitudes y destrezas que lo capaciten para cumplir en forma competente todos los aspectos de la atención quirúrgica7. En dicho documento, se propone además un listado de intervenciones quirúrgicas mínimas que debieran realizar durante el período de formación.

A nivel nacional, hoy no contamos con publicaciones que evalúen los logros de nuestros residentes de cirugía general y no conocemos si éstos cumplen los requisitos antes planteados. El objetivo de este trabajo es realizar un análisis descriptivo de las intervenciones quirúrgicas realizadas por los residentes del Programa de Cirugía General (PCG) de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC) en rol de primer cirujano.

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo de las intervenciones quirúrgicas realizadas por los residentes del PCG de la PUC, egresados entre los años 2012 y 2014. Para ello, se les solicitó el registro de las operaciones, en rol de 1er cirujano, practicadas durante sus tres años de formación. Se recibió registros completos de 21 (89%) de los 26 egresados en dicho período y se efectuó un análisis descriptivo de ellas.

El PCG de la PUC, comprende un período de entrenamiento intensivo de 3 años con dedicación exclusiva a tiempo completo (> 60 h/sem), conducente a la formación de especialistas en Cirugía General. Contempla rotaciones por diferentes especialidades derivadas, así como en Servicios Quirúrgicos, entre los que se cuentan los centros de la Red de Salud UC (Hospital Clínico y Clínica San Carlos de Apoquindo), hospitales del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río), del Servicio de Salud del Maule (Hospital Regional de Talca) y del Servicio de Salud Bío-Bío (Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz, Los Ángeles). Entre las rotaciones se incluyen Cirugía General y Digestiva, Anestesia, Cuidados Intensivos, Cirugía Torácica y Cardiovascular, Urología, Cirugía Plástica y Reconstructiva, Cirugía Vascular, Cirugía Oncológica-Cabeza-Cuello, Cirugía Pediátrica, Cirugía de Urgencia-Trauma, y rotaciones optativas que incluyen estadías en el extranjero y formación en endoscopia diagnóstica alta y baja. Éstas se han diseñado en un sistema de cumplimiento de competencias por etapas con un progresivo incremento de complejidad y responsabilidades (Figura 1).

 

Figura 1. Diagrama del Programa de Cirugía General de la Pontificia Universidad Católica de
Chile. Abreviaciones: UC: Red de Salud UC; HSR: Hospital Dr. Sótero del Río; HdT: Hospital
del Trabajador.

 

Se analizó el número de intervenciones por residente y por año de formación, proporción de cirugías abiertas y laparoscópicas, indicación de la intervención (urgencia o electivo) y lugar de rotación. La complejidad de los procedimientos realizados por abordaje abierto fue categorizada en baja/intermedia, alta o de especialidad derivada, en base a la clasificación BUPA8,9, adaptada a la realidad local por consenso de expertos. Además, se categorizó la complejidad de los procedimientos laparoscópicos en baja, intermedia y alta complejidad10 (Anexo 1).

Análisis estadístico

Las variables continuas con distribución normal se expresaron como promedios y rangos. Las variables categóricas se resumieron como el número de casos (n) y porcentaje del total. Para comparar variables categóricas se utilizó el test de χ2. Se consideró como estadísticamente significativo un valor p < 0,05. Todos los análisis descriptivos y estadísticos se realizaron con el programa SPSS®, versión 21 (Chicago, USA).

Resultados

En conjunto, los 21 residentes del PCG de la PUC, realizaron un total de 10.102 intervenciones quirúrgicas en rol de primer cirujano, con un promedio de 481 (283-620) operaciones cada uno. El detalle de las intervenciones realizadas, el promedio por residente y el porcentaje de cada uno de los procedimientos respecto del total, se presentan en la Tabla 1. Se observó un aumento progresivo de la cantidad de operaciones realizadas a lo largo de la formación de cada residente, con una media de 94 (19,4% del total) el primer año, 182 (37,8%) el segundo año y 206 (42,8%) durante el tercer año.

 

Tabla 1. Listado y frecuencia de las intervenciones quirúrgicas realizadas en rol de
primer cirujano por los residentes

 

Del total de intervenciones abdominales realizadas por cada residente (promedio: 366), un 58% se abordó por laparotomía y un 42% por laparoscopia. La distribución del tipo de abordaje en cirugías abdominales según el año de formación se presenta en la Figura 2. Según la indicación de las operaciones, un 53% fueron realizadas en situación de urgencia y un 47% correspondió a intervenciones electivas. Durante la formación de los residentes se observó un incremento progresivo de procedimientos realizados en situación de urgencia por sobre los procedimientos electivos (38 vs 62% en 1er año, 46 vs 54% en 2do año, y 66 vs 34% en 3er año; p < 0,001). En la Figura 3 se representa la proporción de cirugías abdominales con abordaje laparoscópico y por laparotomía según la indicación electiva o de urgencia de la intervención.

 

Figura 2. Promedio de cirugías abdominales por
residente por año de formación según el tipo de
abordaje: laparoscópico o por laparotomía.

 

Figura 3. Promedio de procedimientos abdominales
por residente con abordaje laparoscópico y por
laparotomía según el tipo de cirugía
(electiva o urgencia).

 

Los procedimientos más frecuentemente realizados por los residentes, en orden descendente, fueron: colecistectomía laparoscópica, apendicectomía abierta, hernioplastías, apendicectomía laparoscópica y colecistectomía abierta. Por otro lado, los procedimientos de especialidades derivadas que más realizaron, en orden descendente, fueron: colecto-mías; tiroidectomía-paratiroidectomía, accesos vasculares, toracotomía-videotoracoscopia-esternotomía y cirugía mamaria (Tabla 1).

De los procedimientos realizados por laparotomía, 69% de ellos fueron de baja o intermedia complejidad, 14% de complejidad alta y un 17% de las intervenciones eran de resorte de especialidades derivadas. Por otro lado, la gran mayoría de los procedimientos laparoscópicos (97%) fueron de complejidad baja; un 1% fue de complejidad intermedia y el 2% restante de alta complejidad.

En cuanto a los centros clínicos donde se practicaron las intervenciones quirúrgicas descritas, la Red de Salud UC concentró la mayoría de ellas, un 40%. En el Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río se realizó un 32% de las intervenciones, en el Hospital de Talca un 10% de ellas y en el Hospital de Los Ángeles, un 16%. De esta manera, el 74% de las operaciones realizadas con supervisión por los residentes se lleva a cabo en centros de Santiago y el 26%, en regiones. En la Figura 4, se presenta el promedio de intervenciones realizadas por residente en cada centro, en relación al tipo de abordaje utilizado. Destaca que en la Red Salud UC, el centro con la mayor estadía del PCG, un 68% de los procedimientos abdominales se realizaron por vía laparoscópica.

 

Figura 4. Proporción de cirugías abdominales por residente con abordaje
laparoscópico y por laparotomía según centro clínico y duración de cada
estadía.

 

Discusión

Este estudio es el primer trabajo en nuestro país que evalúa los logros de los residentes en términos de práctica quirúrgica. El promedio de intervenciones practicadas por cada residente de estas generaciones de egresados (481 cirugías mayores), supera con creces los 293 procedimientos que la Sociedad de Cirujanos de Chile planteó el año 20087 como objetivo mínimo para un PCG.

En los Estados Unidos, la ACGME considera que un residente debiera realizar un mínimo de 750 procedimientos quirúrgicos11 (que incluye endoscopias diagnósticas) en sus 5 años de formación. Esta institución ha publicado que los residentes de un PCG de ese país, reportan en promedio 970 cirugías, de las cuales 640 corresponden a intervenciones mayores12. Por su parte, el Consejo nacional de Especialidades Médicas de España aprobó el año 2007 una actualización del PCG y Visceral que explicita un mínimo de 420 intervenciones mayores que el residente debe realizar en sus 5 años formación6,13. Estas cifras surgen del establecimiento de competencias mínimas en los programas de formación. Sin embargo, la definición de qué intervenciones deben reportar los residentes no es la misma en todos los países, lo que dificulta su comparación. En los Estados Unidos, por ejemplo, un residente que ha tenido un rol significativo en el proceso diagnóstico y la evolución postoperatoria de un paciente, puede ser considerado el primer cirujano aunque su participación en la intervención quirúrgica sólo haya sido parcial11.

En este PCG, destaca el alto número de intervenciones laparoscópicas realizadas por los residentes, la significativa proporción de este tipo de abordaje en el primer año de la residencia y la resolución quirúrgica de las patologías abdominales de urgencia. Estos resultados concuerdan con la idea actual de que la cirugía mínimamente invasiva forme parte fundamental de las competencias que deben adquirir los cirujanos generales, y por otro lado, coincide con la apreciación de que el entrenamiento precoz facilita la óptima adquisición de estas destrezas14.

Si bien, la mayor parte de las intervenciones descritas son de baja complejidad, hay un importante número de cirugías de mayor complejidad y de especialidades derivadas que son efectuadas por los residentes (101 intervenciones). Esta cifra supera lo planteado por la Sociedad de Cirujanos de Chile el año 20087 que considera un mínimo de 60 procedimientos de este nivel de complejidad (Tabla 2).

 

Tabla 2. Comparación de procedimientos más frecuentemente realizados por los
residentes respecto a los objetivos
mínimos propuestos por Hepp y cols. en 20087

*Incluye cirugías menores.

 

Las intervenciones menos representadas en esta serie (Tabla 1) y cuya carencia pudiera ser significativa en la práctica clínica son: los abordajes torácicos, la cirugía vascular, las traqueostomías y la confección de colgajos15.

El PCG de la PUC cuenta con centros clínicos ubicados en Santiago y en regiones que comprenden sistemas de salud pública y privada, lo cual creemos, representa una fortaleza del programa. Esto podría incidir en el volumen y tipo de intervenciones realizadas por los residentes, así como en su exposición a una heterogeneidad de escenarios clínicos, con herramientas terapéuticas y necesidades distintas, que permitirían el desarrollo y enriquecimiento de sus competencias. Mientras, el abordaje laparoscópico y la indicación electiva de las operaciones predominan en los centros clínicos de la Red de Salud UC, en los campos clínicos asociados se realizan preferentemente intervenciones por laparotomía y en contexto de urgencia.

La estandarización de las competencias requeridas por los egresados de los PCG del país es una tarea asumida por la Sociedad de Cirujanos de Chile. Los criterios utilizados involucran la realidad sanitaria nacional, los estándares de la práctica quirúrgica actual y el contexto docente-asistencial, entre otros. El registro de intervenciones realizadas por los residentes durante su formación es un insumo clave para la definición de estos lineamientos16.

En conclusión, los residentes de la PUC completan un volumen importante de intervenciones en rol de primer cirujano; creemos que su registro es clave para una adecuada evaluación del programa y debiera servir de antecedente para la definición y evaluación de competencias mínimas de los PCG por las entidades correspondientes.

 

Anexo 1. Clasificación de complejidad para abordaje abierto

 

Referencias

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* Recibido el 4 de marzo de 2015 y aceptado para publicación el 12 de mayo de 2015.

Los autores no tienen conflicto de interés ni fuentes de financiamiento que reportar.

Correspondencia: Dr. Jorge Martínez C.
jamartin@med.puc.cl

 

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