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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.68 no.1 Santiago feb. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262016000100005 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

RINOPLASTÍA DEFINITIVA EN DEFORMIDADES NASOLABIALES DE PACIENTES FISURADOS: VALORACIÓN ESTÉTICA DE LA EXPERIENCIA QUIRURGICA

Definitive rhinoplasty in secondary deformities of the cleft patients: esthetical evaluation of the surgical experience

Drs. Carlos Giugliano V.1,3, Andrea Hasbún N.2,3, José Tomás Gantz V.4, Enrique Hanuch V.5

1 Fundación Alfredo Gantz Mann. Hospital del niño con Fisura. Universidad de Chile.
2 Hospital Dr. Roberto del Río, Universidad de Chile.
3 Cirugía Plástica, Clínica Alemana.
4 Servicio de Cirugía, Hospital Padre Hurtado.
5 Otorrinolaringología, Clínica Alemana. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Introduction: The three dimensional structure of the nose, heterogenia composition of tissues (bone, cartilage and soft tissue) and the presence of previous surgery in the nasolabial territory makes definitiverhinoplasty very difficult in cleft patients. It is therefore essential to analyze the results obtained after tertiary or definitive rhinoplasty in these patients. Objective: To present the aesthetic results obtained throughan objective method and supported in the literature; cleft patients undergoing definitive rhinoseptoplasty.methods: Postoperative photographic analysis of all cleft patients undergoing definitive rhinoplasty betweenJanuary 1, 2010 and July 31, 2014 was performed by 4 reviewers blinded to study. Results: Tertiary rhinoseptoplasty was conducted in 54 patients with a mean age of 21 years (range 14 to 51 years), of whom 24(48.7%) were female and 30 (51.2%) male. 36 (66%) patients had unilateral cleft and 18 (33%) were patientswith bilateral cleft. The average assessments using the Score Strasser believes that 29.6% (16) cases showedexcellent results, 57.4% (31) cases in the good score and 12.9% (7) classified in mediocre settings. There wereno cases with bad score. Conclusion: The results of this study allow us to propose a learning curve enoughto obtain comparable or superior to those presented in this casuistry safe, functional and aesthetic result.

Key words: Rhinoplasty, cleft, Evaluation.


Resumen

Introducción: La estructura tridimensional de la nariz, la composición heterogénea de sus tejidos (hueso, cartílago y partes blandas) y la presencia muchas veces de cirugías previas en el territorio naso labial hace que la reparación definitiva de ésta sea de gran dificultad en el paciente fisurado. Resulta entonces fundamentalanalizar los resultados que se obtienen tras una rinoplastía definitiva en estos pacientes. Objetivo: Presentarlos resultados estéticos, obtenidos a través de un método objetivo y avalado en la literatura; de pacientesfisurados sometidos a una rinoseptoplastía definitiva. Material y Método: Se realizó análisis fotográficopostoperatorio de la totalidad de pacientes fisurados sometidos a rinoplastía definitiva entre el 1 de enero de2010 y 31 de julio de 2014, por 4 evaluadores ciegos al estudio. resultados: Se realizó rinoseptoplastía definitiva en 54 pacientes, con edad promedio de 21 años (rango entre 14 y 51 años), de los cuales 24 (48,7%)correspondían a sexo femenino y 30 (51,2%) a sexo masculino. Treinta y seis (66%) pacientes presentabanfisura unilateral (LLU) y 18 (33%) correspondían a pacientes con fisura bilateral (LLB). El promedio de evaluaciones, utilizando el Score de Strasser, considera que el 29,6% (16) de los casos presentaba resultados excelentes, 57,4% (31) de los casos dentro del score bueno y 12,9% (7) clasificaba dentro de los casosmediocres. No hubo casos con puntaje malo. conclusión: Los resultados del presente trabajo, nos permiteproponer una curva de aprendizaje suficiente que permita obtener resultados seguros, funcionales y estéticoscomparables o superiores a los presentados en esta casuística.

Palabras clave: Rinoplastía, fisurados, evaluación.


Introducción

La reparación de la deformidad nasal resulta un gran desafío en pacientes fisurados. La estructuratridimensional de la nariz, la composición heterogénea de sus tejidos (hueso, cartílago y partes blandas)hace que la reparación definitiva de ésta sea de grandificultad para el cirujano. La correcta reparaciónnasal a través de una metodología sistematizadaen su manejo quirúrgico, requiere de la evaluaciónprevia de las diferentes anomalías asociadas, asícomo sus efectos en la fisiología de la zona facialcomprometida.

La deformidad nasal secundaria, está influenciada por las características de la lesión primaria (fisura uni o bilateral), el crecimiento facial y lasintervenciones anteriores en la zona nasolabial1,3.La nariz es una unidad estético funcional. Deformidades secundarias en pacientes fisurados que hancompletado su crecimiento, afectan gravemente susrelaciones, su desarrollo social y laboral. Esta es larazón por la cual la rinoplastía secundaria o definitiva implica la corrección, durante la edad adulta, de las rino deformidades residuales de los diferentes procedimientos que se realizan en el contexto deltratamiento integral del paciente con fisura. Estacirugía contempla el manejo definitivo de la pirámide nasal en su estructura osteo-cartilaginosa, concriterios funcionales y estéticos4.

El propósito del presente estudio es analizar los resultados estéticos, a través de un método objetivoy avalado en la literatura, de pacientes fisuradossometidos a una rinoseptoplastía definitiva. Se presenta además el protocolo de evaluación preoperatorio, técnicas quirúrgicas y seguimiento de pacientes fisurados sometidos a rinoplastía definitiva.

Material y Métodos

Se realizó el análisis fotográfico postoperatorio de la totalidad de pacientes fisurados sometidos arinoplastía definitiva entre el 1 de enero de 2010 y31 de julio de 2014. En total, 54 pacientes fisuradosfueron sometidos a una rinoplastía secundaria porel mismo cirujano (C.G.V). El seguimiento de lospacientes incluye registro fotográfico postoperatorioinmediato, a los 7 días posterior al procedimiento yalejado (6 meses). Para llevar a cabo el análisis de los resultados estéticos, se solicitó la participación de cuatro cirujanos plásticos (ciegos al estudio)quienes evaluaron las fotografías de todos los pacientes de la serie. Se usaron proyecciones fotográficas del control alejado, en antero-posterior, lateral,tres cuartos e inferiores. Se utilizó la escala de Strasser56 para la evaluación de las mismas, que clasificalos resultados como excelente (puntuación 0), buena(puntuación 1-4), mediocre (puntuación 5-14) ymalo (puntuación > 15). Todas las cirugías fueronrealizadas bajo anestesia general. La técnica utilizada fue la rinoplastía abierta, previa infiltración desolución de epinefrina 1:50.000. La cirugía comienza con la etapa funcional (tabique y cornetes). Para el manejo de la subunidad punta nasal, se realizamediante resección cefálica, la simetrización de los cartílagos alares. La reconstrucción del neocomplejo alar se lleva a cabo con material monofilamentoirreabsorbible 5/0. El siguiente paso es la plastía de la base de los alares y la regularización del tamañode la(s) fosa(s) nasal(es).

La etapa estética comienza con la resección de la giba osteo cartilaginosa, osteotomía lateral externay según necesidad uso de injertos de cartílago. Nose usa ningún injerto óseo o material aloplástico. Elabordaje se cierra usando un plano transcolumelarcon material monofilamento irreabsorbible 6/0.

En el postoperatorio inmediato se utiliza férula en el dorso nasal (moldaje térmico) durante siete días yuna férula septal (de fluoroplástico) durante 15 días.Tampones endonasales entre 2 y 4 días. Para manejo de las narinas se utiliza conformador nasal durante 6meses (SilimedMR).

Ante la necesidad de retoque labial, la cirugía se define de acuerdo con el o los defectos específico(s)encontrado(s). Para el manejo del labio corto, serealiza la reoperación completa o plastía simple paraelongación del mismo, por lo general con colgajostriangulares. En los casos de labios largos o lasáreas con exceso de volumen, se realizan técnicasreductivas. Cuando el labio es adecuado del punto de vista estético y funcional la revisión de cicatriz fue el único procedimiento realizado.

Resultados

Se realizó rinoseptoplastía definitiva en 54 pacientes, con edad promedio de 21 años (rango entre 14 y 51 años), de los cuales 24 (48,7%) correspondían a sexo femenino y 30 (51,2%) a sexo masculino. Treinta y seis (66%) pacientes presentabanfisura unilateral (LLU) y 18 (33%) correspondían apacientes con fisura bilateral (LLB).

Todos los pacientes de la serie fueron sometidos a rinoplastía definitiva, de los cuales 17 casos (31,4%)tenían el antecedente de rinoplastía previa. El 77,7% del total de pacientes (42), requirió una cirugía asociada a la rinoplastía. El desglose de los diferentesprocedimientos utilizados en la rinoplastía definitiva corresponde a osteotomía en 46 casos (85%),turbinectomía en 30 casos (55,5%), septoplastía39 pacientes (72,2%), injerto de cartílago 52 casos(96,2%) y plastía de la base de los alares en 44 pacientes (81,4%). Los mismos procedimientos, segúntipo de fisura se presentan en la Tabla 1.


Cincuenta y dos pacientes de la serie requirieron injerto de cartílago. De ellos, la zona dadora correspondió en el 90,7% (49) de los casos al tabiquenasal, el dorso cartilaginoso en 3 casos (5,5%) y cartílago alar contralateral al lado de la fisura en 1 caso(1,8%). Respecto a la utilización de dichos injertos,el 92,5% (51) de los casos se utilizó como vástagocolumelar, en el 46,2% (25) para proyección de lapunta nasal y en el 9,2% (5) se utilizó como relleno en la base alar y el piso nasal. Por último sólo en 1paciente se utilizó dicho cartílago en injertos tipo Spreader (1,8%) para camuflar una laterorrinia y nocon fines funcionales.

En 44 pacientes (81,5%) se realizó plastía de la base del o los cartílagos alares. La técnica utilizada en dichos casos, correspondió en 21 pacientes(58,8%) a colgajo de avance tipo V-Y, colgajo tiposemilunar en 22 casos (40,7%) y adelgazamiento de la base alar en 1 caso (1,8%).

Las cirugías asociadas fueron la revisión de labios en 39 casos (92,8%), cierre de la hendidurapalatina en 2 casos y una plastía vestibular.

Tres pacientes (5,5%) presentaron algún tipo de complicación. Estas correspondieron a una perforación septal y 2 dehiscencias columelares. No hubocomplicaciones en cirugías asociadas.

El promedio de las observaciones realizadas por los 4 evaluadores consideran que el 29,6% (16) de los casos presentaba resultados excelentes, 57,4%(31) de los casos dentro del score bueno y 12,9% (7)clasificaba dentro de los casos mediocres. No hubocasos con puntaje malo. En las Figuras 1 y 2 se presentan los resultados pre y postoperatorios alejados, de la misma forma en que fueron presentados a losevaluadores del estudio. En la Tabla 2, Figuras 1 y 2, se presentan los resultados del análisis estéticogeneral y según el tipo de fisura y presencia de rinoplastía previa respectivamente.


 



Figura 1. Score de Strasser según tipo de fisura.

 



Figura 2. Score de Strasser según presencia o ausencia de rinoplastía previa.

Discusión

Nuestro protocolo para el manejo quirúrgico del fisurado, contempla entre los tres y seis meses la queiloplastía con rinoplastía primaria en el mismotiempo operatorio. A los 5 años, previo a la edad de inicio escolar, se realiza retoque naso labial (rinoqueiloplastía intermedia) en aquellos pacientes que presenten obstrucción nasal severa determinada por desviación septal, rino deformidad no resulta con elprocedimiento primario o por necesidad psicológica del niño. Estas indicaciones han sido ampliamentediscutidas en la literatura7,8 y se encuentran en concordancia con el protocolo anteriormente descrito.La rinoplastía definitiva la realizamos entre los 14y 18 años una vez que el período del crecimientofacial ya se ha completado. Esta cirugía constituyeel último evento quirúrgico, por parte del cirujanoplástico en el manejo del paciente fisurado. Generalmente esta cirugía se asocia a la última revisión del labio según necesidad como lo hemos señaladoen el presente trabajo.

La literatura es clara en mencionar que la Rinoplastía definitiva debe ser realizada una vez se halla completado el proceso de crecimiento maxilar ynasal. El manejo quirúrgico del maxilar medianteuna cirugía ortognática, según nuestro protocoloes requisito previo a la rinoplastía definitiva. Enesta etapa del desarrollo y de la evolución clínica de este tipo de pacientes, presentan un alto nivel de expectativas toda vez que la mayoría de ellos sonadolescentes o jóvenes, disconformes con el estigma de la nariz fisurada. La dispersión etaria encontradaen nuestra casuística, obedece entre otras cosas, ala necesidad de efectuar la rinoplastía definitiva enpacientes que han sido derivados al cirujano, fuera de los plazos establecidos en el protocolo descritoanteriormente. Este hecho no los privó de la rinoplastía definitiva, así como tampoco estos pacientesfueron excluidos en el análisis objetivo de resultadosestéticos aquí presentados.

Resultados estéticos post rinoplastía definitiva se han estudiado a través de la evaluación subjetiva de pacientes y sus cirujanos. Algunos estudios hananalizado los resultados estéticos utilizando fotografías9,11 preoperatoria y postoperatoria, así como eluso de nuevas tecnologías como la exploración en3 dimensiones a través del Scanner superficial conláser para evaluar los cambios del contorno nasalpost quirúrgico12,13. La utilidad de la objetivación de los resultados estéticos postoperatorios, tendríagran utilidad a la hora de entender los efectos y susresultados en determinadas técnicas quirúrgicas. Porejemplo, Pitak-Arnnop y cols.9, compararon las percepciones de los pacientes que fueron sometidos auna rinoplastía secundaria con o sin injerto columelar. En dicha experiencia se encontró que el injertocolumelar se asocia a un mejor resultado estético encomparación a aquellos que no se usó dicho injerto,situación que no pudo ser comprobada en nuestraexperiencia. nuestra serie, a través del Score de Strasser, avalado en la literatura para objetivarresultados estéticos en cirugía plástica, nos pareceútil para el análisis de los resultados cosméticospost rinoplastía secundaria en pacientes fisurados.Los resultados del presente estudio no pueden sercomparados con los escasos trabajos existentes en laliteratura, puesto que la metodología de los mismosno es comparable. nuestra serie, logra demostrar que el 87% de los pacientes tuvo resultados igualo mejor que buenos. Sólo el 12,9% de los casos,fue clasificado como mediocre. Cuando se realizael desglose de los resultados según la presencia derinoplastía previa, los resultados se mantienen en lamisma tendencia. Los pacientes con fisura bilatera lde labio se asocian a peores resultados estéticos que aquellos que presentaban fisura unilateral.

Si bien el presente reporte no evalúa los resultados funcionales, nuestro protocolo incluye siempre, los aspectos funcionales de esta cirugía (tabique yturbinectomía), mejorando paralelamente de estaforma el aspecto estético comprometido por la desviación septal cuando está presente, la asimetría de las narinas y de las bases alares. De esta forma,en nuestra casuística, se realizó turbinectomía en el55,5% y septoplastía en el 72,2%.

En nuestra serie en el 96,2% de los casos, al igual que lo reportado en la literatura14,15,17, utilizamos injerto de cartílago. Guyuron señala que dependiendo del grado de hipoplasia de los tejidos, se puede utilizar injertos de cartílago o compuestos, especialmente en el soporte columelar para la proyección de lapunta nasal y la construcción de un marco nasal que imite la apariencia de un cartílago lateral normal18.El componente de aumento nasal habitualmente serefiere a mejorar la proyección de la punta nasal y elcomplejo alar. En nuestra serie se destaca el vástagocolumelar en la mayoría de los casos (92,5%) y encasi la mitad de ellos el uso de injerto de la punta nasal (46,2%). El septo nasal, al igual que lo reportadopor Bashir M. y cols., es el principal sitio donantede cartílago.

Flores y col., en su experiencia de 10 años de seguimiento, definen el abordaje con rinoplastíaabierta como el método de elección en estos casos,en concordancia con la mayoría de los reportes de laliteratura. Este abordaje permite un manejo adecuado y bajo visión directa de la punta nasal, la que porlo general presenta gran distorsión de la anatomíay cicatrices previas. El protocolo presentado en elpresente trabajo contempla el abordaje abierto en latotalidad de los casos.

El aspecto reductivo es muy frecuente en nuestra casuística, requiriendo en un 85% de los casos manejo de pirámide ósea y dorso nasal. A nivel del complejo alar a veces es necesario reducir tamaño de los cartílagos en busca de la simetría especialmenteen los fisurados unilaterales, lo que se encuentra enconcordancia con los diversos reportes de la literatura19,21.

La planificación quirúrgica debe ser individual, no existiendo una técnica estándar. La deformidad nasal del paciente con fisura es técnicamentecompleja, la evaluación debe considerar aspectosanatómicos, funcionales y cicatriciales por cirugíasprevias.

La rinoplastía definitiva en el paciente fisurado es una cirugía más prolongada que la rinoplastía estética clásica por su complejidad y porque frecuentemente requiere de otros procedimientoscomplementarios, en nuestra serie el 92,8% de lospacientes. Lo anteriormente señalado nos permiteplantear que el cirujano debe realizar una curva deaprendizaje suficiente que le permita obtener resultados seguros, funcionales y estéticos comparableso superiores a los presentados en nuestra casuística.

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Correspondencia: Dr. Carlos Giugliano V.
cgiugliano@alemana.cl

*Recibido el 17 de junio de 2015 y aceptado para publicación el 19 de agosto de 2015.

*Los autores del presente trabajo declaran no tener ningún tipo de conflicto de interés, así como tampoco subvención para la realización del mismo.

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