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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.68 no.1 Santiago feb. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262016000100008 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA VERSUS CLÁSICA EN PACIENTES OBESOS

Comparison of open and laparoscopic surgery in obese patients

Dr. Marcelo Zamorano D.1

1 Servicio de Cirugía. Hospital Regional de Antofagasta Dr. Leonardo Guzmán. Facultad de Medicina, Universidad de Antofagasta. Antofagasta, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Background: Laparoscopic appendectomy may have advantages over the open surgical technique in obese patients. Aim: To compare the results and complications of open and laparoscopic appendectomy inobese patients. material and methods: Patients consulting for acute appendicitis with a body mass index of30 kg/m2 or more were randomly assigned to be treated by open of laparoscopic appendectomy. Both surgicaltechniques were standardized. Results: Seventy patients were studied. Half were treated with laparoscopicand half with open surgery. Demographic variables were comparable in both groups. Surgical times for openand laparoscopic appendectomies were 35 and 42 min respectively. The figures for hospital stay were 2.5 and2.1 days respectively. Surgical wound problems more common in open surgery. Conversion to open surgeryoccurred in 3% of patients. Conclusions: In this group of obese patients, laparoscopic appendectomy had alow rate of conversion and lesser wound complications.

Key words: Appendectomy, open surgery, laparoscopic surgery.


Resumen

Introducción: Desde la introducción de la cirugía laparoscópica la apendicectomía se ha considerado un punto controversial. Existen estudios que establecen ventajas de la apendicectomía laparoscópica en pacientes obesos. nuestro objetivo fue comparar los resultados y complicaciones postoperatorias en pacientes con índice de Masa Corporal (IMC) mayor o igual a 30, atendidos en el Hospital Regional de Antofagasta.material y métodos: Realizamos un estudio prospectivo aleatorio, mediante método computacional deprobabilidad uniforme. Se incluyó consecutivamente a todos los pacientes con diagnóstico de apendicitisaguda e IMC mayor o igual a 30, desde el 1° de julio de 2010 al 30 de abril de 2012. Se protocolizaron ambas técnicas quirúrgicas. Se utilizó estadística descriptiva y x2. Resultados: Se incluyeron 70 pacientes, nohubo diferencias estadísticamente significativas en las variables demográficas de ambos grupos. En cuanto altiempo quirúrgico en técnica abierta y laparoscópica, obtuvimos una media de 35 y 42 min respectivamente,sin diferencias estadísticamente significativas. Los días de estada fueron de 2,5 y 2,1 respectivamente con unp > 0,05. En cuanto a las complicaciones locales incluyendo seroma e infección de herida operatoria, fueronmayores en el grupo de apendicectomía abierta, estadísticamente significativo (p < 0,05). Se convirtió de laparoscopia a técnica abierta en un 2,9% de los casos. Conclusiones: En este estudio, la apendicectomía la paroscópica obtiene buenos resultados, con bajo índice de conversión y con menos complicaciones localesen pacientes obesos.

Palabras clave: Apendicectomía laparoscópica, apendicectomía abierta, complicaciones, obesidad.


Introducción

La apendicitis aguda constituye la entidad quirúrgica más frecuentemente intervenida por el cirujano general en los servicios de emergencia. En nuestropaís la apendicectomía es la cirugía digestiva por patología benigna más frecuente, con 30.997 cirugíasen el período 2005 a 2006, seguida por la colecistectomía con 29.850 operaciones y por la herniorrafia con 23.519 operaciones durante el mismo período,datos referentes a los Hospitales del Ministerio deSalud1,2.

La técnica estándar para el tratamiento de la apendicitis, hasta hace algunos años, fue la descrita por McBurney en 18943. En 1982, Semm publicó losprimeros casos de apendicitis tratados por vía laparoscópica y desde entonces ha estado en discusióncuál es la técnica más beneficiosa para el paciente4.Debido a la reducción del tiempo de estancia postoperatoria, menor dolor y menos complicaciones enel sitio operatorio, la técnica por vía laparoscópicaha ganado cada vez más adeptos3,4. Sin embargo, la literatura hace mención a factores adversos asociados a esta técnica, como abscesos intraabdominalesy mayor costo operatorio5.

El problema de la obesidad y el sobrepeso afectan a una gran parte de la población adulta en nuestropaís, constituyendo un problema de salud públicarelevante6. Por lo tanto, es necesario considerar lostratamientos de estos pacientes para poder determinar mejoras en los servicios de atención pública. Elgrosor de la pared abdominal de los pacientes obesos constituye una dificultad en términos de acceso y la laparoscopia puede superar este obstáculo confacilidad, lo que lleva a postular una eventual superioridad de esta técnica7.

El objetivo del presente estudio fue analizar los resultados clínicos en pacientes sometidos a apendicectomía abierta (AA) y laparoscópica (AL) en población obesa, clasificados por el IMC, para observar si existen o no ventajas de una técnica sobreotra, exponiendo nuestra realidad nacional.

Materiales y Método

Pacientes estudiados

Se realizó un estudio prospectivo, aleatorio entre apendicectomía laparoscópica y abierta en pacientes obesos en el Hospital Regional de AntofagastaDr. Leonardo Guzmán (HRA), durante el períodocomprendido entre el 1° de julio de 2010 y el 30 deabril de 2012.

Se incluyó pacientes que consultaron en el Servicio de Emergencias de Adultos del HRA, que comprenden la población con edad mayor o igual de15 años. Se enrolaron sólo los pacientes con IMC >30 con diagnóstico de apendicitis aguda, con o sinperitonitis apendicular, obteniéndose una muestra de70 enfermos, 35 por rama. Se excluyó a pacientes con diagnóstico de abdomen agudo explicado por otra causa.

De todos los pacientes se obtuvo consentimiento informado, tanto el perteneciente al HRA como eldel estudio a realizar.

Método

Los pacientes con dolor abdominal que ingresaron al servicio de urgencias fueron evaluados por los cirujanos autores de este trabajo, quienes realizaronlos procedimientos quirúrgicos. Cabe destacar que la indicación quirúrgica de los pacientes se realizó según la pauta clásica de diagnóstico clínico9,requiriendo exámenes de laboratorio e imagen enalgunos casos.

Se formaron 2 grupos, el grupo control formado por 35 pacientes que fueron sometidos a AA y elgrupo estudio, que fue formado por igual número depacientes sometidos a AL. Se aleatorizó mediantemétodo computacional de distribución de probabilidad uniforme.

Técnica quirúrgica

Las técnicas quirúrgicas se estandarizaron y se realizaron por los mismos cirujanos (2) en todoslos casos.

La AL se realizó con 3 trocares, dos de 10 mm, uno en ombligo, otro en fosa ilíaca derecha por fuerade la vaina de los rectos y uno de 5 mm en hipogastrio a izquierda por fuera de los vasos epigástricosinferiores. El procedimiento se realizó en formasimilar a la AA, esta última se realizó con incisiónde McBurney. No se utilizó jareta.

Respecto a la operación, se determinaron tiempo operatorio, diagnóstico intraoperatorio y conversión.Posterior a la cirugía se evaluó días de hospitalización y complicaciones, este último parámetrose valoró mediante tres controles ambulatorios. Elprimero se realizó a los 7 días, el segundo al mes, yel tercero al segundo mes postoperatorio.

Cálculo estadístico

Se realizaron análisis mediante el software XLS-TAT 9®. Las complicaciones que se consideraron para el estudio fueron: seroma, infección superficialde herida operatoria y dehiscencia de la sutura (piel).Se analizaron y compararon las variables medianteestadística descriptiva y prueba de x2.

Definiciones

1. Apendicitis aguda: proceso inflamatorio agudodel apéndice cecal producido por obstrucción dellumen y proliferación bacteriana subsiguiente.

a. Apendicitis edematosa: el apéndice muestrahiperemia y edema sin o con escaso exudadoseroso.
b Apendicitis flegmonosa: el apéndice y el mesoapéndice están edematosos, presenta petequias y láminas de exudado fibrinopurulento. No hay compromiso de la muscular.
c. Apendicitis necrótica: se agrega áreas moradas, verdes grisáceas o negras. Presenta microperforaciones, líquido peritoneal purulento, la capa muscular se encuentra necrótica.
d. Apendicitis perforada: Hay ruptura macroscópica.

2. Seroma: colección de líquido seroso dentro de lacavidad residual postquirúrgica.

3. Infección de herida operatoria: se consideró lainfección incisional superficial que cumple las siguientes condiciones:

a. Ocurre los primeros 30 días postoperatorios,se manifiesta por dolor, inflamación, eritemay calor.
b. Compromete únicamente la piel y los tejidos blandos subcutáneos a la incisión.
c. Puede presentar: drenaje purulento, con o sin confirmación microbiológica.
d. No compromete músculo ni fascia.

4. Reoperación: realización de una operación no planificada a un paciente ya operado como consecuencia de la cirugía primaria dentro de los 30días postoperatorios.

5. Complicaciones:

a. Precoces: Se presentan antes del alta.
b. Tardíos: Se presentan posterior al alta.

Resultados

Se incluyeron 70 casos. De los pacientes sometidos a Aa 13 (37%) eran hombres y 22 (63%) mujeres, mientras que los pacientes tratados con AL11 (31,4%) fueron hombres y 24 (68,6%) mujeres.La edad media del grupo de AA fue de 32 años con desviación estándar poblacional (DEP) de 32 ± 11,3años. El grupo de AL mostró una media de 30,02años con una DEP de 30 ± 10. El IMC promediodentro del grupo tratado con AA fue 33,6 y DEP33,6 ± 2,5, paralelamente el grupo abordado víalaparoscópica tuvo un IMC promedio de 34,6 conDEP de 34,6 ± 3,8 (Tabla 1).

No hubo diferencias significativas en las variables anteriormente descritas lo que hace a estos dos grupos comparables (p > 0,05).


 

En cuanto a la estancia postoperatoria no hubo diferencias significativas (p > 0,05). La mediaaritmética en el grupo con AA fue 2,45 días (rango1-4 días), mientras que en el grupo con AL fue 2,17 días con igual rango que el grupo anterior. El tiempo operatorio fue mayor en el abordaje laparoscópico con 41,8 min (rango 25-60 min) vs 35,18 min (rango 20-50 min) en la técnica abierta, sin embargo, noexisten diferencias estadísticamente significativas(p > 0,05) (Tabla 2). El diagnóstico intraoperatoriode las dos técnicas se resume en la Tabla 3. Fueron más frecuentes los apéndices flegmonosos enambos grupos con 16 (45,7%) y 12 (34,3%), tantoen el grupo con abordaje abierto y laparoscópicorespectivamente. En cuanto a los pacientes con peritonitis apendicular se constató el diagnóstico en6 y 5 pacientes, en AL y AA respectivamente. Nose evidenció pacientes con absceso apendicular enningún grupo.



No hubo mortalidad asociada. En los pacientes sometidos a la AA se presentaron 9 complicaciones (26%): 6 seromas y 3 infecciones de la heridaoperatoria. Por otro lado, los pacientes intervenidos por vía laparoscópica presentaron 2 (6%) complicaciones: 1 seroma y 1 infección de herida (Figura 1).Se realizó sólo una conversión al realizar la AL. Laincidencia de complicaciones locales en pacientestratados por técnica abierta evidenció diferenciasestadísticamente significativas respecto al grupotratado con AL (p < 0,05) (Tabla 4).


Respecto a la asistencia de los pacientes a los controles propuestos, se observó una asistencia del100% al primer control en ambos grupos y posteriormente una asistencia similar y adecuada.



Figura 1. Incidencia de complicaciones después de apendicectomía abierta y laparoscópica en pacientes con IMCigual o mayor de 30 kg/m2.

Discusión

La apendicitis aguda es una de las causas más frecuentes de consulta quirúrgica en los servicios deurgencia nacionales89. De igual manera, la obesidades una enfermedad con una prevalencia cada vezmayor tanto en Chile como a nivel mundial, es por eso que la obesidad ha sido ampliamente estudiadaen la literatura como factor de riesgo que afectaríalos resultados operatorios y postoperatorios10,11.Sumado a lo anterior, los cambios epidemiológicos que ha presentado la apendicitis aguda con la disminución sostenida de la mortalidad y morbilidada nivel mundial y nacional, como lo reportara ya en1991 De la Fuente y cols., permite considerar otrosaspectos a la hora de elegir un abordaje quirúrgico,como la mínima invasión o la incidencia de complicaciones12.

Los beneficios de la cirugía laparoscópica en obesos parecen ser más concluyentes que en la población general. El mayor espesor de la pared abdominal podría estar asociado a tasas de infeccionesmás altas en el caso de una laparotomía, lo que conlleva tiempos de recuperación prolongados y mayorestancia hospitalaria4. Sin embargo, la variabilidadde resultados entre estudios, así como las metodologías y la calidad de los mismos impide generar una conclusión concreta.

La apendicectomía laparoscópica se ha extendido a muchos centros quirúrgicos, sin embargo, se haasociado a tiempo quirúrgico más prolongado y a la necesidad de mayor equipamiento. Contradiciendolo primero, el estudio retrospectivo de Corneille ycols. (2007), en pacientes obesos, muestra tiemposquirúrgicos favorables para los pacientes tratados con AL con una media de 80 min vs 118 min de la AA (p < 0,001)13. Nuestro estudio no mostródiferencias significativas entre ambos abordajes,lo que concuerda con la serie descrita por Clarke ycols. (2011), estudio prospectivo de igual objetivo,donde tampoco hubo diferencias estadísticamentesignificativas3. En nuestro estudio se evidenció unareducción del tiempo operatorio realizando AL desde el inicio hacia el final del período, lo que estaríadado por la curva de aprendizaje y el uso de la técnica protocolizada.

En cuanto a la estadía hospitalaria difiere entre estudios prospectivos y retrospectivos. La revisiónde Mason y cols. (2012), de la base de datos deAmerican College of Surgeons National Surgical,evidencia menores tiempos de hospitalización enpacientes sometidos a AL con una diferencia de 1,2días respecto del grupo tratado con AA14. Tambiénel estudio retrospectivo de Markar y cols. (2011),sostiene resultados similares15. En contraste conestas diferencias, el presente estudio, como la seriede Clarke y cois. (2011), no encontró variacionessignificativas en este parámetro7.

Al igual que en esta experiencia, la serie de Varela y cols. (2008), en pacientes con obesidadmórbida, se encontraron diferencias significativas encuanto a las complicaciones, siendo más frecuente las infecciones en el sitio operatorio16. Este y otrosestudios concluyen resultados similares, razón por lacual estamos más cerca de afirmar la superioridad de la AL en este sentido13,14,16.

Las diferencias entre las investigaciones de los parámetros mencionados anteriormente, puedenexplicarse debido a la experiencia de los cirujanosoperando a la población obesa. Esto afectaría mayormente al tiempo operatorio, tasas de infección en la herida operatoria y el dolor postoperatorio, mientras que la experiencia clínica tratando a estos pacientespodría afectar en la estancia hospitalaria17,18. Ennuestro estudio se consideraron estos factores, por lo tanto, se estandarizó el procedimiento quirúrgicoy todos los pacientes de nuestra serie fueron tratados por los autores.

El dolor postoperatorio es una variable considerada subjetiva, y el método de objetivarla difiere entre los diferentes estudios dificultando el análisis comparativo. La metodología más frecuente para evaluarel dolor postoperatorio es determinar la cantidad deanalgésicos administrados en el postoperatorio. Apesar de los resultados a favor de la laparoscopia eneste aspecto, Clarke y cols. (2011), no en contraron diferencias significativas en el uso de analgesia7,13,19.

Experiencia nacional

En nuestro medio la experiencia en AL ha sido reportada de forma creciente y con resultadosalentadores, siendo destacable su progresiva implementación en servicios de urgencia de hospitalespúblicos20,22.

Entre las experiencias nacionales (Tabla 5), en 1998 Rivera y cols, en el Hospital Naval de PuntaArenas, presentó resultados sobre 40 pacientes intervenidos, destacando tiempo operatorio de 75,25min, (35-230 min), estadía hospitalaria promediode 2,28 días, (1-23 días), alta antes de 48 h en el82,5% de los pacientes y ausencia de complicaciones23.


Posteriormente, el mismo equipo reportó en 2001 su experiencia en peritonitis aguda apendicular entre1995 y 1998, se intervinieron con AL a 30 pacientes,de los cuales se convirtió tres a cirugía abierta por dificultades técnicas, la estadía hospitalaria promedio fue de 2,9 días (1-9 días). No hubo infección deheridas operatorias en forma precoz ni mortalidaden la serie. El tiempo operatorio promedio fue de76,6 min, (45-150 min). Se presentaron como complicaciones un hemoperitoneo que requirió reoperación, dos casos de fiebre durante el postoperatorio yun absceso intraabdominal24.

Ambos trabajos no registraron el IMC de los pacientes lo que nos impide hacer comparaciones,sin embargo, los tiempos de hospitalización, comoel alta precoz fueron similares a nuestro estudio,además destaca la seguridad de la técnica en casoscomplicados como la peritonitis aguda. El tiempooperatorio fue mayor, probablemente por la curvade aprendizaje.

Respecto a las complicaciones asociadas a AL, la incidencia nacional es comparable a los resultadosinternacionales, sin embargo, existe reporte de doscasos que presentaron absceso retroperitoneal comocomplicación25, cabe señalar que en ambos casosno destacó la obesidad dentro de las morbilidadesasociadas, ambos pacientes presentaron apendicitisaguda no complicada y no presentaban alteracionesde la inmunidad, por lo que se planteó que esta complicación podía deberse al uso de neumoperitoneo en la técnica laparoscópica, sin embargo, en el resto deseries nacionales no se ha reportado.

El año 2006 se publicó la experiencia en el Hospital Regional de Coyhaique reportada por Vallejos y cols., en el cual se intervinieron 176 pacientes, 40AL, 136 AA. Ambos grupos fueron comparables, la edad media para AL fue de 31 años (15-82) y enAA 32 años (15-78). El tiempo quirúrgico de ALtuvo una media de 42,3 min, mientras que en AA fue46,3 min sin diferencia significativa8.

La infección de la herida operatoria se presentó en 1 paciente de AL y en 12 de AA, esto no fuesignificativo. Sin embargo, las complicacionespostoperatorias durante el alta fueron 7/40 paraAL vs 17/136 para AA (p < 0,05). La ocurrenciade colecciones intraabdominales fue mayor en ALsin diferencia significativa. El tiempo en reiniciaralimentación vía oral fue significativamente menoren los pacientes sometidos a AL8.

Este estudio tuvo resultados similares a los nuestros en relación a rango etario, tiempo operatorio, incidencia de complicaciones y alta precoz, sin embargo, en su protocolo no se definió el IMC por lo que no podemos comparar resultados. Sin embargo,sus resultados concuerdan con la literatura mundialy establecen la seguridad de la AL y sus beneficios que la hacen comparable e incluso superior a la técnica abierta.

Conclusiones

Según los resultados de nuestra serie, y basados en la evidencia, la AL parece presentar ventajassobre el abordaje clásico en términos de menorescomplicaciones locales, presentando similares tiempos operatorios y estancia hospitalaria. Por lotanto, sugerimos el abordaje laparoscópico comotratamiento de la apendicitis en la población obesa,siempre y cuando la experiencia y el equipamientoquirúrgico lo permitan. No obstante, debido a la escasez de estudios metodológicamente adecuados,nos parece prudente comparar estos resultados confuturos estudios prospectivos, aleatorizados paradeterminar firmemente la superioridad o no de la AL frente a la AA.

Referencias

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Correspondencia: Dr. Marcelo Zamorano D.
zamoranomarcelo@gmail.com

Recibido el 20 de mayo de 2014 y aceptado para publicación el 29 de junio de 2015.

Autor declara no tener conflictos de interés.

La casuística fue desarrollada en Antofagasta. En la actualidad, el autor está realizando una Beca de Cirugía Digestiva en el Departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

INFORME TRABAJO DE INGRESO

La apendicectomía es un procedimiento que se incorporó desde los inicios de la cirugía laparoscópica en Chile, hay reportes desde 1990 de su ejecución.

La apendicectomía clásica con la incisión de Mc Bumey ha sido la operación más ampliamente yexitosamente utilizada.

La cirugía laparoscópica ha demostrado ser segura y beneficiosa en procedimientos como colecistectomía, cirugía antireflujo, colectomía, etc.,por disminución de tiempo de hospitalización, dolorpostoperatorio, complicaciones y costos.

Existen numerosos reportes comparativos entre la apendicectomía clásica y laparoscópica, no lograndodemostrar un beneficio claro y completo entre ellos,sólo aparece como ventaja de la laparoscopia lamenos incidencia de infección de herida operatoria.

Existen subgrupos de pacientes que se verían beneficiados con la técnica laparoscópica como esel paciente obeso, ya que permite explorar toda lacavidad peritoneal por la misma aproximación, sinla necesidad de ampliación de la laparotomía, comofrecuentemente ocurre en estos pacientes con latécnica clásica.

Demás es recalcar la experiencia del equipo quirúrgico en técnicas laparoscópicas, que permitirán efectuar la apendicectomía en cualquier variaciónanatómica en forma segura y expedita.

El trabajo presentado nos muestra un estudio prospectivo, de poblaciones comparables, entrepacientes con apendicitis aguda, que tenían comocaracterística diferencial el tener peso normal y obesidad (IMC mayor a 30). Destaca este hecho, por laprevalencia de la obesidad en nuestro país.

En la introducción se plantea la problemática en forma muy clara y documentada.

Los resultados muestran menores complicaciones de la pared en la técnica laparoscópica; en el resto de los parámetros estudiados no hubo diferencias significativas, lo que es concordante con otros estudios. La principal observación es que lamuestra es muy pequeña para sacar conclusiones definitivas.

Es de destacar los bajos tiempos quirúrgicos, lo que demuestra la experiencia de los 2 cirujanos que participaron en el presente estudio.

En conclusión, el trabajo tiene el mérito de ser un estudio prospectivo, y de un tema aún en controversia.

Por los antecedentes anteriormente enunciados, me permito aceptar el trabajo y recomendar la incorporación del Dr. Marcelo Zamorano Díaz, comoMiembro Titular de la Sociedad de Cirujanos deChile.

Dr. Carlos Farías Ortega

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