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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.68 no.1 Santiago feb. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262016000100010 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

COMPLICACIONES CARDIOPULMONARES ASOCIADAS A PROPOFOL VERSUS SEDACIÓN TRADICIONAL PARA PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS DIGESTIVOS EN ADULTOS: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META ANÁLISIS DE ESTUDIOS CLINICOS RANDOMIZADOS (ECR)

Cardiopulmonary complications associated with traditional versus propofol sedation for gastrointestinal endoscopic procedures in adults: systematicreview and metaanalysis of randomized clinical trials (RCT)

Drs. Javiera Carmona B.1, Hernán Auad A.1, Fernando Altermatt C.1, Jorge Dagnino S.1

1 Departamento de Anestesiología. Hospital Clínico. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Background: For sedation in endoscopy, propofol offers advantages for its fast recovery profile compared with traditional sedation (opioids and/or benzodiazepines). However, their use may be associated with deeper levels of sedation, increasing the risk of complications. Aims: To evalúate the safety of propofolcompared with traditional endoscopic procedures. To analyze influence of operator sedation in endoscopicprocedures. Materials and Methods: ECR comparing cardiopulmonary complications (hypoxia, hypotension,bradycardia) between propofol and traditional sedation in adults undergoing endoscopy, were included. Wesearched mEdLINE, EmBaSE, Cochrane Controlled Trials Registry, LILACS. Relative risk (RR) was calculated. The data were analyzed using Rev Man v.5.3 (The Cochrane Collaboration). Results: 8 ECR were selected, totaling 739 patients; of these, 381 received propofol and 358 traditional sedation. An anesthesiologistadministered sedation in 3 of the 8 papers, in patients with greater comorbidity and deeper level of sedation.Compared with traditional sedation, the RR of developing hypoxia, hypotension or bradycardia with propofolwas 0.78 (95% CI, 0.56-1.08), 1.37 (95% CI, 0.82-2.28), 0.57 (95% CI, 0.27-1.24) respectively. The RR ofhypoxia in using propofol by an anesthesiologist was 1.59 (95% CI, 0.38-6.72) and non-anesthesiologist was0.75 (95% CI, 0.53-1.05). No statistically significant differences between propofol and traditional sedation forthe analyzed adverse effects were found. Conclusions: Use of propofol compared with traditional sedation forendoscopic procedures do not increase the risk of cardiopulmonary complications. There were no significantdifferences when analyzing the professional in charge of sedation.

Key words: Sedation, endoscopy, propofol, cardiopulmonary complications.


Resumen

Introducción: Para sedación en endoscopia, el propofol ofrece ventajas por su rápido perfil de recuperación comparado con sedación tradicional (opiodes y/o benzodiacepinas). Sin embargo, su uso podría estar asociado a niveles de sedación más profunda, aumentando el riesgo de complicaciones. Objetivos: Evaluarla seguridad del propofol comparado con sedación tradicional para procedimientos endoscópicos. Analizar lainfluencia del operador de la sedación en procedimientos endoscópicos. Materiales y Métodos: Se incluyeronECR que compararan complicaciones cardiopulmonares (hipoxia, hipotensión, bradicardia) entre propofoly sedación tradicional, en adultos sometidos a endoscopia. Se buscó en: MEDLINE, EMBASE, CochraneControlled Trials Registry, LILACS. Se calculó riesgo relativo (RR). Los datos se analizaron con Rev Manv.5.3 (The Cochrane Collaboration). resultados: 8 ECR fueron seleccionados, sumando 739 pacientes; de ellos, 381 recibieron propofol y 358 sedación tradicional. Un anestesiólogo administró la sedación en 3 de los8 trabajos, en pacientes con mayor comorbilidad y nivel de sedación más profunda. Comparado con sedacióntradicional, el RR de desarrollar hipoxia, hipotensión o bradicardia con propofol fue de 0,78 (IC 95%, 0,561,08), 1,37 (IC 95%, 0,82-2,28), 0,57 (IC 95%, 0,27-1,24) respectivamente. El RR de hipoxia al usar propofol por anestesiólogo fue de 1,59 (IC 95%, 0,38-6,72) y por no-anestesiólogo fue de 0,75 (IC 95%, 0,53-1,05).No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre propofol y sedación tradicional para losefectos adversos analizados. conclusiones: El uso de propofol comparado con sedación tradicional paraprocedimientos endoscópicos no aumenta el riesgo de complicaciones cardiopulmonares. No hubo diferenciassignificativas al analizar el profesional a cargo de la sedación.

Palabras clave: Sedación, endoscopia, propofol, complicaciones cardiopulmonares.


Introducción

Existen diversas alternativas para dar sedación en procedimientos endoscópicos. Entre ellas, elpropofol ofrece ventajas por su rápido perfil de recuperación y está siendo cada vez más usadocomparado con sedación tradicional (opiodes y/obenzodiacepinas)1. Sin embargo, su uso podría estarasociado a niveles de sedación más profunda, lo que aumentaría el riesgo de eventos adversos tales como depresión respiratoria, problemas con la permeabilidad de la vía aérea, hipotensión o bradicardia. Poreste motivo, en general se recomienda que el propofol sea administrado por anestesiólogos o personalentrenado en manejo avanzado de reanimación y control de la vía aérea durante la sedación2. Este esun punto no exento de controversia; en un trabajo descriptivo Rex et al., sugieren que equipos de endoscopistas y enfermeras entrenadas en manejo de vía aérea y sedación pueden administrar de manerasegura propofol para procedimientos endoscópicos3.

En el año 2011, una revisión sistemática y meta análisis publicado en The Cochrane Collaboration4, comparó el uso de propofol versus sedación tradicional para colonoscopias exclusivamente, concluyendo que el propofol aumenta la satisfacción de los pacientes sin aumentar la tasa de eventosadversos. Los autores además indican que son necesarios ECR de mayor calidad metodológica que comparen la influencia del operador de la sedaciónen colonoscopias.

No hay una revisión sistemática actualizada que compare complicaciones cardiopulmonares asociadas a propofol versus sedación tradicional en procedimientos endoscópicos, así como tampoco hay un metaanálisis que compare la influencia del operador de la sedación.

El objetivo primario de esta revisión es evaluar la seguridad del propofol comparado con sedacióntradicional para procedimientos endoscópicos digestivos en adultos, expresado como la incidencia de complicaciones cardiopulmonares (hipoxia, hipotensión, bradicardia).

El objetivo secundario es analizar la influencia del operador (anestesiólogo, personal no médico,etc.) de la sedación en procedimientos endoscópicos digestivos.

Material y Método

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

Tipo de estudio

ECR que comparan propofol versus sedación tradicional.

Tipo de participantes

Adultos (mayores de 18 años) sometidos a procedimientos endoscópicos digestivos.

Tipo de resultados medidos

Complicaciones cardiopulmonares: Hipotensión (presión arterial sistólica (PAS) menor a 90 mmHg),bradicardia (menos de 50 latidos por min), hipoxia(saturación de oxígeno menor a 90%).

Estrategia de Búsqueda

Se exploraron las siguientes bases de datos: MEDLiNe, EMBASE, Cochrane Controlled TrialsRegistry, LILACS. Se buscó literatura gris en libros de resúmenes de congresos, sitios web y referenciascruzadas.

Los términos MeSH utilizados fueron "Propofol" AND "Endoscopy, Digestive System".

Selección de artículos

Dos autores de manera independiente seleccionaron los trabajos con la misma estrategia de búsqueda. En una segunda instancia ambos investigadores escogieron los artículos según calidad metodológica(Score de Jadad5 mayor a 2). Un tercer investigadordirimió cuando hubo diferencias.

Análisis estadístico

Se calculó el riesgo relativo (RR) agrupado y se compararon los resultados de los estudios individuales usando un modelo de efecto aleatorio. Se evaluóla heterogeneidad con test de chi-cuadrado x2 y elestadístico I2, (estadísticamente significativo p < 0,1o I2 > 50%). Los datos se analizaron con RevManv.5.3 (The Cochrane Collaboration).

Sesgo de publicación

Se creó un Funnel Plot con el objetivo de evaluar sesgo de publicación, para hipoxia, hipotensión ybradicardia.

Resultados

Se encontraron 506 citaciones, de las cuales 174 fueron ECR, de éstos, 30 se incluyeron para evaluarcalidad metodológica, finalmente 8 artículos fueronseleccionados (Figura 1).

Un total de 739 pacientes fueron enrolados en los 8 estudios, de ellos 381 recibieron propofol y358 sedación tradicional. Todos los pacientes correspondieron a endoscopia alta. Un anestesiólogoadministró la sedación en 3 de los 8 trabajos, correspondiendo en general a pacientes con mayor comorbilidad y nivel de sedación más profunda (Tabla 1).

El método de administración de propofol en todos los trabajos incluidos fue un bolo inicial de 30 a 50 mg, seguido por bolos de 10 a 20 mg segúnnecesidad, determinada por el profesional a cargo de la sedación.



Figura 1.


En cuanto a la calidad metodológica se seleccionaron artículos con Score de Jadad mayor a 2 para asegurar que los trabajos fueran aleatorizados yciegos. La Tabla 2 resume los puntajes de cada ítempara los estudios incluidos. En general, el principalmotivo de no obtener un Score de Jadad máximo fuela ausencia de adherencia a las guías CONSORT6.



Comparado con sedación tradicional, el RR de desarrollar hipoxia, hipotensión o bradicardia conpropofol fue de 0,78 (IC 95%, 0,56-1.08, I2 = 0%),1,37 (IC 95%, 0,82-2,28, I2 = 0%), 0,57 (IC 95%,0,27-1,24, I2 = 38%) respectivamente (Figuras 2 ,3 y 4). La diferencia no fue estadísticamente significativa para ninguna de las tres complicacionesevaluadas.

En el análisis de subgrupo, el RR de hipoxia al usar propofol por anestesiólogo fue de 1,59 (IC95%, 0,38-6,72, I2 = 0%) y por no-anestesiólogo fue de 0,75 (IC 95%, 0,53-1,05, I2 = 0%) (Figura 2). Elriesgo de hipotensión y bradicardia mantuvo igual tendencia, independiente del operador (Figuras 3 y 4). No se encontraron diferencias estadísticamentesignificativas entre propofol y sedación tradicional,al analizar el profesional a cargo de sedar a lospacientes.



Figura 2.

 



Figura 3.



Figura 4.

Se hizo un análisis de sensibilidad excluyendo uno por uno los trabajos incluidos para cada efectoadverso analizado y los resultados mantuvieron sutendencia. La Tabla 3 resume el efecto del análisisde sensibilidad al excluir uno a uno los trabajos enrelación a la hipoxia. Los funnel plot no mostraronsesgo de selección para ningún resultado analizado.La Figura 5 muestra el funnel plot para hipoxia.




Figura 5.

 

Discusión

De acuerdo con lo descrito en la literatura, los resultados de nuestra revisión sistemática y posteriormetaanálisis sugieren que el uso de propofol comparado con sedación tradicional para procedimientosendoscópicos altos no aumenta el riesgo de complicaciones cardiopulmonares.

Cabe señalar que a diferencia de nuestra pregunta de investigación original, evaluando el impacto de la sedación en procedimientos endoscópicos en general, la evidencia obtenida aplica exclusivamente aprocedimientos endoscópicos altos, por carecer de estudios metodológicamente adecuados en endoscopias digestivas bajas. Sin embargo, Singh et al., enel año 2011 en una revisión Cochrane4, concluyeron que la sedación con propofol para colonoscopia noaumenta los efectos adversos comparado con sedación tradicional, no obstante en ese metaanálisis seincluyeron trabajos con propofol más coadyuvantesen la misma rama. Para estudiar los riesgos del propofol usado en forma exclusiva, nosotros decidimos incluir trabajos en donde se comparara propofol soloversus sedación tradicional.

Chiang et al.7, en el año 2013, compararon sedación con propofol en modalidad TCI (target control led infusión) versus MCI (manual control le dinfusión) para endoscopia digestiva; Los autores concluyen que usando TCI se disminuye en un 50%el riesgo de desaturación. Interesantemente, en todoslos trabajos incluidos en nuestra revisión el método de administración de propofol fue un bolo inicial de 30 a 50 mg seguido por bolos de 10 a 20 mg segúnnecesidad, sin ajustes por peso de los pacientes.Considerando el estrecho margen terapéutico del propofol en términos de sedación y el riesgo de apnea/hipopnea es un dato llamativo. Probablementeusando TCI, el riesgo de eventos asociados a unapotencial sobredosificación de propofol hubiese sidomenor. Sin embargo, por criterios de inclusión ycalidad metodológica los trabajos con TCI quedaron excluidos de nuestro análisis.

Rex et al.2, analizaron retrospectivamente alrededor de 36.000 casos de sedaciones con propofol para procedimientos endoscópicos administradas por equipos de endoscopistas y enfermeras entrenadas, concluyendo que la administración depropofol por no anestesiólogos para sedación enendoscopia es segura. Sin embargo, este fue unestudio observacional, de carácter retrospectivo,y en la actualidad no hay ECR que comparen laseguridad de la administración de propofol por anestesiólogos versus no anestesiólogos. En nuestrarevisión, al hacer un análisis de subgrupo segúnoperador, no hubo diferencia significativa paraninguno de los efectos adversos medidos. Sin embargo, existe una tendencia a favor de que el uso depropofol se asocie a más incidencia hipoxia cuandoel operador es un anestesiólogo, comparado con otro tipo de operadores. Esta observación puede resultar contra intuitiva, pero que puede explicarse porque los pacientes manejados con propofol por anestesiólogos tenían mayores niveles de sedacióny mayor comorbilidad.

nuestro trabajo presenta varias limitaciones. Una de ellas es la heterogeneidad en la medición de profundidad anestésica. En general se mide a través de escalas subjetivas aplicadas por el endoscopistao anestesiólogo, no siendo la misma en todos lostrabajos incluidos. No en todos los trabajos se hizoun análisis estadístico de la diferencia en nivel de sedación entre el grupo propofol y sedacióntradicional. Esto hace difícil comparar el nivel desedación entre los artículos y sacar conclusiones al respecto.

Conclusión

El uso de propofol comparado con sedación tradicional para procedimientos endoscópicos altosno aumenta el riesgo de complicaciones cardio-pulmonares. En los estudios analizados no hubodiferencias significativas al analizar el profesional acargo de la sedación, pese a que existe una tendencia a favor de que el propofol genere más hipoxiacuando el operador es un anestesiólogo, comparado con otro tipo de operadores. Este efecto paradójico puede ser explicado por la sedación más profunday comorbilidad de los pacientes en este subgrupo.Se necesitan más trabajos metodológicamente aptos que evalúen el impacto del operador según tipo desedación en endoscopia.

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Correspondencia: Dr. Fernando Altermatt C.
fernando.altermatt@gmail.com

Recibido el 6 de marzo de 2015 y aceptado para publicación el 11 de mayo de 2015.
Los autores no refieren conflictos de interés.

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