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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.68 no.1 Santiago feb. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262016000100016 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON PATOLOGÍA TIROIDEA Y TRATAMIENTO CRÓNICO CON CORTICOIDES*

Perioperative management in patients with thyroid disorders and chronic glucocorticoid therapy

Drs. Claudio Nazar J.1, Javier Bastidas E.2, Int. Maximiliano Zamora H.3, Al. Roberto Coloma D.4, Dr. Ricardo Fuentes H.1

1 División de Anestesiología.
2 Residente de Anestesiología, División de Anestesiología.
3 Interno de Medicina.
4 Alumno de Medicina.
Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Thyroid disorders and chronic use of corticosteroids are common in the surgical population, so is necessary an appropriate perioperative management of these patients. There is no contraindication for elective surgery in patients with asymptomatic hypothyroidism and good control, it is not necessary to maintain thelevothyroxine dose the day of surgery, due to the pharmacokinetic properties of the drug. If hypothyroidpatients are symptomatic and/or have not reached the euthyroid phase, should be treated and compensatedprior to the elective surgical procedure. Patients with hyperthyroidism should keep their antithyroid treatmentincluding the day of surgery. The symptomatic and/or decompensated hyperthyroidism have an increasedrisk of developing a thyroid storm, so no elective surgery is recommended in these patients, which should beconducted once achieved an euthyroid state. A strict monitoring in the postoperative period is key to preventcomplications. Chronic glucocorticoid use is common. In these patients there is risk of developing acute adrenal insufficiency by surgical stress, so before surgery (elective or emergency) it is necessary to supplementwith exogenous corticosteroid dose dependent on the type of surgical procedure performed.

Key words: Preoperative care, period, perioperative, hypothyroidism, hyperthyroidism, glucocorticoids.


Resumen

Los trastornos tiroideos y el uso crónico de corticoides son frecuentes en la población quirúrgica, por lo que es necesario un manejo perioperatorio adecuado en este tipo de pacientes. No existe contraindicaciónpara una cirugía electiva en pacientes con hipotiroidismo asintomáticos y buen control, no siendo necesario mantener la dosis habitual de levotiroxina el día de la cirugía, debido a las características farmacocinéticas del medicamento. Si los pacientes hipotiroideos se encuentran sintomáticos y/o no han alcanzado la fase eutiroidea, deben ser tratados y compensados previo al procedimiento quirúrgico electivo. Los pacientes hipertiroideos deben mantener su tratamiento antitiroideo incluso el día de la cirugía. En el hipertiroidismo sintomáticoy/o descompensado existe mayor riesgo de desarrollar una tormenta tiroidea, por lo que no se recomiendacirugía electiva en este tipo de pacientes, la cual debe realizarse una vez logrado un estado eutiroideo. Unaestricta monitorización en el período postoperatorio es clave para prevenir complicaciones. El uso crónico deglucocorticoides es frecuente. En estos pacientes existe riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal agudaante el estrés quirúrgico, por lo que antes de una cirugía (electiva o de urgencia) es necesario suplementar concorticoides exógenos, en dosis dependientes del tipo de procedimiento quirúrgico a realizarse.

Palabras clave: Manejo preoperatorio, período perioperatorio, hipotiroidismo, hipertiroidismo, glucocorticoides.


 

Introducción

Actualmente nos encontramos, cada vez con mayor frecuencia, con pacientes que serán sometidos a algún procedimiento quirúrgico electivo quepresentan algún trastorno de la glándula tiroides,generalmente en tratamiento con levotiroxina o alguna droga antitiroidea, así como también pacientesutilizando corticoides sistémicos de manera crónicapara tratar enfermedades reumatológicas y/o autoinmunes1.

Hoy en día la tendencia de muchos grupos quirúrgicos es suspender la mayoría de los fármacos de uso crónico previo a una cirugía, siendo que estádemostrado que la suspensión de ciertos medicamentos en el período preoperatorio incrementa elriesgo de morbimortalidad asociado al procedimiento quirúrgico2. Por lo anterior, durante la evaluaciónpreoperatoria debemos indagar acuciosamente lasenfermedades concomitantes que padezca el paciente, su estado actual y los medicamentos de usocrónico asociados a éstas, con el objetivo de decidirde acuerdo a la mejor evidencia médica disponible siel procedimiento quirúrgico es factible de realizarseal momento de la evaluación o debe posponerse, sila(s) patología(s) de base requiere(n) algún tipo deintervención previa a la cirugía programada y si eltratamiento farmacológico crónico se mantiene hastael día de la cirugía, o bien, se suspende antes parcialo totalmente.

El objetivo de esta revisión es dar recomendaciones precisas y de fácil aplicación durante el período perioperatorio respecto del manejo de algunas de laspatologías endocrinas actualmente más frecuentesde encontrar en la población quirúrgica, tales comohipotiroidismo, hipertiroidismo y uso crónico decorticoides.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es una enfermedad común en e5l mundo. En Chile se ha identificado una prevalenciade un 19,4% de esta enfermedad en la poblacióngeneral1. En nuestra institución, aproximadamenteun 7% de los pacientes sometidos a una intervenciónquirúrgica presentan diagnóstico de hipotiroidismoal momento de la cirugía (electiva y urgencia). Elhipotiroidismo es más frecuente en mujeres y vaaumentando su prevalencia a medida que aumentala edad3. La causa más frecuente de hipotiroidismoadquirido es la tiroiditis de Hashimoto4, siguiendo enfrecuencia las causas iatrogénicas (resección quirúrgica o uso de yodo radioactivo)3,5. El hipotiroidismose presenta de forma lenta e insidiosa con síntomascomo fatigabilidad, anorexia, intolerancia al frío,constipación, trastornos del ánimo, etc.

Esta enfermedad afecta a muchos sistemas, siendo el más afectado el cardiovascular. Producemenor gasto cardíaco, mediado por disminución dela frecuencia y contractibilidad cardíaca. Además,existe un desbalance en la actividad adrenérgica,con predominancia de la función a, por menor actividad de los receptores p, generando un aumentode la resistencia vascular periférica6. Por otro lado,la enfermedad se asocia a menor respuesta ventilatoria a hipercapnia e hipoxia, vaciamiento gástricoenlentecido por disminución de la motilidad del tubodigestivo, anemia normocítica, hiponatremia porsecreción inadecuada de la hormona antidiurética yaumento reversible de la creatinina plasmática, loscuales generan una mayor morbimortalidad perioperatoria5,7. Además, se ha reportado mayor riesgo dehipotensión arterial y sensibilidad a sedantes y narcóticos8. En casos severos, se ha descrito coma mixedematoso en el período postoperatorio inmediato9.

Siendo una patología frecuente, no está recomendado solicitar niveles plasmáticos de hormona estimulante de la tiroides (TSH) rutinariamenteen pacientes que vayan a ser sometidos a cirugíaelectiva. En aquellos pacientes ya diagnosticados,en tratamiento con levotiroxina, que se encuentranen fase estable y asintomáticos, tampoco sería necesario solicitar pruebas tiroideas. La evaluacióncon T4 libre y TSH plasmáticas está reservada parapacientes sintomáticos o en aquellos que no hanpodido alcanzar su fase eutiroidea.

La levotiroxina posee una vida media de 7 días, por lo que no sería necesario que los pacientes tomen su dosis correspondiente el día de la cirugía10.

Previo a una intervención quirúrgica, lo ideal es un paciente con estado eutiroideo clínico y delaboratorio. Los pacientes hipotiroideos que se van asometer a alguna intervención quirúrgica se puedenclasificar en 3 categorías según su estado de control6:

Pacientes bien controlados con levotiroxina

En este grupo es importante conocer la dosis de levotiroxina usada diariamente y estar atento a posibles complicaciones en el período postoperatoriocomo delirium, íleo prolongado, síndrome infeccioso afebril y coma mixedematoso. Se debe tenerespecial precaución con el uso de sedación endovenosa con narcóticos y benzodiacepinas por la mayorsensibilización a estos fármacos y el consiguienteriesgo de hipoventilación. En un pequeño grupo deestos pacientes podría existir mayor incidencia deobstrucción de vía aérea alta debido a macroglosia,obesidad concomitante y/o bocio cervical3,6. No esnecesario reprogramar la cirugía si el paciente se encuentra en fase estable y no presenta sintomatologíade hipotiroidismo6.

Pacientes con hipotiroidismo moderado

En 1983, Weinber et al.11, reportaron que no existen diferencias en la morbimortalidad ni en la estadía hospitalaria en pacientes con hipotiroidismo moderado versus pacientes eutiroideos, por lo que no seríanecesario posponer una cirugía electiva hasta alcanzar valores de laboratorio normales. Sin embargo, en1984 Ladenson et al.12, señalaron que había mayorriesgo de hipotensión arterial, insuficiencia cardíacapostoperatoria en cirugías cardíacas, y complicaciones digestivas y neuropsiquiátricas en pacientes queno estaban eutiroideos al momento de la cirugía. Enestos pacientes, la recomendación actual es realizarla cirugía sólo si es de urgencia o emergencia, teniendo en cuenta las complicaciones postoperatoriasmencionadas anteriormente. Aquellos pacientes queserán sometidos a cirugías electivas, idealmente deben ser llevados a un estado eutiroideo, mediante eluso de levotiroxina, antes de someterlos al procedimiento quirúrgico3,5. Usualmente, se requieren hasta2 semanas para normalizar los síntomas de hipotiroidismo y llevar la TSH a valores normales3, aunque larespuesta al tratamiento debe ser evaluada pacientea paciente, ya que se puede tardar meses, e inclusoaños, en llevar un paciente al estado eutiroideo, debiendo titularse la dosis en cada individuo. Cuandoen estos pacientes se suspende la cirugía para ajustarla dosis de levotiroxina, se recomienda medir losniveles plasmáticos de hormona tiroidea despuésde 30 a 45 días del nuevo tratamiento para decidirla nueva fecha de intervención quirúrgica, pues mediciones precoces (por ejemplo a las 2 semanas dehaber cambiado la dosis) pueden hacer que pacientesque lograrán el eutiroidismo en 2 meses, sean malclasificados de hipotiroideos a las 2 semanas y seplanifique un injustificado nuevo cambio de dosis.

Se recomienda tener controlada la vía aérea (tubo endotraqueal o máscara laríngea) debido al mayorriesgo de hipoventilación y utilizar sueros glucosalinos en el intraoperatorio, por la mayor incidencia dehipoglicemia al momento de la cirugía. En la unidadde recuperación postoperatoria se debe tener especial atención en la vía aérea de estos pacientes porla mayor incidencia de obstrucción parcial o total6.

Pacientes con hipotiroidismo severo y coma mixedematoso

En aquellos pacientes hipotiroideos que presenten derrame pericárdico, falla cardíaca congestiva y/ocompromiso de conciencia se debe proceder conla cirugía sólo en caso de una emergencia quirúrgica, para lo cual será necesario la administraciónpreoperatoria de levotiroxina 200-500 pg endovenosos, a pasar en 30 min, seguido de una dosisdiaria postoperatoria de 50-100 pg endovenosos5.Además, como algunos pacientes también presentaninsuficiencia suprarrenal concomitante, se debenadministrar corticoides endovenosos, recomendándose hidrocortisona 50 mg cada 6 h por 72 h6. Porotro lado, los pacientes con hipotiroidismo severoposeen un vaciamiento gástrico más lento, por loque se recomienda utilizar una inducción anestésicae intubación en secuencia rápida con maniobra deSellick, instalando posteriormente una sonda nasou orogástrica para aspirar el contenido gástrico3. Encaso que el paciente presente una anemia muy severa se debe realizar una transfusión de glóbulos rojos.

El coma mixedematoso es una patología rara, presentándose con mayor frecuencia en el períodopostoperatorio, alcanzando una mortalidad de hasta80%. Este cuadro clínico es frecuentemente gatillado por infecciones, hipotermia, uso de sedantesy narcóticos, analgésicos y/u otros fármacos; condiciones frecuentemente presentes después de unprocedimiento quirúrgico6,13. Los síntomas y signosmás clásicos son compromiso de conciencia (desdeconfusión hasta coma), convulsiones, bradicardia,insuficiencia cardíaca, hipotermia, hipoglicemia,hiponatremia e hipoventilación. Corresponde a unaemergencia médica, la cual debe ser manejada enuna unidad de mayor complejidad, requiriendo la administración urgente de levotiroxina, dosis de cargade 200-500 pg endovenosos, seguidos de 50-100 pgendovenosos al día. Además, se deben administrarcorticoides endovenosos, recomendándose hidrocortisona 100 mg cada 8 h13, y reanimación adecuada ala condición clínica con volumen intravascular concristaloides. Además, deben solicitarse glicemia yelectrolitos plasmáticos, y controlar temperaturacorporal. Los síntomas debieran resolverse en lasprimeras 24 h de tratamiento6,13.

Hipertiroidismo

Es una patología menos frecuente que el hipotiroidismo, que afecta 8 veces más a mujeres que hombres. Su prevalencia es 0,2% en la poblaciónestadounidense14, mientras que en Chile se reportancifras de hasta 1,2%1, siendo su causa más común laenfermedad de Basedow Graves15. En nuestra institución, aproximadamente un 0,4% de los pacientessometidos a cirugía (electiva y urgencia) presentandiagnóstico de hipertiroidismo. Clínicamente sepresenta con taquicardia, fibrilación auricular, temblor de extremidades, diarrea, fiebre no asociada ainfecciones y náuseas, entre otros síntomas. Es importante señalar que no todos los pacientes presentanla sintomatología descrita, siendo más enmascaradaen la población adulta16.

El hipertiroidismo produce cambios en diferentes sistemas del organismo, afectando principalmenteal cardiovascular, respiratorio e hidroelectrolítico.En el primero, encontramos aumento de frecuenciacardíaca, volumen sistólico y gasto cardíaco, condisminución del tiempo diastólico y perfusión coronaria, con el consecuente mayor riesgo de isquemiamiocárdica por aumento de la actividad B adrenérgica3. Además, las hormonas tiroideas producenvasodilatación vascular periférica, activando alsistema renina-angiotensina-aldosterona, generandomayor reabsorción de sodio y agua a nivel renal,con lo cual el volumen sanguíneo aumenta entre 50-300%617. En el sistema respiratorio hay disminución de la capacidad vital y de la distensibilidadpulmonar por colapso de la musculatura respiratoria,produciendo taquipnea. También existe mayor incidencia de hipercapnia por mayor producción de dióxido de carbono (CO2) secundario al metabolismoaumentado. A nivel hidroelectrolítico, existe hiper-calcemia por mayor resorción ósea y disminución delos niveles plasmáticos de potasio por las pérdidasgastrointestinales secundarias a diarrea crónica3.

Respecto al manejo perioperatorio, todo paciente hipertiroideo debe recibir su tratamiento antitiroideo previo a la cirugía18, incluso el mismo día delprocedimiento. Los pacientes hipertiroideos nocontrolados adecuadamente y/o sintomáticos debenposponer su cirugía electiva por un período entre 3y 8 semanas, hasta que se encuentren en fase establey/o eutiroideos con el fin de disminuir el riesgo detormenta tiroidea13.

En caso de una cirugía de urgencia, se debe realizar una evaluación preoperatoria completa, dirigida principalmente a los sistemas cardiovascular y pulmonar, optimizando al máximo la condición basaldel paciente13. Debe considerarse utilizar monitorización invasiva con línea arterial, catéter de arteriapulmonar y/o sonda Foley, especialmente si el paciente presenta alguna comorbilidad cardiopulmonarimportante o se anticipa una cirugía con grandesrecambios de volumen5. Se debe evitar drogas queactúen como simpaticomiméticos como efedrina,epinefrina, norepinefrina, atropina, pancuronio yketamina, entre otras19.

Para una cirugía de urgencia en un paciente hipertiroideo inestable debemos considerar usar 3familias de drogas: bloqueadores B adrenérgicos,drogas antitiroideas y yodo.

Los B bloqueadores actúan como antagonistas adrenérgicos, disminuyendo la frecuencia cardíaca,el riesgo de arritmias y la conversión periférica deT4 en T33. Se prefieren fármacos de acción larga,usualmente atenolol 25 a 50 mg al día para obteneruna frecuencia cardíaca < 80 latidos por minuto5,18.Durante el período intraoperatorio se puede utilizarpropanolol endovenoso en bolos de 0,5 a 1 mg a pasar en 10 min hasta obtener el resultado esperado5,20.

Las drogas antitiroideas como propiltiouracilo y metimazol inhiben la síntesis de hormonas tiroideas.El propiltiouracilo además disminuye la conversiónperiférica de T4 en T33. Sin embargo, al inhibir lasíntesis y no la liberación hormonal, su rol es pocoimportante en el período perioperatorio inmediato,teniendo mayor relevancia en los días posteriores5.Por lo anterior, en los días cercanos a la cirugía seprefiere utilizar metimazol en dosis de 20 a 30 mg aldía, con excepción de la paciente embarazada dondeel propiltiouracilo estaría indicado5.

El yodo inhibe la liberación de hormonas tiroideas y la conversión de T4 a T3. En Chile, habitualmente se utiliza el yoduro de potasio o Lugol al 5% (KI), para llegar a un estado de eutiroidismo yprevenir tormenta tiroidea. Menos habitual es el usode ácido iopanoico. El yodo debe ser administradosiempre después de las drogas antitiroideas, ya quepodría exacerbar el hipertiroidismo en pacientes conbocio nodular tóxico5.

Además, se deberían administrar glucocorticoides sistémicos que ayudan a disminuir la conversiónperiférica de T4 a T33. En nuestro centro utilizamoshidrocortisona 25 a 50 mg cada 8 h por vía endovenosa.

En el período postoperatorio inmediato el paciente debe estar adecuadamente monitorizado, idealmente en una unidad de mayor complejidad,con especial atención en la posible aparición dearritmias, isquemia e insuficiencia cardíaca21.

Todos los pacientes hipertiroideos tienen riesgo de desarrollar una tormenta tiroidea durante unprocedimiento quirúrgico, cuadro que posee unamortalidad de hasta un 40%5. Puede ocurrir duranteel período intraoperatorio y hasta 18 h post cirugía22.Se caracteriza por taquicardia severa (> 140 latidospor min), fiebre, compromiso cualitativo y/o cuantitativo de conciencia, náuseas, vómitos, diarrea einsuficiencia hepática aguda. Durante la cirugía, latormenta tiroidea debe diferenciarse de otros cuadrosclínicos similares como hipertermia maligna, feo-cromocitoma y síndrome neuroléptico maligno1. Elmanejo consiste en asegurar la vía aérea, dar ventilación minuto adecuada para lograr CO2 arterial entre 35-45 mmHg (existe hiperproducción de CO2) y usode oxígeno al 100%. Para controlar la taquicardiasevera y crisis de hipertensión arterial, el uso de Bbloqueadores endovenosos es lo más recomendado.Así mismo, temperatura ambiental, sábanas y sueros fríos para manejar la hipertermia secundaria alhipercatabolismo. En el caso de usar antipiréticos, serecomienda paracetamol sobre aspirina, ya que estaúltima podría aumentar la biodisponibilidad de T4.Finalmente, deben utilizarse drogas antitiroideas,yodo y glucocorticoides tal como fue descrito anteriormente3.

Uso crónico de corticoides

La terapia con glucocorticoides fue introducida en el año 1948, generando grandes cambios enel tratamiento de enfermedades reumatológicas yautoinmunes por su gran poder antiinflamatorio einmunosupresor23. En el año 2001 se prescribieronmás de 34 millones de glucocorticoides orales enlos Estados Unidos24. En nuestra institución, aproximadamente un 1,5% de los pacientes sometidosa cirugía (electiva y urgencia) tienen el antecedente de uso crónico de corticoides al momentode intervenirse quirúrgicamente. Sin embargo,a pesar de sus grandes beneficios, tiene algunosefectos secundarios relevantes como supresiónsuprarrenal y síndrome de Cushing. El primeroes producido por la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales (EHHS), pudiendo causaruna insuficiencia suprarrenal aguda en caso de unainjuria significativa, como puede ser una cirugía,sin ser el paciente capaz de producir glucocorti-coides endógenos y generar una respuesta al estrésadecuada. El síndrome de Cushing generalmentees producido por aporte excesivo o prolongadode corticoides exógenos, caracterizado por acné,hirsutismo, estrías violáceas, obesidad centrípeta,facies de luna, hiperglicemia, dislipidemia, osteoporosis, inmunodepresión, entre otras25. Amboscuadros pueden ocurrir independientemente dela vía de administración de los corticoides (oral,endovenosa, inhalatoria o tópica), teniendo mayorimportancia la dosis y duración totales de la terapiacorticoidal2326.

La incidencia de insuficiencia suprarrenal intraoperatoria en pacientes que utilizan corticoides crónicamente es baja23, ocurriendo aproximadamenteen 0,01% de las cirugías urológicas27 y 0,1% de lascardíacas28.

Durante la evaluación preoperatoria de estos pacientes es esencial conocer la dosis y el tiempo deduración de la terapia corticoidal, para determinar siexiste eventual supresión del EHHS, con el consecuente déficit en la producción de glucocorticoidesendógenos, lo que demandará suplementación concorticoides exógenos debido al estrés quirúrgico alque será sometido el paciente1.

Los pacientes que utilicen menos de 5 mg de prednisona o su equivalente (Tabla 1)29,30 al día pormenos de 3 semanas, no tendrían supresión clínicadel EHHS y, por lo tanto, no requerirán aporte exógeno de corticoides frente a una cirugía. Por otrolado, los pacientes usuarios de terapia corticoidal de20 mg de prednisona (o su equivalente) al día pormás de 3 semanas, o que presentan manifestacionesclínicas de síndrome de Cushing, tendrán supresiónsuprarrenal y requerirán suplementación con corticoides7. No obstante lo anterior, existe evidenciasuficiente para sugerir que todo paciente que recibamás de 5 mg de prednisona (o su equivalente) al díadebiera ser manejado con el diagnóstico de probableinsuficiencia suprarrenal, independiente que la tengao no, debiendo suplementarse corticoides exógenosen dosis dependientes del estrés quirúrgico asociadoal tipo de cirugía a la que se sometan, como se observa en la Tabla 231. El estrés quirúrgico generadopor una hernioplastía inguinal es muy diferente algenerado por una resección hepática abierta, porlo que las dosis de suplementación con corticoidesserán diferentes. Así, la hernioplastía debe recibir 25mg de hidrocortisona endovenosa, mientras que laresección hepática, entre 100 y 150 mg (4 a 6 vecesmás dosis).



Los pacientes que hayan suspendido su terapia corticoidal durante los últimos 3 meses, también deben ser considerados con supresión suprarrenal y deben ser tratados como fue descrito anteriormente32.

Finalmente, aquellos pacientes que presenten una insuficiencia suprarrenal aguda secundaria a unainjuria significativa, como politraumatismo, grandes quemaduras, shock séptico, entre otros, y queteóricamente no serán capaces de establecer una respuesta adecuada al estrés quirúrgico, deben recibirhidrocortisona 100 mg endovenosos en bolo, repetidos cada 8 h durante el primer día postquirúrgico.

Conclusiones

Los trastornos endocrinológicos como el hipo e hipertiroidismo y el uso crónico de corticoides sonhabituales en nuestra población quirúrgica, por loque es necesario realizar un adecuado manejo pe-rioperatorio en este tipo de pacientes, especialmenteaquellos sometidos a cirugías electivas donde existemayor tiempo para realizar intervenciones en pos deoptimizar la condición basal del paciente.

El hipotiroidismo es una de las enfermedades endocrinas más frecuente de la población quirúrgica, con manifestaciones multisistémicas. No haycontraindicación para cirugía electiva en pacientesasintomáticos y con buen control de la enfermedad,no siendo necesario mantener la dosis habitual delevotiroxina el día de la cirugía, dada la farmacocinética de la droga. Los pacientes sintomáticos y queaún no han alcanzado la fase eutiroidea deben sertratados antes del procedimiento quirúrgico hastalograr un estado eutiroideo, debido al mayor riesgode complicaciones perioperatorias.

Los pacientes con hipertiroidismo deben mantener su tratamiento antitiroideo previo a la cirugía, incluyendo el día del procedimiento. No se recomienda cirugía electiva en aquellos pacientes hiper-tiroideos sintomáticos y/o mal controlados por sualto riesgo de presentar una tormenta tiroidea intra opostoperatoria. Estos pacientes deben mantener unaestricta monitorización en el período postoperatorio.

En los pacientes que usan crónicamente glucocor-ticoides sistémicos existe el riesgo de insuficiencia suprarrenal aguda frente al estrés producido por unprocedimiento quirúrgico, por lo que se deben suplementar corticoides exógenos, en dosis dependientesdel tipo de cirugía o procedimiento.

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Correspondencia: Dr. Ricardo Fuentes H.
rfuente@med.puc.cl

*Recibido el 23 de octubre de 2014 y aceptado para publicación el 30 de marzo de 2015.

Los autores no refieren conflictos de interés.

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