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vol.68 número1MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON PATOLOGÍA TIROIDEA Y TRATAMIENTO CRÓNICO CON CORTICOIDESThe First decade of laparoscopic pancreatico duodenectomy in the United States: costs and outcomes using the nationwide inpatient sample. TB, Dua MM, Worhunsky DJ, Poultsides GA, Norton JA, Visser BC. Surg Endosc. índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
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Revista chilena de cirugía

versão On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.68 no.1 Santiago fev. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262016000100017 

DOCUMENTOS

RESULTADOS DE LA CIRUGÍA ACTUAL PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE ESÓFAGO*

Surgical treatment of esophageal cancer. an update

Drs. Italo Braghetto M.1, Gonzalo Cardemil H.1, Attila Csendes J.1, Enrique Lanzarini S.1, Maher Mushle K.1, Francisco Venturelli M.1,Carlos Mandiola B.1, Gonzalo Masia L.1, Francesca Gattini S.1

1 Departamento de Cirugía Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


Abstract

Esophageal cancer surgery is a challenge despite the advances in surgical techniques and perioperative care. It continues to have high rates of complications and mortality, even in large volume centers. This paperrevises the epidemiology, staging and therapeutic options for esophageal cancer, according to its stage andlocation. It also en compasses the digestive tract reconstruction options, according to our own experience andreports from abroad.

Key words: Esophageal cancer, surgery, digestive tract reconstruction.


Resumen

La cirugía del cáncer de esófago ha sido y sigue siendo un desafío pese a los avances en técnica quirúrgica y cuidados peri operatorios y a pesar de que las complicaciones postoperatorias y la morbimortalidad sigue siendo alta, aún en centros con alto volumen de procedimientos y más aún en centros no dedicados a la atención de estos pacientes. En este artículo se revisarán algunos aspectos epidemiológicos, las herramientas diagnósticas actuales, su etapificación, y las opciones terapéuticas de acuerdo al estadío, sea en etapas precoces o avanzadas, la localización y tipo de tumor, opciones de reconstrucción del tránsito digestivo en base alo reportado en la literatura internacional, la experiencia nacional y en base a nuestros propios resultados en el Departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Palabras clave: Cáncer de esófago, cirugía, tratamiento.


Introducción

El cáncer de esófago predominantemente ocurre en las últimas décadas de la vida y la edad media essobre los 60 años. Si bien se han logrado importantes mejoras en su tratamiento multimodal, la cirugíasigue siendo el pilar del tratamiento curativo de la enfermedad. La esofaguectomía sigue teniendo altastasas de complicaciones y mortalidad postoperatoria con rangos entre 2 y 6%, incluso en centros especializados. Las técnicas que actualmente se utilizan más frecuentemente son la esofaguectomía transtorácicay la transhiatal1,5. Si bien la esofaguectomía abiertatranshiatal con ascenso gástrico y anastomosis cervical teóricamente presenta un menor trauma quirúrgico, ofrece limitaciones no menores en cuanto a lafactibilidad de resección del tercio medio del esófago junto a una inadecuada disección de linfonodos aeste nivel, y aumento del riesgo de lesión de estructuras adyacentes, que pueden alcanzar hasta un 50%de los casos y una mortalidad entre un 8 y 23%6,8.

Epidemiología

La epidemiología de la enfermedad en el mundo muestra diferencias que es necesario señalar. Ennuestro país, en los pacientes con cáncer de esófago en comparación con los pacientes europeos y norteamericanos donde predomina el adenocarcinoma, predomina el cáncer escamoso, el diagnóstico en general es más tardío en etapas más avanzadas,son pacientes de mayor riego operatorio, añosos odesnutridos, en los cuales es posible resección curativa en sólo cerca del 25% en comparación con latasa de resección R0 que llega al 60% en promedioy que pueden incidir en los resultados finales deltratamiento del cáncer de esófago.

En este artículo revisaremos los aspectos que hasta el momento han sido más o menos consensuados en base a la experiencia de nuestro grupo de trabajocomo de la revisión de la literatura internacional revisando los datos publicados en Pubmed, Medlineo Cochrane Library.

Diagnóstico

Respecto de los consensos actuales en cuanto a diagnóstico, hay relativo acuerdo y aceptación desu estudio con los métodos de diagnóstico y etapificación disponibles, pero existen algunas diferencias entre la realidad de nuestro país comparado con los diferentes escenarios observados ya sea en occidente como en los países asiáticos o en Latinoamérica.No hay duda que el arma diagnóstica fundamentales la endoscopia y biopsia y existen varios métodosque son importantes en la etapificación del cáncerde esófago.

Etapificación del cáncer de esófago

El TC de tórax abdomen y pelvis detecta las metástasis en un 60-90% de los casos. En cuanto alcompromiso en profundidad de la pared esofágicaposee una exactitud diagnóstica en la detección delos T4 de un 90%9, sin embargo, tiene bajo rendimiento en diferenciar entre un T1, T2 y T310.

La exactitud diagnóstica del TC para compromiso linfonodal es de un 50-60%, inferior al PET y a la endosonografía (ES)9.

La ES es el método más exacto para la detección locoregional. Tiene una exactitud diagnóstica de un90% para el T y 70-80% para el N9, que es mejorque la del PET, con una mayor sensibilidad de 51% en la detección del tumor locoregional11. Sin embargo, el PET supera al TC y la ES en la detección delinfonodos más allá de los 5 cm del tumor primario.

La utilidad del PET es principalmente la detección de metástasis no sospechadas, lo cual sucede en el 5-28% de los casos11.

En el consenso de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología Oncológica SLAGO 201112,se estableció que para nuestro país el examen que tiene el mejor rendimiento como examen único, esla TC en un 69%. El esquema propuesto es iniciarel estudio con TC para descartar T4 y M1, luegoedosonografía para evaluar con mayor exactitud elT y el N y luego el PET para evidenciar la presencia de metástasis no detectadas previamente en los T2-3, N0-1.

Tratamiento actual

De acuerdo al estadio del cáncer existen diferentes opciones: ¿Cuándo cirugía endoscópica? ¿En qué pacientes? ¿Es útil la neoadyuvancia conociendolos resultados de la experiencia europea con unatasa de respuesta cercana al 50%? Siendo la cirugíala única alternativa de curación ¿Cuándo cirugíaclásica abierta o mininvasiva? Son puntos que actualmente están en plena discusión en la literaturamundial9,12,14.

Tratamiento del cáncer de esófago in situ

Se han sugerido diferentes opciones de terapia endoscópica como el uso de terapia fotodinámica oablación con radio frecuencia que se está utilizando especialmente en paciente con displasia de alto grado de localización mucosa, en la que en Oriente seutiliza más frecuentemente la resección submucosaendoscópica. El problema de estas técnicas es que pueden presentar recurrencia local entre 15 a 30%, recurrencia metacrónica en más de un 20%, pueden retrasar una cirugía, por lo que el seguimiento en este caso debe ser muy acucioso tanto con endoscopia, biopsias y endosonografía para detección derecurrencia precoz. La sobrevida a 5 años es de 84%libre de tumor. En el cáncer escamoso que compromete la muscular de la mucosa la incidencia decompromiso linfonodal es de un 6-18%, por lo quela mucosectomía estaría indicada sólo en tumoresque comprometen hasta la mucosa superficial (m1),escamosos < 3 cm que comprometen menos de % dela circunferencia esofágica14,15.

En el adenocarcinoma, el 10% de los tumores que comprometen la muscular de la mucosa presentancompromiso linfonodal, por lo que también estaríaindicada la mucosectomía en la displasia de altogrado o tumores que comprometen sólo la mucosasuperficial15. Sin embargo, es posible que hasta un30% de las displasia de alto grado pueden presentar un cáncer invasor más allá de la muscular de la mucosa y que más del 10% presente recurrencia de la enfermedad, por lo que estos pacientes deben quedar en estricto seguimiento endoscópico16. Debido a lagran morbimortalidad de la esofaguectomía (> 5%),esta última no estaría indicada en esta etapa de la enfermedad16,17.

Tratamiento del cáncer de esófago estadio I

Está reportado que en el carcinoma mucoso superficial, independiente del tipo histológico, la incidencia de compromiso linfonodal es un 0-5%15,18,19, por lo que se ha planteado la mucosectomía endoscópica en este estadio tumoral. Por el contrario, en los que comprometen la muscular de la mucosa, la incidencia de compromiso linfonodal es mayor al5%, por lo que estaría indicada la esofaguectomía15.Según las guías del NCCN, los tumores que comprometen hasta la muscular de la mucosa pueden sertratados mediante esofaguectomía o mucosectomía,esta última siempre cuando no tengan compromisolinfonodal, no tengan invasión vascular ni linfática,ni sean mal diferenciados. Otra indicación es cuandose presenta en pacientes que no están en condicionesde ser operados por sus patologías asociadas21.

Si bien hay estudios que demuestran buena sobrevida a 5 años mediante mucosectomía (80% aproximadamente)20, con cirugía la sobrevida puedealcanzar un 100% a 5 años18,19,21,23. Por otra parte, esmuy difícil saber cuándo efectivamente un cáncercompromete sólo la mucosa superficial, ya que la endosonografía no presenta una exactitud diagnóstica de un 100%.

En los cánceres con compromiso de la muscular de la mucosa y submucosos la incidencia de compromiso linfonodal es mayor a un 30% por lo que en estos casos la mucosectomía no estaría indicada19.

En el consenso de la Sociedad Latinoamericana de Gastroenterología Oncológica del 2011, al consultarle a los panelistas sobre si para el estadio I el tratamiento de elección era la resección endoscópicao la esofaguectomía, el 54% votó por la resecciónquirúrgica. En la mesa de discusión se consensuóque la decisión debe ser dada caso a caso dependiendo de los resultados de los estudios y características generales del paciente. Los tipos de esofaguectomía actualmente en uso son la esofaguectomía transhiatal, la misma técnica pero con preservación del vago("vagal Sparing’) y la esofaguectomía en block, queson técnicas poco difundidas y poco usadas. Actualmente las técnicas mini invasivas vía toracoscópicay laparoscópicas han ganado mucha difusión ymuchos grandes centros de excelencia han adoptadoesta técnica como la de elección24,26.

Tratamiento en cáncer localmente avanzado

En estos casos se ha observado que presentan linfonodos (+) en un 25% por lo tanto, surge ladiscusión respecto del tipo de linfadenectomía, quétipo de resección efectuar, ya sea en bloque o linfa-adenectomía de 3 campos y/o Terapia multimodal+ Cirugía27,30.

En nuestra experiencia, la adopción de terapia multimodal no ha sido posible de implementar pormúltiples razones, fundamentalmente razones decobertura financiera, oportunidad de atención, características clínicas.

Cáncer de esófago cervical

El tratamiento quirúrgico de esta localización tumoral es la faringolaringoesofaguectomía, la cual conlleva una altísima morbimortalidad ya que esmuy mutilante. El uso de la radioterapia presentapeor sobrevida que la radio-quimioterapia, usandola quimioterapia como radiosensibilizador31 y alevaluar la radio-quimioterapia vs la cirugía radicalla sobrevida no varía32,33. Existe consenso que paraesos tumores la radioterapia+quimioterapia es eltratamiento de elección y las grandes cirugías resectivas son excepcionales.

Cáncer intratorácico: vía de abordaje

Cáncer de tercio medio

En el cáncer de tercio medio o superior, supracarinal de acuerdo a los postulados de Siewert, nadie discute que hay que practicar un abordaje torácico. Actualmente la discusión está centrada en la vía portoracoscopia o toracotomía. La vía mínimamente invasiva presenta menor respuesta inflamatoria, menos dolor postoperatorio y menor estadía hospitalaria.Seogurakis34, publicó un metaanálisis donde incluyó3 estudios comparativos concluyendo que no había diferencia ni en la morbilidad ni en la sobrevida a5 años entre ambas técnicas34. Sin embargo, en elmismo metaanálisis se incluyeron 5 estudios dondese compara la cirugía completamente mini invasiva(torácica y abdominal) vs la vía abierta (toracotomía y laparotomía), evidenciándose que la víamínimamente invasiva presentó en general menoscomplicaciones con similar mortalidad operatoria ysobrevida a 3 años. En nuestra opinión35, la cirugíamínimamente invasiva es factible, los resultadostécnicos y de pronóstico son comparables y en cuanto a sobrevida no hay evidencias categóricas desuperioridad entre ambos abordajes. En caso de queel paciente hubiese sido sometido a neoadyuvancia,la técnica toracoscópica no es recomendable puespuede aumentar las dificultades en la disección deltumor de las estructuras vecinas. Aunque este puntoestá en estudio.

En Chile, el 50% de los cirujanos dedicados al tratamiento del cáncer de esófago, escogen la alternativa toracoscópica, para la esofaguectomía12.

Cáncer de esófago de tercio inferior

En el cáncer esofágico de tercio inferior la discusión se centra en cuanto a su vía de abordaje. En relación a esto existe un meta análisis que comparala vía transhiatal con la transtorácica.

Hulscher en su publicación incluyó 50 estudios, 24 estudios comparativos, 3 estudios prospectivoscomparativos, 3 estudios prospectivos aleatorizadosy 18 retrospectivos, el resto de los estudios fueronserie de casos, o de la via transhiatal o de la víatranstorácica36. La vía transtorácica presentó una mayor incidencia de complicaciones pulmonares (RR:1,47. CI: 1,29-1,68), quilotórax (RR: 1,7. CI: 10,52,7), estadía hospitalaria (21 vs 17,8 días; p < 0,05)y mortalidad 9,2 vs 5,7% (OR 1,60, 95% CI 1,89,1,35). La vía transhiatal presentó más parálisis de lascuerdas vocales (OR: 0,36. CI: 0,27-0,47) y filtraciones de la anastomosis (OR: 0,53. CI: 0,45-0,63).Ambas vías presentan similar sobrevida a 5 años.Al analizar sólo los 3 ensayos clínicos en conjunto, no se detectó ninguna diferencia en cuanto a lamorbimortalidad. Al analizar el estudio de Orringeret al30, en 2.000 esofaguectomías transhiatales en el último período llegó a tener 1% de mortalidad,2% de lesión del nervio recurrente y 9% de fístulacervical. Al consultar a los cirujanos de nuestro paíssobre qué vía es la de elección para el abordaje delcáncer esofágico del tercio inferior, el 91,7% optópor la vía transhiatal. Una herramienta para disminuir riesgos de complicaciones es el apoyo de lavídeo asistencia12.

Tratamiento según estadio evolutivo

Cáncer de esófago estadio IIy III: tipo de cirugía y lugar para la neoadyuvancia

Por medio de los resultados de varios estudios se conoce que ni la cirugía ni la RDQMT por sisolas logran una sobrevida > 30% a 5 años1,219. Sinembargo, hay varios estudios, algunos de ellos prospectivos y randomizados que demuestran una mejorsobrevida al utilizar radio-quimioterapia (RDQMT)preoperatoria, alcanzando un 40% a 5 años3,20. Al tener el tumor T4 compromiso de estructuras vecinas,no tendría indicación de cirugía, al menos que luegode la neoadyuvancia, se convierta en T3 o menos.Otra opción para el T4 es ofrecerle RDQMT sola yaque se podría mejorar la sobrevida a 5 años.

En los T4 con compromiso de vía aérea no se les puede administrar RDT por lo que tendría indicaciónsólo de endoprótesis.

Al preguntar a los presentes entre qué preferían si cirugía sola o neoadyuvancia más cirugía, el 90%se inclinó por la segunda opción para el estadio II yel 96% para el estadio III. Sin embargo, esto en lapráctica es difícil de realizar debido a que nuestrapoblación con cáncer de esófago a diferencia delas de Europa y USA, presenta un menor grado denutrición y de performance status, por lo que eldar esta terapia puede implicar que el paciente nollegue en condiciones adecuadas a la cirugía. Segúnlas guías de la NCCN21,22, a este grupo de pacientes(T2-T4a) idealmente se le debe ofrecer RDQMTpreoperatoria, pero también se puede realizar quimioterapia preoperatoria en los adenocarcinomas os ólo esofaguectomía cuando son tumores mayores.En la Figura 1 se muestra un algoritmo sugerido porlas guías de manejo en cáncer de esófago del NCCN2012, menores de 2 cm bien diferenciados22. Estees aún un punto en discusión en centros japoneses.



Figura 1.

Cáncer de esófago estadio IV

En el manejo de este estadío existen múltiples posibilidades planteadas en el consenso: Cirugía paleativa más RDQMT, paliación endoscópica, RDQMT sola, tratamiento individualizado según decisión decomité. En general la cirugía en esta etapa no tieneindicación salvo si ocurre una perforación esofágica.

La RDQMT no tiene beneficio en la sobrevida en pacientes M1.

El tratamiento que se debe efectuar en esta etapa es una decisión difícil porque depende de cada caso.Por ejemplo, es muy distinto el paciente que está enafagia del que no. En el paciente con disfagia o afagia, la braquiterapia sola demora demasiado tiempo en lograr una regresión del tamaño tumoral, por loque en estos pacientes está indicado la endoprótesis en una primera instancia37, y en caso contrariopodría realizarse sólo braquiterapia. Por último siun paciente está en afagia y no está en condicionesde tolerar una RDT sólo se le puede ofrecer manejodel dolor. Si bien el uso de gastrostomía o yeyunos-

tomía puede alimentar al paciente, estas no son deltodo aconsejables, ya que una vez que se obstruyecompletamente el lumen esofágico se hace muydifícil para la familia el manejo de la sialorrea, provocando repetidas hospitalizaciones por obstruccióno infecciones de la vía respiratoria, alargando más laagonía del paciente y de su entorno familiar con unamala calidad de vida. En nuestro país hay bastanteexperiencia con el uso de endoprótesis como métodopaliativo de elección. El 83% de los cirujanos en Chile se inclinan por la idea de que el tratamiento debe ser individualizado según decisión de comité.

Linfadenectomía en cáncer de esófago

Existen 3 o 4 tipos de linfadenectomía en cáncer de esófago, la linfadenectomía clásica de 2 campos y algunos autores japoneses agregan la de 3 campos con disección ganglionar a nivel cervical (Figura 2)38A su vez la linfadenectomía en 2 campos se subdivide en 3 tipos21: standard, extendida y total.

1. Standard: Linfadenectomía del mediastino inferior y carinales sin resección linfonodal delmediastino superior.

2. Extendida: Linfadenectomía torácica standard+ resección linfonodal sólo del lado derecho delmediastino superior.

3. Total: Linfadenectomía standard + resecciónlinfonodal bilateral del mediastino superior.



Figura 2. Linfadenectomía de 2 y 3 campos.

A diferencia de otras vísceras, la diseminación linfática del esófago no sigue pedículos vascularesy al comprometer la muscular de la mucosa rápidamente se disemina por esta vía. El 10% de lostumores de tercio inferior presenta compromisolinfonodal en el tercio torácico superior y el 31% delos de tercio torácico superior presentan compromisolinfonodal perigástrico29. En una revisión del año2003 sobre diferentes trabajos publicados hasta esemomento, se concluyó que la linfadenectomía en 3campos lograba aumentar la sobrevida y disminuirla recurrencia locoregional, pero debía ser realizadaen manos experimentadas39.

En Chile, un grupo de cirujanos son proclives a efectuar linfadenectomía, juega un rol relevante en el tratamiento del carcinoma espinocelular deesófago pero la evidencia apoya la esofaguectomíasubtotal con linfadenectomía en tres campos aún esdiscutible12-29. En adenocarcinoma de tercio inferior,Siewert tipo I, se preconiza una resección de IvorLewis con linfadenectomía en dos campos, extendida. Se hace necesario que un estudio prospectivoaleatorizado de respuesta definitiva. Sin embargo, en el mundo no hay consenso al respecto y se hace sólo linfadenectomía de 2 campos.

Al discutir el tema entre los cirujanos que asistieron al consenso, se concluyó que en Chileactualmente no existía ningún centro que cuente con la casuística necesaria como para lograr llevara cabo una linfadenectomía en 3 campos con bajamortalidad (< 5%). Por lo que hasta el momento sóloel 15% de los cirujanos se inclinan por la linfadenectomía en 3 campos, por el contrario el 51% efectúanlinfadenectomía de 2 campos extendida y el 34% porla cirugía con linfadenectomía standard.

Tipo de esofaguectomía en bloc o clásica

Al igual que en el punto anterior, a pesar de que hay estudios que muestran una mejor sobrevida con la cirugía en bloc (resección de grasa mediastínicaposterior con los linfonodos, resección de conducto torácico, pericardio posterior, ambas pleuras, venaácigos y membrana freno esofágica y parte delanillo hiatal) para los tumores del tercio inferiorcomparada con cirugía clásica más linfadenectomía en 2 campos total)26,29, la primera con lleva más horasquirúrgicas, más días de ventilación mecánica y másdías de hospitalización27. No existe en este momentoningún centro en Chile con la experiencia suficiente(> 20 esofaguectomías al año)40,41, como para llevara cabo esta técnica con baja mortalidad y el 91% delos cirujanos realizan la cirugía clásica.

Organo para reconstrucción del tránsito

En las esofaguectomías por patología benigna el órgano que se utiliza para la reconstrucción deltránsito es el colon, debido a que éste no se asocia ala presencia de reflujo y úlceras, preserva la funcióngástrica, la fístula esófago colónica presenta mayorfacilidad en su manejo ya que posee una mejor función peristáltica (el estómago ascendido perderíasu función). Sin embargo, en cáncer de esófago seprefiere el estómago, debido a que: 1) Al tener estaenfermedad una baja sobrevida a 5 años la funciónmotora deja de ser relevante; 2) Sólo requiere de unaanastomosis, no 2 o 3, lo que simplifica la cirugía,disminuye el tiempo operatorio y el riesgo de complicación postoperatoria; 3) Posee buena irrigación(menor incidencia de necrosis 1-2% vs 3-10%)42.En Chile, más del 90% de los cirujanos usan el estómago como órgano de reconstrucción del tránsito.

Vía de reconstrucción del tránsito

Las vías de reconstrucción más utilizadas son la retroesternal y la transmediastinal. Cada una tiene ventajas y desventajas. La retroesternal tiene la ventaja de que si se necrosa el estómago no se produceuna mediastinitis, se puede dar RDT en el postoperatorio si se requiere, en caso de recidiva local nocompromete el órgano ascendido, y presenta unamayor facilidad en el manejo de la fístula esófago-gástrica. Las desventajas son que presenta una mayor incidencia de fístulas de la anastomosis esófago-gástrica cervical, el trayecto de la vía de ascenso esmás largo, posee una peor función motora y requierede la disección de otro plano42. La vía mediastínicaes más corta, no necesita de la construcción de untúnel adicional y la anastomosis se efectúa en cabosmejor irrigados con menos incidencia de fístula perotiene más complicaciones cardiorespiratorias y másretención gástrica que el ascenso retrosternal. Unafístula intratorácica tiene más riesgos y presenta mayor mortalidad. El 60% de los cirujanos se inclinanpor la vía retroesternal.

Tratamiento del adenocarcinoma de Barrett

Hasta ahora la cirugía antirreflujo si bien es capaz de regresar la displasia de bajo grado, no ha logradodemostrar que disminuya la incidencia de cánceresofágico. Frente a una displasia de alto grado, almenos el 17% presenta un adenocarcinoma43. En el adenocarcinoma mucoso hasta el 6% presenta compromiso linfonodal31. En un paciente que se operapor adenocarcinoma precoz T1n0M0, el no resecartoda la metaplasia intestinal se asocia al desarrollode una nueva neoplasia hasta en un 30%44. Debido aque es muy difícil definir exactamente hasta dondese encuentra este epitelio y el riesgo de compromisolinfonodal mencionado previamente, se debe resecar todo el esófago. Sin embargo, en caso de queel tumor mida menos de 2 cm podría intentarse unamucosectomía endoscópica44,45. Una opción intermedia entre la esofaguectomía total y la mucosectomíaendoscópica es la esofaguectomía distal.

El adenocarcinoma tal como en todo el mundo, también en Chile, muestra un en rápido ascenso ensu frecuencia y está fuertemente asociado al esófagode Barrett. En cuanto al tratamiento la resecciónen etapas precoces es potencialmente curativa. Laesofaguectomía está indicada en carcinoma submucoso y es la técnica de elección. La esofaguectomíasubtotai con fundectomía y disección iinfonodai estáindicada en cáncer avanzado, ya sea por vía transtorácica, transhiatal o toracolaparoscópica, dejandola selección del abordaje a criterio de la experienciadel grupo quirúrgico.

En Chile, el 61% se inclina por la esofaguectomía distal y el resto por la esofaguectomía total.

Cirugía mini-invasiva

El abordaje con procedimientos mini-invasivos es la vía de abordaje que más ha crecido en la última década46. En nuestra experiencia con cirugíamini-invasiva, un total de 69 pacientes han sidosometidos a esofaguectomía mínimamente invasiva en un período de 10 años47. De los 69 pacientes, 2(2,89%) se encontraban en estadio 0, mientras que7 (10,14%) fueron incluidos en estadio I (Ia=3,Ib=4), 23 (33,33%) en estadio II (IIa=6, IIb=17), 34(49,27%) en estadio III (IIIa=17, IIIb=7, IIIc=10)y 1 (1,44%) paciente en estadio IV. En relación ala terapia oncológica adyuvante, sólo 2 pacientes(2,89%) recibieron tratamiento neoadyuvante (un paciente en estadio IIa se trató con quimio y radioterapia preoperatoria, y otro en etapa IIIa con sólo quimioterapia previo a cirugía). La quimio-radioterapiaadyuvante post cirugía fue indicada en etapas II yIII según características clínicas y patológicas en 7pacientes (10,14%), de los cuales 5 recibieron quimio-radioterapia adyuvante y 2 sólo quimioterapiapostoperatoria. Desde el punto de vista quirúrgico,un total de 39 (56,52%) pacientes fueron sometidos a esofaguectomía transtorácica vídeo asistida,mientras que en 30 (43,47%) pacientes la resecciónesofágica fue lograda vía transhiatal mínimamente invasiva. La tasa de conversión a cirugía abierta fuede 1,44% correspondiente a un caso debido a hemorragia secundaria a lesión de vena ácigos y vena pulmonar. En relación a la técnica de reconstitución detránsito, el procedimiento de elección efectuado en el mismo tiempo quirúrgico tras la esofaguectomíafue el ascenso gástrico tubulizado con anastomosisesófago-gástrica cervical, el que se realizó en 64 pacientes (92,75%), mientras que el ascenso de colonse efectuó en 5 casos (7,24%). Basadas en el reportepatológico, la mayoría de las resecciones quirúrgicaslograron ser R0 con un total de 52 pacientes correspondientes al 75,36% de los casos, mientras quefueron R1 en 6 pacientes (8,69%) y R2 en 1 paciente (1,44%). En 10 (14,49%) pacientes no fue posibleprecisar la presencia de tumor residual. Del total depacientes operados el estudio patológico demostrópresencia de carcinoma escamoso en 32 (46,37%)casos, demostrándose la presencia de adenocarcinoma en 37 pacientes (53,62%). Un número promediode 17,17 ± 9,62 linfonodos (rango de 2-46) fueronresecados por paciente (Tabla 1).


En un intento de evaluar la morbilidad en forma estandarizada, se efectuó un análisis de las complicaciones postoperatorias mediante la clasificación de Clavien-Dindo, la que estratifica la gravedad de lacomplicación en función del tratamiento demandado. De esta manera, se advierte que en 11 (15,94%) pacientes la evolución postoperatoria fue favorable y/o requirió un manejo farmacológico básico,mientras que 33 (47,82%) pacientes presentaronun espectro de complicaciones cuyo manejo fuemédico, sin necesidad de procedimientos invasivosque hayan afectado significativamente su evoluciónpostoperatoria (Tabla 2). No obstante, un grupo depacientes requirió intervenciones quirúrgicas, endoscópicas y/o radiológicas, siendo reoperados un totalde 9 (13%) pacientes de nuestra serie. La causa másfrecuente de reintervención correspondió a derramepleural complicado y/o empiema postquirúrgicos(n = 5 pacientes), un paciente con lesión de bronquio fuente izquierdo y de conducto torácico conquilotórax secundario, un paciente con hemotóraxpor lesión de vena innominada, una evisceración contenida y un absceso para esofágico. La complicación postoperatoria más frecuente corresponde ala fístula de la anastomosis cervical presentándose en 44 (63,7%) pacientes, sin embargo, sólo 2 deellas correspondieron a fístulas de alto débito querequirieron re-exploración quirúrgica. El resto de los pacientes con fístula (n = 42), representan hallazgosradiológicos o fístulas de bajo débito sin mayor significado clínico cuyo manejo fue conservador. Enrelación a las complicaciones tardías, la estenosisde la anastomosis cervical es la más frecuente conuna incidencia de 16 (23,18%) pacientes. La estadíahospitalaria de los pacientes analizados fue 26,78 ±19 días (Tabla 3).



La mortalidad perioperatoria (complicación tipo V de Clavien Dindo), se presentó en 2 casos (2,8%)(Tabla 3). Entre las causas de muerte en el con texto de la intervención quirúrgica, se encuentra un paciente por mediastinitis aguda secundaria a la perforación del órgano ascendido y un segundo paciente por complicaciones médicas sobreagregadas a unquilotórax y a la lesión del bronquio fuente izquierdo durante su reoperación por quilotórax.

La sobrevida global durante el período de seguimiento de nuestra serie de pacientes sometidos a esofaguectomía por cáncer con técnicas mínimamente invasivas es de 22,59 ± 25,38 meses, alcanzando una probabilidad de sobrevida a 3 años de aproximadamente un 30% (Figura 3). Al analizar la sobrevidade los pacientes por tipo histológico del cáncer, seobserva que no existen diferencias significativas entre los pacientes con adenocarcinoma y carcinomaescamoso, siendo muy similar durante los primerosaños de seguimiento postoperatorio p = 0,45; Razará ratio = 0,7740; IC 95% (0,3952-1,5161) (Figura 4). No obstante, tales diferencias de sobrevidasí se aprecian en relación a las etapas clínicas en quefueron operados los pacientes (p = 0,0052), siendo mayor la probabilidad de sobrevida en etapas másprecoces (Figura 5). Estas curvas de sobrevida sonmuy similares a las obtenidas por nuestro grupo enla era de la cirugía abierta46.



Figura 3. Sobrevida general en esofa-guectomía mínimamente invasiva por cáncer de esófago (n = 69).



Figura 4. Sobrevida de pacientes sometidos a esofaguectomía mínimamente invasiva según tipo histológicodel cáncer. p = 0,45; Hazard ratio =0,7740; IC 95% (0,3952-1,5161).



Figura 5. Sobrevida de pacientes sometidos a esofaguectomía mínimamente invasiva según etapa clínica(n = 69), p = 0,0052.

Recientes publicaciones confirman la alta tasa de complicaciones y mortalidad postopearatoria oscilando entre 27 y 23% dependiendo del volumen hospitalario de operaciones anuales47,52. Durante lasúltimas 2 décadas, los enfoques mínimamente invasivos han ganado más adeptos para la realizaciónde varios procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de enfermedades tanto benignas como malignas50,52. Las técnicas de cirugía mínimamente invasiva descritas para el tratamiento del cáncer esofágicocorresponde a la esofaguectomía vídeoasistida mástubulización gástrica abierta o laparoscópica lo quepermite la obtención de una mejor visión del campooperatorio en el mediastino, evitando una diseccióna ciegas y reduciendo el riesgo de complicacionesintraoperatorias y postoperatorias, permitiendo deeste modo una mejor visibilidad en la disección delinfonodos paraesofágicos y una mejor etapificaciónpostoperatoria. Por otro lado, la esofaguectomíatranstorácica o transhiatal más tubulización gástricalaparoscópica, ha reportado resultados comparablesa la técnica con mejor evolución postoperatoriay menor tasa de complicaciones sin constituir unmenoscabo en la mortalidad inmediata y en la sobrevida a 5 años plazo5354.

Al analizar los resultados observados post introducción de la cirugía mini-invasiva en cáncer de esófago inmediatamente surgen algunas preguntas:¿Tiene impacto en las complicaciones y mortalidadpostoperatoria? ¿Cuál es la proporción de resecciones R0? ¿La recolección de linfonodos es la misma?

y finalmente, ¿Tiene repercusión en la sobrevida? Estos son los puntos que analizaremos en esta discusión a la luz de los resultados obtenidos por nuestrogrupo y los resultados publicados hasta el momento en la literatura internacional. En los últimos años existen muchos reportes tanto por autores orientalescomo occidentales evaluando estos puntos53,59.

Analizando los resultados, nuestra casuística actual con cirugía mini-invasiva muestra una tasade mortalidad inferior comparado con nuestros resultados históricos observados durante la era de lacirugía transtorácica o transhiatal abierta23 y tambiénen comparación al metanálisis de Hulscher et al.25,36,y también, lo que se encuentra en conformidad con lo mostrado en otros estudios con mayor volumende pacientes como es el de Luketich et al., con 222 pacientes, alcanzando una mortalidad de un 1,3%,muy por debajo de la mortalidad por esofaguectomíaabierta53,54. Cabe señalar que la introducción de lastécnicas quirúrgicas minimamente invasivas hanpermitido reducir significativamente la mortalidadperioperatoria de nuestras propias series históricasde pacientes sometidos a abordaje abierto que correspondían a un 11,8% y 8,6% para la vía transtorácica y transhiatal abierta respectivamente. Además,desde su implementación en nuestra primera serie depacientes tratados con cirugía mínimamente invasivaen esofaguectomía durante el período 1993-2003,hemos logrado reducir la tasa de mortalidad desdeun 6,4% a un 2,8% en los últimos 5 años8. En la serie actual, desde el punto de vista de complicacionesy morbilidad postoperatoria, la complicación precozmás importante fue la dehiscencia de la anastomosiscervical. El 2,89% de los pacientes requirieron dereintervención quirúrgica por fístulas de alto débito,resultado comparable a otros estudios y metaanálisisque van desde el 4-11,7%, con un promedio de un7,7%5358"61. Por otro lado, la complicación tardíamás frecuente fue la estenosis de la anastomosiscervical en el 23,18% de los pacientes, resultadoscomparables a los mostrados por Henriques et al.61,en pacientes sometidos a esofaguectomía debidoa cáncer y a megaesófago avanzado, con un 24%de incidencia a 36 meses de seguimiento. La tasade conversión a cirugía abierta en nuestra serie fuede un 1,44% correspondiente a un paciente con lesiones vasculares de venas ácigos y pulmonar, tasacomparativamente menor a otras series como la deLuketich con un 7,2% de conversiones53. Al revisarla literatura observamos que las complicacionesobservadas por nuestro grupo son bastante similaresa lo publicado por diversos autores en Europa USAy en países orientales60,64.

Warner56, en un reciente trabajo reporta un 40% de complicaciones menores y 30% de complicaciones mayores destacando reoperaciones en un 7%,hemorragia 1,6%, fístula en un 14%, complicacionesrespiratorias 3%, y estenosis hasta en un 20%. Nosotros hemos observado un porcentaje mayor de fístulapues en más del 90% de los casos efectuamos anastomosis cervicales que presentan mayor riesgo defístulas en comparación con anastomosis intratorácicas, pero la mortalidad actual está tan baja como lareportada por diferentes grupos, la cual oscila entre un 2-5%6165. En una revisión sistemática incluyendo más de 1.100 pacientes comparando la vía abierta con la cirugía mini-invasiva, se confirma que estaúltima se asocia a menor morbimortalidad menorestadía hospitalaria aún en pacientes sometidos previamente a quimio radiación por tumores avanzados,sin que hubiera un incremento en la morbimortalidadoperatoria y la sobrevida no parece haberse comprometido por el uso de cirugía mini-invasiva56.

Se podría pensar que la técnica de abordaje mini-invasivo podría eventualmente tener resultadosdeletéreos en cuanto a la sobrevida de los pacientes.Sin embargo, los resultados obtenidos en cuanto aporcentaje de pacientes con resección R0 y la recolección de linfonodos han demostrado ser iguales omejores que la cirugía por abordaje clásico, lo queobviamente tiene directa incidencia en la sobrevidade los pacientes. Recientemente hay excelentesreportes dando cuenta de los resultados en cuantoa sobrevida y la tendencia es aceptar que la cirugíamini-invasiva no compromete los resultados oncológicos65,69.

Desde el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, la adecuada resección oncológica en comparación a la cirugía abierta ha sido cuestionada en relación a los márgenes de resección, la completalinfadenectomía, la correcta etapificación postoperatoria y la sobrevida a largo plazo37,39. Todas lasresecciones oncológicas potencialmente curativas, requieren de un margen completo de resección deltumor primario R0, siendo éste el factor de mayorimportancia en la sobrevida de los pacientes. Si bien es cierto, que inicialmente la esofaguectomíapor técnica mínimamente invasiva se reservó paraestadios tempranos, actualmente se ha extendido suindicación para estadios más avanzados en funciónde los recientes resultados. Nuestro grupo logró unnivel de resección R0 en el 75,36% de los pacientes y en el 14,49% no fue posible detectar presencia deltumor residual, probablemente en el contexto del tratamiento neoadyuvante, teniendo márgenes positivosen el 10,7% de los pacientes, resultados comparablesa los obtenidos por técnica quirúrgica abierta comolos reportados por Smithers et al., con un 18,9% demárgenes positivos58. Del mismo modo, Thomsonet al., logró demostrar que no existía diferencia significativa en los niveles de recurrencia del tumoren función del nivel de resección por ambas vías deabordaje, abierto o mínimamente invasivo, resultados comparables a los de nuestra serie59. Por otrolado, la extensión de la linfadenectomía requeridapara pacientes con cáncer de esófago sigue siendo motivo de análisis, pero se ha confirmado que lalinfadenectomía por técnica mínimamente invasivalogra resultados semejantes y comparables a los obtenidos por técnica abierta, con un promedio de17,17 ± 9,62 linfonodos (rango de 2-46) en comparación a la técnica abierta en distintas series con un promedio de 16-18 linfonodos (rango de 1-44).La serie de Smithers ha validado la equivalencia en ambas vías de abordaje en cuanto a la resecciónlinfonodal29,31. En el trabajo de Luketich et al.53, lamediana de linfonodos removidos fue de 21, la cuales comparable con las series abiertas; similarmente la tasa de resección R0 con márgenes negativos escomparable con las series de esofaguectomía por víaabierta3,5,52,53,65.

De esta manera, los resultados obtenidos en nuestra serie de pacientes sometidos a esofaguectomía, mediante técnicas mínimamente invasivas, se sumaa otras publicaciones que muestran una menor tasade morbilidad y mortalidad comparadas al abordajeabierto, sin representar un menoscabo en la calidadde la resección tumoral y la disección linfonodal.Esto ha resultado en sobrevida similares a la técnicaquirúrgica abierta para las distintas etapas clínicas,siendo posible su aplicación en forma segura, incluso en estadios avanzados, siendo por lo tanto,oncológicamente equivalente a resecciones por víaabierta, con un balance de costo efectividad y excelente calidad de vida.

Por último, cabe mencionar que para la maximización de los beneficios aportados por las técnicas de cirugía mínimamente invasiva en la patologíaneoplásica del esófago, resulta necesaria una adecuada selección de los pacientes, encontrando sumás aceptada indicación en cánceres en estadios mástempranos, aún cuando en los últimos años se hanextendido sus indicaciones hacia etapas más avanzadas. Sin embargo, en opinión casi unánime hayestudios pendientes en cuanto a resultados alejados con nuevas modalidades de terapia oncológica combinada para tener resultados definitivos66,70.

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Correspondencia: Dr. Italo Braghetto M.
cirugia@braghetto.cl

*Recibido el 13 de abril de 2015 y aceptado para publicación el 24 de septiembre de 2015.

Los autores no refieren conflictos de interés.

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