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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.68 no.2 Santiago abr. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262016000200006 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

DETALLES TÉCNICOS Y MORBIMORTALIDAD DE LA FUNDOPLICATURA DE NISSEN LAPAROSCÓPICA EN 503 PACIENTES CON REFLUJO GASTROESOFÁGICO*

Laparoscopic Nissen fundoplication. Experience in 530 patients

Drs. Attila Csendes1, Juan Carlos Díaz1, Patricio Burdiles1, Femando Maluenda1

1 Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Dirección para Correspondencia


Abstract

background: Laparoscopic nissen fundoplication is the surgical procedure of choice for patients with gastroesophageal reflux. Aim: To describe the most important surgical stages of the technique and report the rates of complications and mortality. material and methods: In a ten years period, 530 patients were subjec-ted to laparoscopic fundoplication. In all patients a clinical history was obtained and an upper endoscopy with biopsy, esophageal manometry and 24 h pH measurement were performed. Patients with Barret esophagus, hiatal hernia of more than 5 cm and those subjected to other surgical techniques were excluded from analysis. Results: No patient died. The conversion rate was 0.4%. No patient required splenectomy. Two patients had complications and required a second intervention. Mean hospital stay was 2.8 days. Conclusions: Laparoscopic nissen fundoplication is safe and has a low rate of complications.

Key words: nissen fundoplication, Laparoscopic, Gastroesophageal reflux.


Resumen

Objetivo: El presente estudio pretende describir las etapas quirúrgicas más importantes de esta técnica y describir la morbimortalidad publicada por autores nacionales. material y método: Entre enero de 1993 y diciembre de 2013 un total de 530 pacientes se sometieron a una fundoplicatura laparoscópica dentro de un protocolo de estudio prospectivo. En todos se realizó una encuesta clínica, endoscopia con toma de biopsia, manometría esofágica y pH de 24 h. Se excluyeron pacientes con esófago de Barrett, pacientes con hernia hiatal > 5 cm y pacientes sometidos a una técnica quirúrgica diferente. Resultados: La mortalidad operatoria fue cero. La tasa de conversión fue de 0,4%. No hubo esplenectomía. Hubo un total de 2 pacientes complicados (0,4%), siendo todos reoperados. La estadía hospitalaria fue de 2,8 días. Conclusión: La fundoplicatura de Nissen por vía laparoscópica es un procedimiento seguro, de muy baja morbilidad y nula mortalidad operatoria.

Palabras clave: Fundoplicatura, vasos cortos, hernia hiatal, reflujo gastroesofágico, nissen.


Introducción

La fundoplicatura de Nissen es la técnica quirúrgica más empleada para tratamiento de pacientes con reflujo gastroesofágico crónico patológico, tanto por vía laparotómica1,2 como por vía laparoscópica3-6. Los resultados a largo plazo por más de 10 años han sido publicados previamente tanto por vía laparotómica7 como laparoscópica8. Sin embargo, en la literatura nacional persisten controversias sobre algunos puntos del procedimiento y muy poca referencia a la morbimortalidad de esta técnica por vía laparoscópica.

El objetivo principal del presente estudio fue analizar la morbilidad y mortalidad operatoria de nuestra experiencia comparada con los reportes de autores nacionales referentes a este tema. Como objetivos derivados se consideraron la descripción de las principales etapas quirúgicas en una fundoplicatura de nissen laparoscópica y discutir las evidencias científicas actuales que avalan los diferentes pasos en la técnica quirúrgica.

Material y Método

1. Pacientes estudiados

Entre enero de 1993 hasta diciembre de 2013, se han operado un total de 1.120 pacientes con reflujo gastroesofágico por vía laparoscópica en el Departamento de Cirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. De este universo, un total de 650 pacientes (58%) fueron sometidos a una fundoplicatura de nissen laparoscópica. El resto de los pacientes corresponde a la realización de una gastropexia posterior con calibración cardial por vía laparoscópica. El presente reporte es un estudio prospectivo observacional de casos consecutivos operados con la misma técnica, ya que desde el 1er paciente operado se confeccionó una ficha especial en la que se traspasaban todos los datos del paciente para su posterior control alejado. De esta manera se ha acumulado una gran cantidad de información. Los pacientes sometidos a fundoplicatura de nissen laparoscópica correspondieron a:

a. Reflujo gastroesofágico patológico: 503 pacientes.

b. Hernia hiatal tipo I-II-III y IV mayores a 5 cm: 115 pacientes.

c. Esófago de Barrett Corto: 32 pacientes.

Los resultados alejados de esta técnica laparoscópica en pacientes con Barrett corto ya han sido publicados9. Los pacientes con hernias hiatales > 5 cm que en la mayoría requirieron del uso de malla serán analizados en otra publicación por su mayor complejidad. Por lo tanto, el presente estudio se referirá solamente a los 503 pacientes con reflujo gastroesofágico y/o con una hernia hiatal tipo I menor a 5 cm.

2. Evaluación preoperatoria

Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación clínica acuciosa, a un estudio endoscópico con toma de biopsias yuxtacardiales, manometría esofágica y pHmetría de 24 h, tal como ha sido ampliamente descrito en numerosas publicaciones previas10-14.

3. Técnica quirúrgica

Para la posición de pacientes se emplea la posición de Grassi con el tórax más levantado que el abdomen mediante un cojín especialmente diseñado para este propósito. La operación tiene 6 etapas principales:

a. Colocación de trocares: se emplean 5 trocares, 2 de 5 mm y 3 de 10 mm. El primer trocar por la cámara se coloca 2-3 cm a la izquierda de la línea media supraumbilical, en la mitad entre el ombligo y el xifoides. Posteriormente un trocar de 5 mm subxifoídeo para separar el hígado, un trocar de 10 mm en línea medio clavicular izquierda, a 5-7 cm bajo la parrilla costal, un trocar de 10 mm en región costal izquierda y uno de 5 mm en línea medio clavicular derecha 5 a 7 cm por debajo de la parrilla costal derecha.

b. Disección de la unión gastroesofágica: se comienza con disección del ángulo de His hasta ver el pilar izquierdo del diafragma. Enseguida se diseca la curva menor 2-3 cm distal a la unión gastroesofágica, similar a la vagotomía supra-selectiva para preservar el nervio de Latarjet, disecando la cara anterior y posterior de la unión gastroesofágica (abordaje derecho y posterior), seccionando la membrana freno-esofágica10,13. De esta manera los troncos anterior y posterior del nervio vago se desplazan hacia la derecha y hacia proximal, junto con las ramas hepática y celiaca.

c. Para poder obtener un fondo gástrico suelto, sin tensión, se seccionan 2 vasos cortos que van desde la cara posterior del fondo gástrico hasta el retroperitoneo y el primer vaso corto que va desde el estómago hacia el bazo. Esto permite obtener una fundoplicatura suelta (Floppy Níssen)3.

d. Cierre pilares: esta fase del procedimiento quirúrgico se realiza siempre con al menos 3 puntos de seda 0, aún cuando no esté dilatado el hiato esofágico. Hay que tener especial cuidado de visualizar y preservar el vago posterior.

e. Finalmente se realiza la fundoplicatura total de 360º, de 4 cm de largo, sobre una bujía de 42 F para evitar una estenosis o una plicatura muy suelta. El punto más proximal y el más distal se anclan en el esófago12.

f. Se colocan finalmente 1 a 2 puntos de fundofrenopexia anterior con sutura no absorbible para evitar una posterior hernia paraesofágica iatrogénica13.

Resultados

En la Tabla 1 se muestra la cantidad total de pacientes con reflujo gastroesofágico sometidos a fundoplicatura laparoscópica desde 1993 hasta diciembre de 2013, que corresponde a un período de 21 años. La evaluación preoperatoria completa se realizó en el 100% de los pacientes candidatos a cirugía. El estudio radiológico sólo se efectúa en el 14% de los casos. La Tabla 2 señala las principales características clínicas de estos pacientes: predominan las mujeres sobre los hombres, con una edad promedio de 45 años, con típicos síntomas de reflujo gastroesofágico y con una larga duración de síntomas. Ningún paciente tenía menos de 36 meses de sintomatología y era dependiente de inhibidores de la bomba de protones.

La Tabla 3 describe los detalles intraoperatorios. La duración promedio es una hora y media. Hubo en este grupo 2 conversiones debido a adherencias múltiples abdominales. No hubo esplenectomía ni lesión de bazo. Los vasos cortos se seccionaron en el 100% de los casos. En un paciente ocurrió una perforación del esófago distal con la introducción de la bujía, que requirió suturas del esófago y cobertura con la fundoplicatura. La Tabla 4 muestra la evolución postoperatoria, hubo 2 pacientes quienes requirieron reoperación: Uno por un hemoperitoneo y en un paciente con disección de la curva menor ocurrió una necrosis localizada con perforación, que requirió reoperación y sutura. La evolución de todos los pacientes reoperados fue satisfactoria. No hubo mortalidad operatoria.

CC+GP = Calibración cardial + gastropexia posterior. RGE = Reflujo gastroesofágico. BC = Barrett corto. HH = Hernia hiatal.

Discusión

Los resultados del presente estudio sugieren que la fundoplicatura de Nissen por vía laparoscópica es una operación muy bien tolerada y con muy escasos efectos adversos en el postoperatorio inmediato, que fue el objetivo del presente estudio. Las opciones de tratamiento para la enfermedad por reflujo gastroesofágico5 se basan en terapia médica (inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores H2) o quirúrgica (fundoplicatura). Las indicaciones de la cirugía9,14, incluyen a pacientes bajo 60 años, que estando asintomáticos con terapia médica, recurren muy precozmente al suspenderlos, siempre que se demuestre un reflujo ácido patológico y un esfínter incompetente. La controversia entre terapia médica y quirúrgica ha sido resuelto por la evaluación de 7 estudios prospectivos y aleatorizados, que han demostrado que la cirugía es una alternativa al tratamiento médico para pacientes con un control sintomático o con alivio sintomático parcial con una evidencia nivel 15,15.

La siguiente pregunta consiste en conocer si la fundoplicatura laparoscópica es superior o a lo menos similar en resultados comparada con el abordaje laparotómico. Esta inquietud también se ha demostrado en 10 estudios prospectivos y aleatorizados, concluyendo que la vía laparoscópica es superior al abordaje tradicional en el corto plazo, con todas las ventajas que implica la cirugía mínimamente invasiva16.

Nuestro estudio confirma que este procedimiento está asociado a una morbilidad muy baja, una permanencia hospitalaria muy corta y a un excelente pronóstico. La fundoplicatura laparoscópica total de 360° está considerada hoy el procedimiento de elección debido a que aumenta la presión de reposo del esfínter esofágico inferior, aumenta el largo del esfínter, disminuye las relajaciones transitorias y mejora la calidad de la peristalsis esofágica17. Las complicaciones más graves en el postoperatorio inmediato son la perforación esofágica o gástrica o una lesión al bazo

La perforación del esófago distal ocurre generalmente durante la introducción de la bujía de calibración. En este momento hay que tener cuidado en 2 detalles: a) la crura diafragmática no debe estar muy apretada, sino sólo ajustada alrededor del esófago, permitiendo deslizar una pinza fácilmente entre el esófago y la crura. El cierre generoso de la crura crea un ángulo agudo entre el esófago y el estómago, facilitando una perforación. b) el otro detalle es la tracción hacia distal de la unión gastroesofágica y la apertura del drenaje de Penrose o de la sonda Nelaton que es la que tracciona la unión gastroesofágica, para permitir el paso fácil de la bujía.

La perforación gástrica puede ocurrir por la tracción forzada del fondo gástrico por una pinza o por quemadura del fondo durante la sección de los vasos cortos.

Si ocurre una lesión del bazo, hay que evaluarla con prudencia para evitar al máximo la esplenectomía. Con alguna frecuencia ocurre un pequeño desgarro del bazo que se controla con electrocoagulación y materiales coagulantes18. En esta serie no ha ocurrido una esplenectomía.

En la Tabla 5 se resume toda la experiencia chilena publicada sobre los resultados inmediatos de la fundoplicatura de Nissen por laparoscopia, ya que los resultados a largo plazo ya han sido comunicados8. Hay 7 autores que han reportado sus resultados en 12 publicaciones9,12,18,19-26. Se han empleado básicamente 3 técnicas: la calibración cardial con gastropexia posterior27, la fundoplicatura clásica de Nissen ya descrita y la técnica de Nissen-Rosetti28, técnica que no contempla la sección de los vasos cortos y utiliza la cara anterior del fondo gástrico para efectuar la fundoplicatura. Se puede apreciar que la mortalidad operatoria en todos los trabajos han sido nula, que la conversión a cirugía laparo-tómica es muy baja en la medida que se adquiere experiencia con esta técnica y que las complicaciones postoperatorias son muy bajas, lo que confirma que esta técnica laparoscópica es muy segura, con resultados incluso superiores a la vía laparotómica.

Las complicaciones reportadas por los autores corresponden a ectasia gástrica, hemorragia digestiva, colección subfrénica, hemoperitoneo, hemotórax izquierdo, afagia total, necrosis curva menor, reoperaciones, etc., pero que ninguno causó mortalidad. Las reoperaciones precoces ocurren en pacientes con hemoperitoneo, afagia aguda y atonía gástrica.

En la literatura internacional se describe la conversión a cirugía abierta entre 0 a 24%, siendo la conversión en centros de alto volumen menor a 4%29-32. Las complicaciones reportadas son enteramente similares a los descritos por autores nacionales. La perforación esofágica y gástrica ocurren entre 0 a 4%30-44. Neumotórax ha ocurrido muy raramente en Chile, pero su incidencia se reporta entre 0 a 1,5%31,32,35-37,39,42,45-47. La necesidad de una reintervención en esta circunstancia es muy rara ya que la injuria sólo compromete a la pleura pero sin daño pulmonar.

Hay 2 pasos quirúrgicos que requirieron una atención especial:

1. División de los vasos cortos: hay 5 estudios prospectivos y aleatorios que han evaluado el impacto de la sección de estos vasos cortos sobre el resultado de la cirugía antireflujo sobre el resultado de la cirugía antireflujo48-52. Las conclusiones sugeridas son que los resultados son similares con o sin sección de vasos cortos. Sin embargo, la revisión actual53 de todos los estudios y de la opinión de expertos cirujanos de USA recomienda la decisión rutinaria de los vasos cortos, que es y ha sido nuestro proceder en todos los pacientes.

2. Cierre o no del hiatus esofágico, en casos con reflujo gastroesofágico sin hernia hiatal. No hay estudios prospectivos y aleatorios sobre este punto. Hay reportes que señalan que es beneficioso su cierre54-56, pero para otros no hay diferencia51,57-59. Nuestra postura ha sido cerrar el hiato siempre, respetando el vago posterior, ya que durante la cirugía hay una importante disección de la región de la unión gastroesofágica, lo que facilita la aparición de una hernia posterior a la cirugía, si no se cierra el hiato.

La operación de Nissen-Rossetti no ha convencido a los cirujanos como superior al Nissen clásico. De hecho, las complicaciones intraoperatorias son mayores (3,1%), la conversión es de 6,6% y las complicaciones postoperatorias cercanas al 4%, cifras superiores a los observados con la fundoplicatura convencional61.

Por otra parte, la comparación de una plicatura de 360° (Nissen) versus 270° (Toupet) ha mostrado resultados similares, pero con más altas tasas de complicaciones postoperatorias en la última técnica62. Finalmente la cirugía robótica no ha mostrado ventaja alguna sobre la fundoplicatura convencional, siendo de mayor costo63.

En conclusión, la fundoplicatura de Nissen laparoscópica es una operación segura, de muy baja morbimortalidad, en pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico crónico, con o sin una hernia hiatal.

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*Recibido el 4 de mayo de 2015 y aceptado para publicación el 28 de septiembre de 2015.

Conflictos de interés: ninguno

Correspondencia a: Dr. Attila Csendes acsendes@hcuch.cl

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