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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.68 no.2 Santiago abr. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262016000200011 

CASOS CLÍNICOS

 

PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO POST-TRAUMÁTICO EN TAUROMAQUIA*

Traumatic pancreatic pseudocyst in the tauromaquia

Drs. Fátima Santiago1, Alberto Tadeo Aguilar2, Gabriela González2, Enrique A. Sánchez-Valdivieso1,3

1 Servicio de Cirugía, Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, Secretaría de Salud.
2 Servicio de Cirugía, Hospital Regional de Coatzacoalcos "Valentín Gómez Farías", Secretaría de Salud.
3 Departamento de Investigación, Licenciatura en Médico Cirujano, Universidad Cristóbal Colón. Veracruz, México.

Dirección para Correspondencia


Abstract

Aim: Here we present a case associated with closed abdominal trauma. Case report: Male 21 years old with history of abdominal trauma when riding a bull, managed conservatively with analgesics and antibiotics. Two months later he presented an abdominal painful mass located in epigastrium and middle abdomen. Abdominal USG and CT scan showed the presence of a tumor dependent of the pancreatic tail, with regular margins, compatible with pancreatic pseudocyst; surgical management was decided performing cystogastro anastomosis. Conclusion: This clinical report represent traumatic origin of some pancreatic pseudocysts, surgical indication needs to be personalized.

Key words: Pancreatitis, pancreatic pseudocyst, cystogastroanastomosis.


Resumen

Objetivo: Presentamos aquí un caso de pseudoquiste de páncreas asociado a traumatismo abdominal cerrado. Caso clínico: Paciente masculino de 21 años de edad que recibe traumatismo directo sobre abdomen por un toro y es manejado de forma conservadora con analgésicos y antibióticos. Dos meses después presenta nuevamente dolor abdominal y aumento de volumen en epigastrio y mesogastrio. El ultrasonido y la TC abdominal evidencian imagen compatible con pseudoquiste pancreático realizándose cistogastroanastomosis. Conclusión: El caso representa la etiología traumática de algunos pseudoquistes de páncreas; las indicaciones quirúrgicas necesitan ser individualizadas.

Palabras clave: Pancreatitis, pseudoquiste pancreático, trauma abdominal, cistogastroanastomosis.


 

Introducción

El pseudoquiste pancreático (PQP) es una acumulación de líquido como complicación de los cuadros de pancreatitis aguda o crónica. La incidencia del PQP es de 1:100,000/año y la prevalencia de 6,0% a 18,5%'. El PQP aparece en 20 a 40% de los casos de pancreatitis crónica, 70 a 78% de pancreatitis postalcohólica, en 6 a 16% de pancreatitis crónica idiopática y 6 a 8% en casos de pancreatitis de etiología biliar1. Causas poco frecuentes son los traumatismos: El trauma es responsable del 3 a 8% de los PQP en adultos y de casi todos los PQP en niños2, resultado ón pancreática o disrupción ductal.

Las formas agudas (< 6 semanas) suelen resolverse espontáneamente en más del 40% de casos; los PQP crónicos (> 6 semanas) habitualmente no desaparecen espontáneamente y tienen mayor riesgo de complicaciones. Según el tamaño, 90% de los PQP menores de 4 cm, pero sólo 20% de los PQP mayores de 6 cm, se resuelven espontáneamente; más del 65% de los mayores de 6 cm de diámetro se operan, en comparación con sólo el 40% de los de menor tamaño3. Los PQP debidos a pancreatitis crónica se resuelven espontáneamente en un 9% pero los secundarios a traumatismo tienen el menor porcentaje de regresión espontánea3. Siendo el traumatismo una de las causas menos comunes del pseudoquiste pancreático y a pesar de contar en la actualidad con estas técnicas de drenaje menos invasivas, el drenaje quirúrgico abierto es una opción inicial para el manejo, sobre todo en nuestra región, en donde los métodos menos invasivos no siempre están disponibles. Presentamos aquí uno de tales casos.

Caso clínico

Paciente masculino de 21 años de edad, sin antecedentes crónico degenerativos o quirúrgicos, de oficio jinete de charrería, con hábito etílico y tabaquismo ocasional, que inicia su padecimiento posterior a traumatismo directo sobre abdomen al montar un toro (jaripeo); es manejado conservadoramente a su ingreso con analgésicos y antibióticos y egresado a las pocas horas por mejoría del dolor. Dos meses después reingresa por dolor abdominal moderado, constante, dificultad respiratoria, intolerancia al decúbito y sensación de plenitud posprandial. Sus signos vitales son: TA 130/70 mm Hg, 26 respiraciones/min, 104 latidos/min y temperatura 36,5 °C. A la exploración, campos pulmonares con hipoae-reación basal izquierda, el área precordial es normal, la peristalsis está disminuida y el abdomen es blando y depresible, siendo evidente una masa desde mesogastrio hasta flanco y fosa ilíaca izquierda (Figura 1); se intensifica el dolor a la palpación media en el sitio de la masa. El ultrasonograma (USG) abdominal demostró aumento de volumen en cola del páncreas por la presencia de gran tumor ovoideo de bordes regulares (Figura 2A). En la Tomografía Axial Computada (TC) se evidencia tumoración de contenido homogéneo y paredes regulares que rechaza estómago y pared abdominal izquierda (Figura 2B). Los exámenes de laboratorio fueron: glucemia 110 mg/dl, urea 60, amilasa 409 U/L, hemoglobina 12,6 g/dl, hematocrito 39,5%, plaquetas 847.000, leucocitos 9.000/ml con 87% de neutrófilos.

Figura 1. Fotografía clínica en donde resulta evidente desde la inspección una masa que ocupa gran parte del abdomen,
desde mesogastrio hasta flanco y fosa ilíaca izquierda.

A la laparotomía se observa PQP gigante conteniendo aproximadamente 5.000 ml de líquido, que abarca hasta la región inguinal izquierda, con compresión extrínseca de pared posterior de estómago, realizándose drenaje interno de pseudoquiste (cisto-gastroanastomosis). La evolución postquirúrgica es muy buena y el paciente actualmente se encuentra vivo y bien.

Discusión

El PQP colecta jugo rico en enzimas, ocasionado por la ruptura de los conductos. En el adulto un porcentaje de aproximadamente 3 a 8% se desarrolla por un traumatismo pancreático. Los PQP pueden ser únicos (90% de los casos) o múltiples. El cuadro clínico depende en parte de la localización y del tamaño del pseudoquiste; cuando son mayores de 4 cm suelen originar dolor epigástrico o irradiado en cinturón, náuseas, vómitos y anorexia o clínica de obstrucción de víscera hueca con distensión abdominal o ictericia4. Ante la sospecha clínica, la ecografía abdominal suele confirmar el diagnóstico y permite conocer con exactitud el tamaño del pseudoquiste. También son útiles la TC y la endoscopia; la TC demuestra la relación con la pared gástrica y la extensión. En este caso, el paciente acudió dos meses después de un internamiento previo, ya con sintomatología obstructiva a nivel gástrico, aumento de volumen evidente a nivel abdominal y dolor. El tiempo de evolución, la severidad de las manifestaciones clínicas y la imagenología son la pauta para considerar el tratamiento apropiado. Transcurridas 6 semanas desde el diagnóstico se consigue la madurez de la pared con formación de una estructura fibrótica estable que encapsula la colección líquida. Antes de las 6 semanas sólo se tratan los PQP mayores de 4-5 centímetros de diámetro muy sintomáticos.




Figura 2. A) Ultrasonograma abdominal que muestra gran masa ovoidea y quística de bordes regulares en cola del páncreas; B) Tomografía axial computada abdominal que evidencia tumoración de contenido homogéneo y paredes regulares que rechaza estómago y pared abdominal izquierda.

Las modalidades de tratamiento van desde la mera observación, en caso de descubrimiento fortuito de un PQP asintomático, hasta la intervención, abierta o mínimamente invasiva. El drenaje endos-cópico suele ser un tratamiento efectivo4.

Si aparece una complicación hemorrágica o séptica, ruptura o dudas sobre su benignidad, es aconsejable el tratamiento quirúrgico, que suele ser la anastomosis con un órgano de vecindad3. Según la topografía del pseudoquiste, son posibles tres técnicas: derivaciones al estómago, al duodeno o a un asa de intestino delgado5. La cistogastrostomía6 sólo está indicada en los pseudoquistes que abomban la pared posterior gástrica, procedimiento que fue realizado en nuestro paciente, pues se demostró la cercanía entre el quiste y la pared posterior del estómago, llevándose a cabo sin complicaciones, a pesar de las tasas de complicaciones reportadas (5%). Las alteraciones a nivel proximal del conducto pancreático requieren manejo quirúrgico usando resección o drenaje interno, dependiendo de la madurez de la pared del pseudoquiste7. Por lo tanto, las indicaciones quirúrgicas necesitan ser individualizadas. En nuestro conocimiento se trata este de un caso inédito asociado a la tauromaquia, que debería considerarse dentro del diagnóstico diferencial.

Conclusión

Los PQP pueden ocurrir secundarios a traumatismos sobre el órgano. Su tratamiento es el drenaje cuando son sintomáticos, si bien la regresión se puede presentar hasta en 50% por lo que se recomienda un período de vigilancia mínimo de 6 semanas, tiempo requerido para la formación de una pared sólida que permita la cirugía. El drenaje quirúrgico abierto se mantiene como opción de manejo donde los métodos menos invasivos no están disponibles. La tauromaquia se agrega como causa del PQP de origen traumático.

Referencias

1. Bermúdez GF, Turrubiates AA, Ardisson ZF. Pseudoquiste pancreático. Revisión y reporte de caso. Cir Cir. 2014;82:425-31.         [ Links ]

2. Musharaf HA, Auriefi MA. Traumatic pancreatic pseudocyst. Saudi J Gastroenterol. 1996;2:160-3.         [ Links ]

3. Valverde BJ. Pancreatic pseudocysts. Gastroenterol Integr. 2000;1:341-50.         [ Links ]

4. Pérez TE, Bernal SF, García GV. Diagnóstico y tratamiento de los pseudoquistes del páncreas en el servicio de gastroenterología del Hospital general de México. Rev Med Hosp Gen Mex. 2005;68:76-81.         [ Links ]

5. Boudet M, Bataille N, Fagniez P. Traitement chirurgical des fauz kystes du pancreas (en dehors des exérèses). Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris, France), Techniques chirurgicales-Appareil digestif 40-886,1996,8p.         [ Links ]

6. Habashi S, Draganov PV. Pancreatic pseudocyst. World J Gastroenterol. 2009;15:38-47.         [ Links ]

7. Lewis G, Krige JE, Bornman PC, Terblanche J. Traumatic pancreatic pseudocysts. Br J Surg. 1993;80:89-93.         [ Links ]


*Recibido el 6 de julio de 2015 y aceptado para publicación el 16 de septiembre de 2015.

Conflictos de interés: ninguno

Correspondencia: Dr. Enrique A. Sánchez-Valdivieso easanchezv@gmail.com

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