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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.68 no.3 Santiago jun. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2015.10.004 

IMÁGENES Y CIRUGÍA

 

Vólvulo gástrico por hernia diafragmática crónica

Gastric volvulus due to chronic diaphragmatic hernia

 

Alfredo Moreno-Egea*, German Morales-Cuenca

Hospital La Vega, Clínica Hernia, Murcia, España.

Dirección para Correspondencia

 


Resumen

Objetivo: Presentar un caso de vólvulo gástrico obstructivo.

Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente que inició con un episodio de obstrucción intestinal por una volvulación gástrica. El antecedente de otro episodio antiguo y la radiología de tórax alertaron de una posible hernia diafragmática crónica. La buena respuesta al tratamiento médico inicial permitió un estudio completo y una cirugía programada mediante abordaje laparoscópico.

Palabras clave: Hernia de diafragma. Vólvulo gástrico. Laparoscopia. Diagnóstico. Malla revestida de titanio.


Abstract

Aim: To present a patient with gastric volvulus.

Case report: A case of a female patient who started with an episode of intestinal obstruction due to gastric volvulus. The history of a former episode and chest radiology alerted us to a possible chronic diaphragmatic hernia. The patient's good response to initial medical treatment allowed a complete study and laparoscopic intervention.

Keywords: Diaphragmatic hernia. Gastric volvulus. Laparoscopy. Diagnostic. Titanium coated mesh.


 

Introducción

Las hernias diafragmáticas pueden ser congénitas o adquiridas, y estas últimas pueden ser traumáticas o quirúrgicas. La rotura del diafragma tras un traumatismo cerrado puede ocurrir entre el 1-7% de los casos, pero su curso asintomático puede infravalorar dicha incidencia. La lesión del diafragma puede ser causada por aumento de la presión intraabdominal o por desgarro tras la lesión de la pared torácica; son más frecuentes en el lado izquierdo. Los síntomas son inespecíficos y varían en función de las vísceras herniadas. Los pacientes pueden tener durante años alteraciones pulmonares, dolor abdominal o presentarse de urgencias por obstrucción intestinal aguda1-4. El pronóstico del paciente puede depender de un diagnóstico y tratamiento precoz. Cuando el cuadro clínico lo permite, la cirugía laparoscópica ha demostrado ser una buena vía de abordaje para solucionar este problema5,6.

Presentamos un paciente con una hernia diafragmática adquirida que inició de urgencias con un episodio de vólvulo gástrico, después de un retraso diagnóstico inicial.

Caso clínico

Una mujer de 25 años acude al servicio de urgencias del hospital por dolor abdominal intenso, vómitos y cierre intestinal. La historia de la paciente recoge un trauma (accidente de coche) y un episodio posterior de obstrucción intestinal a los 6 años de edad, que no precisó cirugía. A la exploración física se advierte un abdomen distendido y doloroso, sobre todo a nivel supraumbilical. Una Rx de tórax revela un gran nivel hidroaéreo en el hemitórax izquierdo (fig. 1), y la TC confirma la sospecha de hernia diafragmática complicada con volvulación gástrica órgano-axial (fig. 2).

Figura 1 Estudio radiológico inicial que muestra un nivel hidroaéreo en el pulmón izquierdo. C: colon.

Figura 2 TC preoperatorio: estomago, intestino y epiplón herniados a través de un defecto en el diafragma y alojados en el hemitórax izquierdo. La flecha negra indica el tabique de diafragma roto. c: colon; k: riñón; S: bazo; st: estómago.

La paciente fue ingresada con sonda nasogástrica y reposición hidroelectrolítica. La buena respuesta clínica permitió diferir la cirugía. Mediante un abordaje laparoscópico se comprueba la existencia de una gran hernia diafragmática ocupada por colon, bazo y antro gástrico (fig. 3). Se realiza la reducción del contenido visceral herniado, liberación de las adherencias al saco y una reparación con una malla intraabdominal de polipropileno revestida de titanio (TiMesh, PDF, Alemania) de 20 × 25 cm (fig. 4) que se fija mediante sutura helicoidal (Protack®, AutoSuture, US Surgicals, Norwalk, CT, EE. UU.). La paciente es dada de alta al cuarto día postoperatorio, sin complicaciones y sin recidiva a los 24 meses de seguimiento (fig. 5).

Figura 3 Imagen del defecto con su contenido de colon, bazo y estómago como contenido.

Figura 4 Colocación de una malla para obliterar el defecto en el diafragma y fijada con grapas espirales.

Figura 5 Tomografía de control postoperatoria: no herniación en el hemitórax izquierdo. k: riñón; S: bazo; st: estómago.

Discusión

Con frecuencia, el diagnóstico de las hernias diafragmáticas crónicas es difícil por su rareza y ausencia de síntomas y signos específicos. Una detallada historia clínica y un alto índice de sospecha son esenciales para llegar a diagnosticar esta rara entidad, que para Shah se consigue de forma preoperatoria en tan solo el 43% de las veces1-4,7. La radiología simple de tórax, la ecografía y la TC nos pueden ayudar a confirmar el proceso, y la RM nos permite con gran precisión reconstruir el defecto. En nuestro caso llegamos al diagnóstico en la sala de urgencias con la tríada: clínica, radiografía de tórax y TC4,8. En ocasiones estas hernias se presentan finalmente con clínica de obstrucción y estrangulación intestinal. El contenido herniado puede ser colon, bazo, epiplón o estómago1,6-9. La buena respuesta al tratamiento conservador nos permitió diferir la cirugía definitiva y plantear un abordaje menos invasivo para la paciente.

El tratamiento recomendable para la hernia diafragmática crónica debe de ser el quirúrgico. Aunque algunos autores recomiendan el abordaje torácico por la presencia de posibles adherencias intratorácicas firmes, es preferible la vía intraabdominal y necesaria en los casos de obstrucción intestinal1,10. El abordaje torácico puede ser reservado para casos complejos, recidivas o presencia de lesiones torácicas asociadas4. En los últimos años, la laparoscopia ha demostrado ser una vía de abordaje menos traumática y con igual capacidad para corregir el defecto herniario6,11,12. La técnica mínimamente invasiva reproduce los principios de reparación de las hernias incisionales y abre una nueva puerta para mejorar el postoperatorio de estos pacientes13,14.

En conclusión, el diagnóstico en urgencias de una hernia diafragmática crónica precisa de un alto índice de sospecha y su tratamiento diferido puede hacerse mediante abordaje laparoscópico.

Agradecimiento: Al área de Anatomía Humana. Grado de Medicina. Universidad Católica San Antonio. Murcia (España).

Bibliografía

1. Alimoglu O., Eryilmaz R., Sahin M., Ozsoy M.S. Delayed traumatic diaphragmatic hernias presenting with strangulation. Hernia. 2004;8:393-6.         [ Links ]

2. Reina A., Vidana E., Soriano P., Orte A., Ferrer M., Herrera E., et al. Traumatic intrapericardial diaphragmatic hernia: Case report and literature review. Injury. 2001;32:153-6.         [ Links ]

3. Steinau G., Dreuw B., Schleef J., Treutner K.H., Schumpelick V. Diaphragm replacement: An experimental animal study. Hernia. 1997;1:123-7.         [ Links ]

4. Sirbu H., Busch T., Spillner J., Schachtrupp A., Autschbach R. Late bilateral diaphragmatic rupture: Challenging diagnostic and surgical repair. Hernia. 2005;9:90-2.         [ Links ]

5. Kuhn R., Schubert D., St F., Lippert H., Pross M. Repair of diaphragmatic rupture by laparoscopic implantation of a polytetrafluoroethylene patch. Surg Endosc. 2002;16:1-7.         [ Links ]

6. Wadhwa A., Surendra J.B.K., Sharma A., Khullar R., Soni V., Baijal M., et al. Laparoscopic repair of diaphragmatic hernias: Experience of six cases. Asian J Surg. 2005;28:145-50.         [ Links ]

7. Shah R., Sabanathan S., Mearns A.J., Choudhury A.K. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg. 1995;60:1444-9.         [ Links ]

8. Gelman R., Mirvis S.E., Gens D. Diaphragmatic rupture due to blunt trauma: Sensitivity of plain chest radiographs. AJR Am J Roentgenol. 1991;156:51-7.         [ Links ]

9. Kocakusak A., Arikan S., Senturk O., Yucel A.F. Bochdalek's hernia in an adult with colon necrosis. Hernia. 2005;9:284-7.         [ Links ]

10. Sharma O.P. Traumatic diaphragmatic rupture: Not an uncommon entity-personal experience with collective review of the 1980's. J Trauma. 1989;29:678-82.         [ Links ]

11. Thoman D.S., Hui T., Phillips E.H. Laparoscopic diaphragmatic hernia repair. Surg Endosc. 2002;16:1345-9.         [ Links ]

12. Szavay P.O., Drews K., Fuchs J. Thoracoscopic repair of a right-sided congenital diaphragmatic hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005;15:305-7.         [ Links ]

13. LeBlanc K.A., Whitaker J.M., Bellanger D.E., Rhynes V.K. Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: Lessons learned from 200 patients. Hernia. 2003;7:118-24.         [ Links ]

14. Moreno-Egea A., Torralba J.A., Girela E., Canteras M., Aguayo J.L. Inmediate, and late morbidity in the laparoscopic ventral hernia repair and tolerance with the bilaminar mesh. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2004;14:130-5.         [ Links ]


Recibido el 13 de septiembre de 2015, Aceptado el 14 de octubre de 2015.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Correspondencia a: Alfredo Moreno-Egea: morenoegeaalfredo@gmail.com

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