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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.69 no.4 Santiago ago. 2017

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2017.02.008 

ARTICULO DE REVISIÓN

 

Manejo perioperatorio de pacientes usuarios de antidepresivos

Perioperative management of patients using antidepressants

 

Ricardo Fuentes H. a, Angela Parra P. b, Roberto Coloma D. b, Martín Inzunza A. b, Patricia Díaz F. c y Claudio Nazar J. a,*

a División de Anestesiología, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
b
Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
c Hospital de La Florida, División de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

Correspondencia a:


Resumen

El uso de antidepresivos en el perioperatorio es muy frecuente, y la práctica clínica indica que los pacientes usuarios de antidepresivos que son sometidos a cirugía tienen un riesgo perioperatorio aumentado. No existen en la actualidad guías clínicas basadas en la evidencia que orienten el manejo de este tipo de pacientes, por lo que las recomendaciones se basan en las escasas revisiones sistemáticas y metaanálisis disponibles, reportes de casos y opinión de expertos, que en muchos casos resultan controversiales. La decisión de mantener o suspender la medicación antidepresiva implica considerar los riesgos tanto desde el punto de vista fisiológico (características generales del paciente, riesgos asociados al antidepresivo utilizado, la cirugía propiamente como tal, la interacción con fármacos frecuentemente utilizados en el perioperatorio, entre otros) como desde el punto de vista psiquiátrico (riesgo de síndrome de retirada, recaída de la enfermedad psiquiátrica, intentos suicidas), por lo que la decisión debe ser tomada idealmente de forma multidisciplinaria entre cirujanos, anestesiólogos y psiquiatras, con la idea de confeccionar un plan quirúrgico, anestésico y de manejo perioperatorio seguro para el paciente.

PALABRAS CLAVE Período perioperatorio; Desórdenes mentales; Inhibidores de la recaptura de serotonina; Inhibidores de la monoaminooxidasa; Agentes antidepresivos tricíclicos


Abstract

Antidepressant use in the perioperative is a common practice, and clinical evidence shows that surgical patients using antidepressants have an increased perioperative risk. There are not evidence-based guidelines for the perioperative management of these patients, and recommendations are based on few systematic reviews and meta-analysis, case reports and expert opinion, which in many cases are controversial. The decision to continue or discontinue the medication involves considering general patient characteristics, risks associated with the antidepressant used, type of surgery, interaction with drugs commonly used in the perioperative, risk of withdrawal symptoms, relapse of psychiatric disease and suicide risk, so decision should be made between surgeons, anesthesiologists and psychiatrists, in order to design a safe management plan for the patient who undergo surgery.

KEYWORDS Perioperative period; Mental disorders; Serotonin uptake inhibitors; Monoamine oxidase inhibitors; Tricyclic antidepressants agents


 

Introducción

La depresión es el trastorno psiquiátrico más común en la población general1. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que afecta a 350 millones de personas en el mundo, lo que representa aproximadamente el 5% de la población2. Chile es uno de los países con más altas tasas de esta enfermedad. La última encuesta nacional de salud (ENS) arrojó que el 17,2% de la población chilena presenta síntomas depresivos3; es por ello que una gran cantidad de pacientes con esta enfermedad serán sometidos a cirugías o procedimientos invasivos. Según datos de la población francesa, aproximadamente el 7% de los pacientes que se someten a cirugías tienen algún tipo de depresión4.

El uso de fármacos antidepresivos en el período perioperatorio es frecuente y se ha incrementado en los últimos años debido al aumento en la frecuencia de esta enfermedad4. La práctica clínica indica que los pacientes consumidores de estos fármacos tienen mayores riesgos perioperatorios con relación al resto de la población5, por lo que el equipo quirúrgico debe estar atento a los potenciales efectos adversos de los fármacos antidepresivos relacionados con la cirugía y el manejo perioperatorio6.

Actualmente no existen guías clínicas que orienten sobre el manejo de pacientes usuarios de fármacos psicotrópicos en el perioperatorio, por lo que las recomendaciones se basan en principios fisiológicos y farmacológicos, reporte de casos y opinión de expertos5. Consideramos relevante que el cirujano conozca los aspectos más relevantes con relación al uso de fármacos antidepresivos de aquellos pacientes sometidos a cirugía y/o procedimientos invasivos.

Los pacientes usuarios de antidepresivos pueden tener complicaciones pre, intra o posquirúrgicas, tales como hipotensión o hipertensión arterial, arritmias cardíacas durante la cirugía, delirium en el postoperatorio, toxicidad serotoninérgica, aumento del riesgo de sangrado intraoperatorio, entre otras7-9. La decisión de mantener o suspender la medicación depende tanto de las consecuencias esperadas de su suspensión como del síndrome de retirada y reactivación de la enfermedad psiquiátrica versus la probabilidad de desarrollar complicaciones del procedimiento quirúrgico y relacionadas con el acto anestésico, como una eventual interacción con fármacos9.

El propósito de esta revisión es analizar las principales complicaciones del uso de los fármacos antidepresivos más frecuentemente usados en el contexto quirúrgico, como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los antidepresivos tricíclicos (ATC), los estabilizadores del ánimo (EA) y los antidepresivos duales (inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina e inhibidores de la recaptura de dopamina y noradrenalina); así como entregar al equipo quirúrgico las recomendaciones más importantes y actualizadas para la prevención de estas complicaciones.

Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)

Actualmente, los ISRS son el grupo de fármacos más utilizados en el tratamiento de la depresión. Los fármacos más utilizados de este grupo, que describiremos más adelante, se presentan en la tabla 1. Actúan mediante la inhibición presináptica de la recaptura de serotonina5,10. En el último tiempo su uso se ha asociado principalmente a un incremento en el riesgo de sangrado en el período perioperatorio, especialmente cuando son utilizados en combinación con anticoagulantes y/o antiplaquetarios11. Esta asociación pareciera ser más consistente en aquellos pacientes sometidos a cirugías ortopédicas, gineco-oncológicas y gastrostomías12-14.

 

Tabla 1 Fármacos antidepresivos más frecuentemente utilizados según familia

 

Otro riesgo descrito en el uso de estos fármacos es el síndrome serotoninérgico, una reacción adversa potencialmente mortal que resulta de un aumento significativo de los niveles de serotonina en el tronco del encéfalo y la médula espinal. Clínicamente se manifiesta por cambios en el comportamiento (agitación, confusión), aumento de la actividad motora, inestabilidad autonómica (hipertermia, taquicardia, hipo-hipertensión arteriales, diarrea), síndrome convulsivo, rabdomiólisis, falla renal aguda, arritmias cardíacas, coma y muerte. Un gran número de fármacos se ha asociado al desarrollo del síndrome serotoninérgico, como ISRS, IMAO, ATC, tramadol, petidina y dextrometorfano. Dada la alta incidencia del uso del tramadol para el manejo del dolor postoperatorio, se recomienda no utilizarlo en aquellos pacientes usuarios de ISRS5.

En pacientes sometidos a cirugía con alto riesgo de sangrado se podría considerar la suspensión gradual de estos medicamentos 2 semanas antes de la cirugía, siempre y cuando el trastorno depresivo esté estabilizado, y realizando una cuidadosa evaluación de los riesgos y beneficios de esta medida. Los factores a considerar dependen de la cirugía, del paciente, del fármaco antidepresivo usado y del estado de la depresión (tabla 2)15. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes se recomienda mantener la terapia con ISRS durante el período perioperatorio en los mismos horarios y dosis habituales5,16, e intentar suspender los agentes anti-plaquetarios previamente a la cirugía. En caso de no ser posible suspender los antiagregantes, se podría plantear la suspensión de los ISRS, pero tomando en cuenta los factores anteriormente mencionados16. Si por alguna razón se suspendieran, habría que introducirlos a dosis más bajas e ir incrementando paulatinamente a la dosis habitual, si esta era alta17.

 

Tabla 2 Factores a considerar en relación con el uso de ISRS en cirugía

 

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Se utilizan solo en casos de depresión resistente a múltiples tratamientos previos, debido a la alta incidencia de efectos adversos reportados17. Los IMAO se unen a la enzima monoaminooxidasa, aumentando los niveles sinápticos de las aminas neurotransmisoras: serotonina, norepinefrina, epinefrina, dopamina y octopamina10. Por lo mismo, pueden liberarse mayores cantidades de norepinefrina que las normalmente encontradas en respuesta a la estimulación de nervios simpáticos por agentes simpaticomiméticos, lo que puede causar crisis hipertensivas arteriales5,18. Los IMAO también están asociados al desarrollo del síndrome serotoninérgico (descrito anteriormente), debido al aumento de la disponibilidad de serotonina sináptica19,20.

Se pueden producir interacciones entre los IMAO y determinados fármacos y alimentos que contienen sustancias simpaticomiméticas de acción indirecta, hasta 2 semanas después de administrar la última dosis del antidepresivo, como la epinefrina, utilizada en el pabellón quirúrgico, o la tiramina, encontrada en alimentos fermentados (queso), nueces, hígado de pollo y sardinas, entre otros10. Recomendamos no utilizar epinefrina en estos pacientes, a menos que sea estrictamente necesario, ni consumir alimentos que contienen tiramina en el postoperatorio inmediato.

La decisión de suspender los IMAO en el preoperatorio debe ser tomada en conjunto con el equipo de psiquiatría, balanceando los eventuales riesgos y beneficios de su suspensión16. Actualmente, no existe un acuerdo categórico basado en las opiniones de expertos en cuanto a continuar o suspender la medicación en el preoperatorio, dado que su suspensión podría resultar en síntomas de retirada severos y la recurrencia de la depresión, incluso con intentos suicidas, y su mantención podría producir potenciales interacciones fatales, especialmente cuando se utiliza de forma simultánea con agentes simpaticomiméticos u opioides, aunque la mayoría de estos reportes son anecdóticos19,21. Por otra parte, estudios observacionales pequeños y varios reportes de casos no han demostrado complicaciones hemodinámicas significativas durante la cirugía en pacientes usuarios de IMAO que mantienen su medicación previamente a esta5,19,22.

La tendencia actual es recomendar la suspensión de IMAO irreversibles 2 semanas antes de una cirugía electiva, ya que es el tiempo que requiere la recuperación de la función de la monoaminooxidasa. Se puede considerar cambiar a IMAO reversibles, tales como la moclobemida, que permiten ser descontinuados 24 h previas a la cirugía. En caso de decidir la mantención de IMAO irreversibles, se debe informar al anestesiólogo para diseñar un plan de anestesia seguro para el paciente, poniendo especial atención frente al uso de simpaticomiméticos (epinefrina, norepinefrina, efedrina, etc.), riesgo de síndrome serotoninérgico y posibles alteraciones en el metabolismo de opiáceos, especialmente considerando el plan de analgesia postoperatoria5,16.

Antidepresivos tricíclicos (ATC)

Actúan mediante la inhibición presináptica de la recaptura de norepinefrina y serotonina. También bloquean receptores postsinápticos colinérgicos, histaminérgicos y alfa-1 adrenérgicos23. Cuando se utilizan de forma crónica, estos fármacos reducen los depósitos de catecolaminas noradrenérgicas. Asimismo, producen efectos secundarios similares a la atropina (sequedad de boca, taquicardia, delirium y retención urinaria), pudiendo producir además hipotensión arterial y cambios electrocardiográficos, como variaciones de la onda T, prolongación del complejo QRS, bloqueos de rama y otras alteraciones de la conducción10.

La decisión de mantener o suspender los ATC en pacientes que serán sometidos a cirugía sigue siendo controversial24. Existen algunos reportes de casos que sugieren que la mantención de los ATC perioperatoriamente contribuye al desarrollo de hipotensión arterial severa y refractaria en el intraoperatorio24-27. Por otro lado, Kudoh et al. demostraron que el cese de la administración de estos antidepresivos 72 h antes de la cirugía se asoció a un incremento en la incidencia de delirium postoperatorio, confusión y síntomas depresivos8. Sin embargo, estudios prospectivos indican que la terapia con ATC no debiera ser suspendida de forma rutinaria previamente a cirugías electivas, pues sus efectos adrenérgicos y anticolinérgicos no se han traducido en un aumento significativo de la incidencia perioperatoria de taquicardia, arritmias y/o hipertensión arterial24,28. Se debe tener en cuenta que todos los pacientes descritos en estos estudios no tenían historia de enfermedades cardiovasculares, por lo que sus conclusiones no pueden ser extrapoladas a la población general. La evidencia actual recomienda mantener estos agentes en el perioperatorio, especialmente en pacientes con depresión severa y sin enfermedades cardíacas conocidas29. En resumen, pensamos que los ATC deben mantenerse durante todo el período perioperatorio en las mismas dosis y horarios habituales. Si por una razón de fuerza mayor se decide su suspensión, se sugiere descontinuarlos de forma gradual 2 semanas previas a la cirugía, para evitar o minimizar los síntomas del síndrome de retirada, y reiniciar su ingesta apenas el paciente esté hemodinámica-mente estable y en condiciones de ingerir líquidos5.

Estabilizadores del ánimo (EA)

Litio

El tratamiento con litio es altamente efectivo en el manejo de la depresión bipolar, sin embargo, su mecanismo de acción para el tratamiento de desórdenes psiquiátricos es aún desconocido30. El litio prolonga el efecto paralizante de los bloqueadores neuromusculares y se postula que bloquea la liberación cerebral de norepinefrina, epinefrina y dopamina16.

El litio es eliminado por vía renal, por lo que es importante evaluar la función renal preoperatoria, ya que si está comprometida los niveles de litio podrían aumentar significativamente, lo que puede ser agravado con una des-hidratación o hipovolemia perioperatoria concomitante. Los niveles plasmáticos tóxicos de litio pueden producir confusión, sedación, debilidad muscular, temblores, dificultad para hablar, coma y paro cardiovascular9. El uso crónico de litio puede generar alteraciones en el sistema cardiovascular, como bradicardia sinusal, disfunción del nodo sinusal, bloqueo auriculoventricular, variaciones en la onda T, hipotensión arterial e irritabilidad ventricular16,31. Además, se ha descrito que hasta un 85% de los pacientes usuarios de litio pueden desarrollar diabetes insípida neurogénica, dependiendo de la edad. Dado que el acceso a la ingesta de agua libre o líquidos puede estar suspendido o limitado en el perioperatorio, los pacientes con diabetes insípida podrían presentar deshidratación severa e hipernatremia, afectando también la eliminación de litio a nivel renal32.

Los diuréticos tiazídicos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pueden presentar alguna interacción con el litio, pudiendo incrementar los niveles plasmáticos del fármaco, aumentando así la probabilidad de presentar toxicidad por litio5,16. Sugerimos especial precaución con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como parte del esquema analgésico postoperatorio, ya que su uso aumenta los niveles de litio.

Los efectos secundarios del litio implican riesgos importantes durante el perioperatorio, y dado que no se produce síndrome de retirada con su suspensión, se recomienda descontinuarlos 72 h antes de una cirugía electiva5,16,33. La recomendación para su reinicio en el postoperatorio es que el paciente presente niveles plasmáticos normales de creatinina, sodio y potasio, se encuentre hemodinámicamente estable y capaz de tolerar un régimen hídrico como mínimo, evitando así el riesgo de recaída desde el punto de vista psiquiátrico5. La única razón para no suspender el litio perioperatoriamente es en casos de cirugías menores con anestesia local5,16. Se recomienda siempre medir los niveles de litio, antes y después de la cirugía34.

Ácido valproico

Varios estudios han asociado el aumento de niveles plasmáticos de ácido valproico al desarrollo de coagulopatías, sin embargo, la evidencia aún no es clara sobre los beneficios que podría implicar la suspensión del tratamiento previamente a una cirugía electiva. En el preoperatorio, especialmente en pacientes en quienes se prevea una pérdida sanguínea importante o se desee realizar una técnica anestésica neuroaxial, se recomienda una completa evaluación sobre el riesgo de sangrado perioperatorio, incluyendo una acuciosa evaluación preoperatoria, indagando sobre signos clínicos de coagulopatía (equimosis, petequias, sangrados espontáneos, epistaxis de repetición, etc.), y solicitando pruebas de coagulación como tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), tiempo de sangría, recuento de plaquetas, tromboelastograma, y niveles plasmáticos de fibrinógeno y factor de Von Willebrand32. En caso de que se decida suspender, recomendamos realizarlo el día de la cirugía y reiniciarlo lo antes posible en el postoperatorio, por el riesgo de crisis convulsivas y síndrome de retirada.

Antidepresivos duales

Venlafaxina

Es un inhibidor de la recaptura de serotonina y norepinefrina. A dosis altas también inhibe la recaptura de dopamina, pero su relevancia clínica no es clara. Por sus características serotoninérgicas podría contribuir, en combinación con otros fármacos serotoninérgicos, al desarrollo del síndrome serotoninérgico antes descrito5,35. Tiene una baja incidencia de hipertensión arterial clínicamente significativa o anormalidades de la conducción eléctrica cardíaca. No se han reportado episodios de arritmias, sin embargo, no se han realizado estudios en pacientes con enfermedades cardiovasculares de base5,34. Hasta ahora, la literatura médica no ha descrito complicaciones significativas durante cirugías o procedimientos invasivos5, por lo que no existen razones suficientes para recomendar su suspensión en el perioperatorio16.

Mirtazapina

Produce un aumento de la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica, bloqueando los receptores alfa 2 presinápticos (autorreceptores que inhiben la liberación de noradrenalina y serotonina), con lo que se incrementa la liberación presináptica de noradrenalina y serotonina. Además, actúa como antagonista de los receptores de histamina (H1), lo cual explica los efectos sedativos que posee este fármaco. Al igual que la venlafaxina, no se han descrito complicaciones serias en relación con su uso concomitante a procedimientos quirúrgicos5, recomendándose también su mantención en el perioperatorio16.

Conclusiones

En la actualidad, el uso de fármacos antidepresivos en el período perioperatorio es muy frecuente y se ha incrementado en los últimos años debido al aumento en la frecuencia de pacientes con diagnóstico de trastornos depresivos. Los usuarios de estos fármacos tienen mayores riesgos perioperatorios en relación con el resto de la población, por lo que el equipo quirúrgico debe estar atento a los potenciales efectos adversos de los fármacos antidepresivos relacionados con la cirugía y el manejo perioperatorio. No existen guías clínicas que orienten de forma clara el manejo farmacológico de estos pacientes durante todo el período cercano a un procedimiento quirúrgico, además de que la evidencia actual es controversial en la mayoría de los casos.

En el caso de los ISRS, cuyo uso se ha asociado principalmente a un aumento en el riesgo de sangrado en el perioperatorio, se recomienda mantener la terapia en dosis y horarios habituales. Sin embargo, aquellos pacientes con alto riesgo de sangrado, ya sea por características personales o por el tipo de cirugía a la que serán sometidos, se recomienda considerar su suspensión gradual 2 semanas antes de la cirugía. Además, se debe evitar el uso de tramadol en pacientes usuarios de antidepresivos, para evitar el síndrome serotoninérgico.

Los IMAO se han asociado principalmente al desarrollo de crisis hipertensivas, síndrome serotoninérgico y alteración del metabolismo de los opioides, por lo que la recomendación actual es suspender los IMAO irreversibles 2 semanas antes de la cirugía y cambiarlos por un régimen farmacológico a IMAO reversibles, como la moclobemida. Además, se recomienda informar su uso al equipo de anestesia, para evitar el uso concomitante con epinefrina y opioides durante todo el proceso quirúrgico.

La decisión de mantener o suspender los ATC en el período perioperatorio sigue siendo controversial. Su uso se ha asociado al desarrollo de delirium, arritmias, retención urinaria, hipotensión arterial refractaria y cambios electrocardiográficos. Recomendamos mantener la terapia con ATC en dosis y horarios habituales, sin embargo, en aquellos pacientes con enfermedades cardíacas se podría considerar su suspensión gradual 2 semanas antes de la cirugía, idealmente con posterioridad a una evaluación formal por el equipo de psiquiatría, considerando el riesgo de desarrollar síndrome de retirada.

El litio se relaciona con el riesgo de desarrollar toxicidad por este fármaco, lo que se traduce en sedación, debilidad muscular, temblores, coma y paro cardiovascular. En dosis terapéuticas puede presentar hipotensión arterial, irritabilidad ventricular y desarrollo de diabetes insípida neurogénica. Dado que no existe riesgo de desarrollar síndrome de retirada, se recomienda suspender su uso 72 h antes de la cirugía y reiniciarlo apenas sea posible. Se debe, además, mantener un estricto control de las litemias pre y postoperatorias.

El ácido valproico se ha asociado al desarrollo de coagulopatías perioperatorias. No existe evidencia suficiente actual que recomiende su suspensión, recomendándose mantener su uso en dosis y horarios habituales, pero realizando una completa evaluación preoperatoria del riesgo de sangrado del paciente. En caso de que se decida suspender, recomendamos realizarlo el día de la cirugía y reiniciarlo lo antes posible en el postoperatorio, por el riesgo de crisis convulsivas y síndrome de retirada.

Finalmente, la venlafaxina se asocia al desarrollo de síndrome serotoninérgico, mientras que la mirtazapina no se ha asociado a complicaciones significativas. La recomendación actual para ambos fármacos es mantener su ingesta en el período perioperatorio en dosis y horarios habituales, evitando el uso de tramadol en el postoperatorio, en conjunto con la venlafaxina.

Las principales complicaciones o efectos adversos y las recomendaciones de mantención o suspensión en el período perioperatorio de cada familia de antidepresivos se describen en la tabla 3.

 

Tabla 3 Principales complicaciones y recomendaciones de mantención o suspensión en el
período perioperatorio de cada familia de fármacos antidepresivos

 

A la luz de la evidencia médica actual pensamos que será cada vez más frecuente encontrarnos con pacientes quirúrgicos usuarios de fármacos antidepresivos, lo que nos obliga a una acuciosa evaluación preoperatoria y a la decisión de mantener o suspender los antidepresivos de uso crónico.

Creemos que la decisión debe ser tomada en conjunto con el psiquiatra tratante y el anestesiólogo, con base en lo expuesto en esta revisión. Si se decide la suspensión del tratamiento antidepresivo, se debe tener especial cuidado con la reaparición de síntomas de depresión, ideación suicida y síndrome de retirada, lo que obliga a una evaluación constante por psiquiatría y a un reinicio de la terapia lo más precozmente posible en el postoperatorio.

 

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Recibido el 8 de noviembre de 2016; aceptado el 20 de febrero de 2017
Disponible en Internet el 22 de marzo de 2017

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: cenazar@med.puc.cl (C. Nazar J.).

 

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