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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.70 no.2 Santiago  2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0718-40262018000200133 

Artículo Original

Pancreatoyeyunoanastomosis con técnica de Blumgart modificada para reconstrucción post-pancreatoduodenectomía. Estudio de serie de casos con seguimiento

Pancreatojejunostomy with modified Blumgart technique for post-pancreatoduodenectomy reconstruction

Héctor Losada M.1  2  3 

Sonia Curito S.1 

Andrés Troncoso1  2 

Hernán Herrera C.1  2 

Jorge Silva A.2  3 

1Departamento de Cirugía. Universidad de La Frontera. Temuco, Chile

2Equipo de Cirugía Biliopancreática. Hospital Regional de Temuco. Temuco, Chile

3Equipo de Cirugía Biliopancreática. Departamento de Cirugía. Clínica Alemana de Temuco. Temuco, Chile

Resumen

Introducción:

La pancreatoduodenectomía es una cirugía compleja, con cifras de morbilidad cercanas a 30% y mortalidad entre 1 a 5%. El principal factor responsable de morbilidad y mortalidad es la fístula pancreática posoperatoria (FPPO). En la actualidad no existe una técnica universalmente estandarizada para la reconstrucción pancreática.

Objetivo:

Determinar la prevalencia de FPPO clínicamente relevante en una serie de pacientes en los que se realizó reconstrucción pancreática con pancreatoyeyunoanasto- mosis con técnica de Blumgart modificada para reconstrucción post-pancreatoduodenectomía en Hospital Hernán Henríquez Aravena entre los años 2014-2017.

Material y Método:

Serie de casos con seguimiento de julio de 2014 a abril de 2017. Se incluyeron pacientes a quienes se realizó reconstrucción pancreática con técnica de Blumgart modificada. La modificación consistió en el uso de pledgets® (poli-tetrafluoro- etileno) en los puntos iniciales en el páncreas con la idea de disminuir la posibilidad de desgarro del tejido. Se excluyeron pacientes a quienes se realizó otra técnica de reconstrucción. Se consideró FPPO clínicamente relevante (grado B/C) para evaluar morbilidad. Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión.

Resultados:

Serie de casos de 12 pacientes, 9 (75%) de género femenino y 3 (25%) de género masculino. La edad promedio fue de 59 ± 8,5 años. La morbilidad fue de 25% y la tasa de fístula grado B/C fue 0%. Todas las fístulas pancreáticas fueron grado A (33,3%), sin relevancia clínica.

Conclusión:

La técnica de Blumgart modificada parece ser una técnica segura y reproducible para pancreato-yeyuyoanastomosis.

Palabras clave: fístula pancreática; blumgart/pancreatoduodenectomía; escore fístula pancreática

ABSTRACT

Introduction:

Pancreatoduodenectomy is a complex surgery, with morbidity close to 30% and mortality between 1% and 5%. The main contributing factor to morbidity and mortality is postoperative pancrea- tic fistula (POPF). At present, there is no globally standardized technique for pancreatic reconstruction.

Aim:

To determine the prevalence of clinically relevant POPF in a sample of patients who underwent pancreaticojejunal anastomosis reconstruction with Blumgart's modified technique for post-pancreato- duodenectomy reconstruction at Hospital Hernán Henríquez Aravena between 2014 and 2017.

Material and Method:

Case series with follow-up from july 2014 to april 2017. Patients who underwent pancreatic reconstruction with Blumgart's modified technique were included. The modification consisted of the use of Pledgets® (poly-tetrafluoro-ethylene) at the inicial points in páncreas with the idea of reducing the possibility of tissue tearing. We excluded patients who underwent another reconstruction technique. Clinically relevant POPF (grade B/C) was considered to asses morbidity. Descriptive statistics were used with measures of central tendency and dispersion.

Results:

Case series of 12 patients, 9 (75%) were female and 3 (25%) were male. The mean age was 59 ± 8.5 years. The morbidity was 25% and the rate of grade B/C fistula was 0%. All pancreatic fistulas were grade A, not clinically relevant.

Conclusion:

The Blumgart's modified technique seems to be a safe and reproducible technique for pancreticojejunal anastomosis.

Key words: pancreatic fistula; blumgart/pancreatoduodenectomy; pancreatic fistula score

Introducción

La pancreatoduodenectomía (PD) es una de las técnicas más complejas de la cirugía hepatobilio- pancreática. La mortalidad en los últimos años se ha acercado a cifras por debajo del 5%. La morbilidad continúa alrededor del 35% y está asociada principalmente a la filtración de la anastomosis pancreática110.

Nuestro equipo publicó la experiencia con reconstrucción pancreática en PD utilizando pancre- ato-gastro-anastomosis ducto mucosa (PGADM), con una morbilidad global del 35% y mortalidad de 5%11. Sin embargo, algunos problemas conceptuales de la PGADM son la posibilidad de fístula de alto débito y la posibilidad de dehiscencia potencial asociada a la insuflación en el control endoscopio de pacientes con hemorragia digestiva alta cuando la causa son lesiones de estrés en la mucosa gástrica o duodenal, o hemorragia proveniente de la anastomosis ducto-mucosa.

La evidencia científica disponible no demuestra que una técnica sea superior a otra1113.

Nuestro objetivo es determinar la prevalencia de fístula pancreática en una serie de pacientes a quienes se les realizó pancreatoyeyunoanastomosis con técnica de Blumgart modificada para reconstrucción post-pancreatoduodenectomía en Hospital Hernán Henríquez Aravena entre los años 2014- 2017.

Materiales y Métodos

Diseño

Estudio de serie de casos con seguimiento.

Población

Doce pacientes a quienes se realizó reconstrucción pancreática con técnica de Blumgart modificada, por el equipo de cirugía biliopancreática en el Hospital Hernán Henríquez Aravena (HHHA), entre julio de 2014 y abril de 2017.

Criterios de exclusión

Haber sido intervenidos con otra técnica de reconstrucción.

Maniobra

Todos los pacientes fueron evaluados en reunión multidisciplinaria del equipo de hígado y páncreas, donde se revisa historia clínica, imágenes de abdomen (usualmente resonancia magnética nuclear de páncreas y/o tomografía computada de abdomen) y los exámenes de laboratorio de los pacientes.

La técnica respectiva realizada por nuestro equipo ya se publicó en un reporte previo11.

La fase reconstructiva es realizada actualmente por el mismo equipo que realiza la fase resectiva y se utiliza siempre magnificación de 2,5X.

Se efectúa una liberación amplia del muñón pancreático de la vena esplénica. Esta maniobra de liberación del muñón pancreático permite tener una mejor exposición para realizar la anastomosis. La anastomosis se inicia con un primer plano con puntos transfixiantes al parénquima pancreático (aproximadamente a 1,5 a 2 cm del límite de sección), este plano se efectúa entre el páncreas y la serosa del yeyuno en U con prolene 3-0. Nuestra modificación consiste en adicionar pledgets® (poli-tetrafluoro-etileno) en los puntos iniciales en el páncreas con la idea de disminuir la posibilidad de desgarro del tejido pancreático. Al finalizar este primer plano no se anuda, ni se cortan las agujas de las suturas. Posteriormente se realiza la apertura en el asa de yeyuno con la punta de aguja del electrobisturí. Se pasan los puntos de la pared posterior de la anastomosis ducto-mucosa con sutura separada de prolene 6-0 o PDS 6-0, sin anudarlos. Una vez que se han dejado tomados los puntos de la pared posterior se procede a aproximar el asa de yeyuno al páncreas y a anudar las suturas en U de prolene 3-0 del primer plano, sin cortar las agujas de las suturas. Esto aproxima los tejidos y hace que los nudos de la pared posterior del plano ducto- mucoso se realicen sin tensión. Esto es de especial utilidad en los páncreas blandos (Figuras 1 y 2).

Figura 1 Primer plano con puntos transfixiantes al parénquima pancreático (aproximadamente 1,5 a 2 cm del límite de sección). Este plano se efectúa entre el páncreas y la serosa del yeyuno en U con prolene 3-0. Se usa pledgets® (poli-tetrafluoro-etileno) en el lado del páncreas, y no se anuda ni se cortan las agujas. 

Figura 2 Segundo plano ducto-mucosa (pared posterior) con puntos individuales de prolene 6-0. 

Una vez terminada la pared posterior del plano ducto-mucoso se instala un tutor transanastomótico 4 ó 5 French, que se deja libre en el asa de yeyuno, sin exteriorizarlo. Posteriormente, se completa la pared anterior de la misma manera que la pared posterior. La anastomosis se termina con un plano que va desde el páncreas, desde donde se anudó el primer plano de prolene 3-0 hasta la serosa del yeyuno, con la idea de producir la invaginación del yeyuno al páncreas (Figuras 2, 3 y 4).

Figura 3 Plano proveniente de la serosa del páncreas a la pared del yeyuno con la idea de producir invaginación del páncreas al yeyuno. 

Figura 4 visión final de la anastomosis. Se visualiza el tutor en el asa de yeyuno. 

Se completa la reconstrucción realizando la hepa- toyeyuno-anastomosis término-lateral y posteriormente la gastro-yeyuno-anastomosis término-lateral, dejando un drenaje tipo Jackson-Pratt en relación a la anastomosis pancreática y biliar.

No se deja sonda nasoyeyunal, ni yeyunostomia de alimentación de rutina.

Variables de estudio

Se registraron variables biodemográficas, quirúrgicas y de evolución clínica.

Se registró la presencia de fístula pancreática y el riesgo de presentar fístula pancreática según score de Callery y cois14.

Se clasificó el estadio del cáncer según TNM15.

Definiciones

Fístula pancreática posoperatoria (FPPO): Se definió y clasificó fístula pancreática de acuerdo a la clasificación del International Study Group of Pancreatic Fistulae (ISGPF)16, como cualquier drenaje medible de una operación (o drenaje per- cutáneo colocado posteriormente) a partir del tercer día posoperatorio, con una amilasa en el contenido de drenaje mayor a tres veces el valor normal de amilasa sérica (> 300 UI/l). Todos los pacientes que tengan un valor bajo este límite, fueron considerados sin fístula. Se divide en 3 grados de severidad según criterios clínicos:

Grado A: Fístula transitoria, asintomática, sólo con elevación de amilasa en el drenaje. No requiere tratamiento específico, ni reoperación. Drenaje se retira en 3 semanas o menos. Se considera sin relevancia clínica.

Grado B: Fístula sintomática, clínicamente requiere evaluación y tratamiento específico. Puede requerir reoperación. El drenaje permanece más de 3 semanas.

Grado C: Fístula grave, puede comprometer la vida. Frecuentemente requiere reoperación y tratamiento de soporte.

Los grados B y C se consideran actualmente como clínicamente relevantes17, y éstas son las que consideramos al evaluar la morbilidad posoperatoria.

Score de riesgo de fístula: Se calcula según textura del páncreas, patología, diámetro del conducto pancreático y pérdidas hemáticas intraoperatorias, según score de Callery y cols14.

Morbilidad: Se definió morbilidad peri-operato- ria según la clasificación de Clavien-Dindo18.

Mortalidad: Se midió mortalidad como variable dicotómica.

Herramientas estadísticas: Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión. Se diseñó la base de datos en Excel 2017® y el análisis se realizó en el programa Stata 12.0.

Resultados

La serie está compuesta por 12 pacientes, 9 (75%) de género femenino y 3 (25%) de género masculino.

La edad promedio de la serie total fue de 59 ± 8,5 años. 59 ± 9,3 y 57 ± 6,6 años, en género femenino y masculino, respectivamente.

Con respecto a motivo inicial de consulta, 9 pacientes (75%) presentaron ictericia obstructiva al momento de consultar, 2 pacientes (16,6%) debutaron como pancreatitis aguda y 1 paciente (8,33%) como dolor abdominal posderivación biliodigestiva.

En cuanto a ASA score, 10 pacientes (83,3%) presentaron ASA II al momento de la cirugía y 2 pacientes (16,6%) ASA I.

El promedio de albúmina preoperatoria de la serie fue de 3,7 ± 0,7 g/dL. 3 pacientes (25%) presentaron albúmina bajo 3,5, con un límite inferior de 2,0.

El promedio de bilirrubina total preoperatoria de la serie fue de 11,4 ± 9,3 mg/dL, y promedio de bilirrubina directa fue de 8,8 ± 7,3 mg/dL. El promedio de GOT de ingreso fue de 80,4 ± 74,3 U/L, y el promedio de GPT de ingreso fue de 81,4 ± 65,2 U/L. El promedio de fosfatasas alcalinas de ingreso fue de 472,6 ± 347,4 U/L.

Del total de pacientes, 10 pacientes contaban con ecografía abdominal con dilatación de vía biliar, 9 pacientes con tomografía computada de abdomen y pelvis, 5 pacientes con colangioresonancia, y 4 pacientes con resonancia nuclear magnética de abdomen.

El tiempo quirúrgico total (desde la inducción anestésica hasta el término de la anestesia) promedio de la serie fue de 329 ± 55,9 min.

Ocho pacientes (66,6%) tenían biopsia preoperatoria compatible o sugerente de enfermedad maligna (Tabla 1); 6 pacientes mediante colangiografía endoscópica retrógrada y 2 pacientes mediante en- doscopia digestiva alta.

Tabla 1 Características generales de la serie 

Variable
Edad (promedio ± DE, años) 59 ± 8,5
Género femenino (%) 75
Ictericia (%) 75
ASA II (%) 83,3
Albúmina (promedio ± DE, g/dL) 3,7 ± 0,7
Bilirrubina Total (promedio ± DE, mg/dL) 11,4 ± 9,3
Bilirrubina Directa (promedio ± DE, mg/dL) 8,8 ± 7,3
GOT (promedio ± DE, U/L) 80,4 ± 7,3
GPT (promedio ± DE, U/L) 81,4 ± 65,2
Tiempo quirúrgico (promedio ± DE, min) 329 ± 55,9
Enfermedad maligna en biopsia preoperatoria (%) 66,6
Ganglios resecados (promedio ± DE) 8 ± 5
Fístula pancreática clínicamente relevante (%) 33,3
Hospitalización (promedio ± DE, días) 15,5 ± 8,6
Morbilidad (%) 25
Mortalidad (%) 0

Todos los pacientes tenían confirmación de lesión neoplásica en la biopsia operatoria; 10 de ellos (83,3%) correspondían a cáncer de ampolla de Váter, y 2 pacientes (16,6%) a tumor de colédoco distal.

El 100% de los pacientes presentaron como tipo histológico adenocarcinoma.

El promedio de ganglios resecados fue de 8 ± 5.

En cuanto a la estadificación, 2 pacientes (16,6%) fueron clasificados como T1, 4 pacientes (33,3%) como T2, 3 pacientes (25%) como T3 y 3 pacientes (25%) como T4. 4 pacientes (33,3%) tuvieron ganglios positivos (N1).

Del total de la serie, 4 pacientes (33,3%) presentaron fístula pancreática grado A, sin relevancia clínica, por lo tanto, no incluida dentro de morbilidad importante. No hubo presencia de fístula grado B/C en nuestra serie.

Restando este aspecto, 9 pacientes no presentaron otro tipo morbilidad. Dentro de la morbilidad quirúrgica: 2 pacientes (16,6%) presentaron infección de herida operatoria superficial y 1 paciente (8,3%) presentó evisceración cubierta y hemorragia digestiva alta secundaria a pseudoaneurisma de arteria gastroduodenal que fue tratada con embolización. La gravedad de la morbilidad evaluada según clasificación de Clavien-Dindo se puede observar en la Tabla 2. Nueve pacientes (75%) no presentaron morbilidad.

Tabla 2 Morbilidad de Clavien-Dindo 

Grado n %
0 9 75
I 0 0
II 2 16,6
IIIa 1 8,33
IIIb 0 0
IV 0 0
V 0 0

En la Tabla 3 se describe el score de riesgo de fístula pancreática según sus variables. Al clasificar la serie según esto: 4 pacientes (33,3%) presentaron bajo riesgo, 7 pacientes (58,3%) riesgo intermedio, y 1 paciente (8,3%) alto riesgo de presentar FPPO.

Tabla 3 Score de fístula pancreática14, desglosado según variables independientes 

Variables score de fístula pancreática n de pacientes
Páncreas Duro 4
Blando 8
Histopatología Adenocarcinoma pancreático o pancreatitis 0
Ampular, duodenal, cístico, célula de islote 12
Diámetro del conducto de Wirsung ≥ 5 6
4 4
3 1
2 0
≤1 1
Pérdidas hemáticas intraoperatorias, mL < 400 12
401-700 0
701-1.000 0
> 1.000 0

Según score de riesgo de FPPO, 3 pacientes (25%) del grupo de riesgo intermedio desarrolló fístula pancreática y 1 paciente (8,3%) del grupo de bajo riesgo. El único paciente con alto riesgo no presentó fístula pancreática (Tabla 4).

Tabla 4 Pacientes con score de riesgo de fístula pancreática y presencia de fístula según este 

Grupos de riesgo Riesgo de fístula (%) (n = 12) Fístula pancreática
Despreciable 0 0
Bajo 4(33,3) 1
Intermedio 7(58,3) 3
Alto 1 (8,3) 0

El promedio de días de hospitalización fue de 15,5 ± 8,6 días (Tabla 1).

No hubo mortalidad posoperatoria en nuestra serie. No hubo readmisiones luego del alta.

El seguimiento promedio de la serie fue de 9,7 ± 9,7 meses. Al momento del reporte están todos los pacientes vivos, sin evidencia de disfunción exocrina del páncreas, ni evidencia de obstrucción de la anastomosis.

Discusión

La mayor tasa de morbilidad y mortalidad en PD está relacionada con las complicaciones de la reconstrucción pancreática46, y existen múltiples opciones para realizarla.

Nuestro equipo publicó un primer reporte en el año 2012 con el uso de PGADM, con morbilidad global del 35% y mortalidad del 5%. Sin embargo, aunque esta técnica es segura y reproducible, nos enfrentamos a 2 potenciales problemas teóricos: la fístula pancreática de alto débito y la posibilidad de dehiscencia al efectuar control endoscópico de hemorragia digestiva alta. La evidencia científica disponible es contradictoria al evaluar estos aspectos19,20.

Nuestros pacientes tienen estadías preoperatorias prolongadas, con cuadros infecciosos previos que aumentan el riesgo de lesiones de estrés en la mucosa gástrica y/o duodenal.

Es por eso que, en la búsqueda de la mejor técnica de reconstrucción, encontramos la técnica de Blumgart que había mostrado ser segura y reproducible en algunos reportes21,22. Aunque el número de pacientes es bajo, consideramos que puede ser una técnica importante a tener en cuenta en centros que realizan PD en el país.

El más reciente ensayo clínico aleatorizado mul- ticéntrico respecto a la reconstrucción pancreática post-PD (estudio RECOPANC) mostró una tasa global de fístula pancreática B o C de 21% y una mortalidad hospitalaria de 6%. No hubo diferencia respecto a la tasa de fístulas pancreáticas B o C al comparar la pancreatogastrostomía con la pancrea- toyeyunostomía; sin embargo, hubo más episodios de hemorragia posoperatoria en el grupo de pancre- atogastrostomía23.

En las sesiones de simulación, previo a poner en práctica la técnica, surgió la idea de colocar pledgets en el lado pancreático para disminuir la posibilidad de desgarro del tejido pancreático al anudar. La técnica de Blumgart combina las ventajas de la invaginación del páncreas en el yeyuno y la anastomosis ducto-mucosa.

Nuestro equipo utiliza siempre magnificación para realizar la reconstrucción en la PD y la realización de los nudos de las suturas se hacen con técnica que permite disminuir la tensión y la posibilidad de desagarro del tejido pancreático24. A esto también contribuye la modificación de usar los pledgets.

La morbilidad de nuestra serie es aceptable (25%), siendo la mayoría grado II en la escala Clavien-Dindo. Las cifras de morbilidad global asociadas a PD en algunos reportes puede alcanzar el 50%4,5,6,11,25.

La cifra de fístulas pancreáticas de esta serie fue de 33,3%, todas las fístulas fueron grado A, considerada sin relevancia clínica y muchos centros no incluyen este tipo de fístulas dentro de la morbilidad importante en PD. Si bien esta cifra es más alta que la reportada por nuestro grupo en un reporte de reconstrucción utilizando PGADM11, en la presente serie con reconstrucción con técnica de Blumgart no hay mortalidad. Esto ha sido reportado por varios estudios que muestran una menor tendencia a desarrollar FP con las reconstrucciones pancreato- gástricas.

Una de las ventajas de la reconstrucción con técnica de Blumgart es que permite alimentar al paciente precozmente y disminuir el tiempo de estadía hospitalaria. En este aspecto no fue posible efectuar comparación directa, ya que en nuestro reporte previo no se describió este aspecto. Sin embargo, nuestro promedio de estancia hospitalaria (15,5 ± 8,6 días) es similar al promedio de estancia hospitalaria reportado por Chan (14 días) en el reporte del Instituto Nacional de Ciencia y Nutrición Salvador Zubirán de México26.

La mayoría de las fístulas pancreáticas (3/4) se presentaron en pacientes con escalas de riesgo intermedio de fístula. La consistencia del páncreas y el diámetro del Wirsung son dos de los más importantes factores locales para el desarrollo de FP. El desarrollo de una fístula pancreática en el grupo de riesgo bajo y el no desarrollo de fístulas en el grupo de alto riesgo solo muestra que los sistemas de predicción no son perfectos y que el desarrollo de FP depende de múltiples factores.

Nuestro grupo no utiliza terapia farmacológica para prevención de fístula con pasireotide por su costo, aunque hay un ensayo clínico aleatorio que demostró su utilidad en reducción de fístula pancreática pospancreatectomía27.

El hallazgo de 10 pacientes con tumor de ampolla de Vater y 2 con colangiocarcinoma distal es debido al azar, se asocia posiblemente al número de pacientes, y no corresponde a un criterio de selección.

Las limitaciones de nuestro trabajo son el diseño de serie de casos y el tamaño de la muestra.

Teniendo en cuenta estas limitaciones, nuestro trabajo muestra que la técnica de Blumgart modificada es reproducible, con una morbilidad aceptable y puede ser una alternativa en la reconstrucción pancreática post-PD. A pesar de que la tasa de FPPO fue más alta en el reporte previo de nuestro grupo, utilizando PGADM, en el presente estudio no hubo desarrollo de FPPO clínicamente relevante. Estos resultados iniciales tienen que ser demostrados al aumentar el número de casos.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido ninguna financiación para la realización de este trabajo.

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Recibido: 18 de Julio de 2017; Aprobado: 12 de Septiembre de 2017

Correspondencia a: Dr. Héctor Losada M. hector.losada@ufrontera.cl

Presentado en Lxxxix Congreso Chileno e internacional de Cirugía, La Serena, 2016.

Presentado en Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association (AHPBA) Annual Meeting, Miami, 2017.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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