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Revista chilena de cirugía

versión On-line ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.70 no.4 Santiago ago. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0718-40262018000300322 

Artículo Original

Enfrentando el dilema de las suspensiones: características e incidencia de las suspensiones quirúrgicas en un centro académico en Chile

Facing the dilemma of cancellations: incidence and characteristics of surgical cancellations in a Chilean academic hospital

Juan Carlos Pattillo S.1 

Franklin Dexter2 

1Sección Cirugía Pediátrica, División de Cirugía, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

2Division of Management Consulting, Department of Anesthesia, University of Iowa, Iowa City, Iowa, USA

Resumen

Introducción:

Las suspensiones quirúrgicas constituyen una problemática compleja en el ámbito de la administración de pabellones, que afecta tanto a pacientes como al personal de pabellón, y que compromete la eficiencia financiera de las instituciones de salud. Existe escasa información acerca de la incidencia y características de las suspensiones quirúrgicas en nuestro país.

Objetivo:

Caracterizar las suspensiones quirúrgicas en un centro académico chileno, describiendo su incidencia global y por especialidad.

Materiales y Métodos:

Se incluyó información recopilada de manera prospectiva acerca de la programación y actividad de pabellón, y de una cohorte de pacientes suspendidos de cirugía entre el 1 de enero de 2016 y el 20 de mayo de 2017. Para calcular el porcentaje de suspensiones se utilizaron 3 grupos en base a 6 períodos de 4 semanas. Se aplicó la transformación de doble arcoseno de Freeman-Turkey y el test-t de Student.

Resultados:

Durante el período del estudio se programaron 11.398 cirugías, de ellas 492 fueron suspendidas. La incidencia de suspensiones de los 3 períodos fue de 4,38% (IC 95% de 3,78% a 5,01%), 4,15% (IC 95% de 3,51% a 4,85%) y 4,10% (IC 95% de 3,50% a 4,74%) respectivamente. Al menos en un 57% de los casos la principal causa de suspensión se identificó como un cambio en la condición médica del paciente.

Discusión y Conclusiones:

Nuestros resultados muestran, de manera consistente, que las suspensiones se encuentran entre un 3% y un 5%, lo que está dentro de los estándares internacionales, y pueden ser utilizados como un “benchmarking” para comparaciones a nivel nacional.

Palabras clave: cirugía electiva; suspensión de cirugía; administración de pabellones

ABSTRACT

Introduction:

Surgical cancellations are a complex problem in the field of Operating Room Management, affecting patients, staff, including surgeons and anesthetists, and compromising the finances of health institutions. The available information about the incidence and characteristics of surgical cancellations in our country are scarce.

Objective:

The aim of this article is to characterize the surgical cancellations in a Chilean academic center, describing its global incidence and by specialty.

Materials and Methods:

Prospective information on surgical schedule and Operating Room activity was included in this cohort study of surgical case cancellations occurring from January 1, 2016 through May 20, 2017. To calculate the percentage of cancellations, 3 groups were used based on 6 periods of 4 weeks. The Freeman-Turkey double-arcsine transformation and Student's t-test were applied.

Results:

During the study period, 11,398 surgeries were programmed, of which 492 were cancelled. The incidence of cancellations for the 3 periods was 4.38% (95% CI 3.78% to 5.01%), 4.15% (95% CI 3.51% to 4.85%) and 4.10% (95% CI of 3.50% to 4.74%) respectively. In at least 57% of cases the main identifiable cause of cancellation was a change in the patient's medical condition.

Discussion and Conclusions:

Our results consistently show that the cancellation rates range between 3% and 5%, which is within international standards, and can be used as benchmarking for comparisons at a national level.

Key words: elective surgery; surgery cancellation; operating room management

Introducción

La suspensión de un caso electivo en el día de la cirugía es una situación que repercute en la satisfacción de los pacientes, en la eficiencia de los sistemas de salud y en la sociedad. Los costos, tanto para los equipos médicos, como para los pacientes y el sistema hospitalario, son mayores al tener que reprogramar un caso que al resolverlo, incluso cuando se produzca sobreutilización de recursos1,2.

La cancelación de una cirugía repercute también en los acompañantes de los pacientes, quienes incrementan su ausentismo laboral, siendo esta observación válida tanto para pacientes adultos como pediátricos3.

Al enfrentar un porcentaje elevado de suspensiones, los encargados de la tabla quirúrgica suelen resolver el problema citando a los pacientes más temprano el día de la cirugía, para poder llenar los espacios que eventualmente se produzcan durante el desarrollo de la tabla. Esta conducta aumenta los tiempos de espera y podría generar insatisfacción en los pacientes47.

Nuestro hospital es un centro académico de 470 camas. De estas, el 30% corresponde a camas de alta o mediana complejidad y el 20% corresponde a camas destinadas a pacientes pediátricos. Nuestra institución cuenta con 25 pabellones, incluyendo maternidad, en los que durante el año 2016 se realizaron 30.893 procedimientos. Entre estos, hubo 1.009 tipos distintos de procedimientos; 67,4% fueron realizados de manera frecuente (desviación estándar 1,0), mientras que el 28,6% correspondió a procedimientos tan infrecuentes, que sólo se realizaron 1 o dos veces. El 67o procedimiento más realizado correspondió a un 0,29% de los procedimientos realizados. De esta forma, podemos caracterizar a nuestro hospital como un centro académico-docente de gran tamaño y alta complejidad, en el que se realiza una gran diversidad de procedimientos.

El Servicio de Pabellón de Cirugía General cuenta con 13 pabellones y concentra a las especialidades de cirugía digestiva (CDG), traumatología y ortopedia (TMT), urología (URO), cirugía oncológica, de cabeza y cuello y máxilofacial (ONC), cirugía pediátrica (CPED), cirugía plástica (CPLAS), otorrinolaringología (ORL) y ginecología oncológica (GINE). Entre el 75% y el 80% de las cirugías realizadas en el Servicio corresponden a cirugías programadas. En este Servicio, el porcentaje de suspensiones estimado entre junio y noviembre de 2014 alcanzaba un 8,3% (Intervalo de confianza 95% de 5,2% a 12,1%) y entre abril y octubre de 2015 llegaban a un 6,9% (Intervalo de confianza 95% de 4,6% a 9,7%). Estas estimaciones fueron calculadas en estudios de consultoría previos realizados por uno de los autores (F.D. CalculatOR Report 2015 y 2016)8,9.

Durante el año 2015, se implementó un sistema de programación centralizada de la tabla quirúrgica, planteándose como una de las metas el control de las suspensiones de cirugías electivas, en busca de una mayor satisfacción de nuestros pacientes y equipos médicos. Este artículo tiene como objetivo estimar la incidencia y caracterizar las suspensiones quirúrgicas en un centro académico chileno.

Materiales y Métodos

El estudio propuesto corresponde a un estudio descriptivo de una cohorte. Fue presentado al Comité de Ética y Seguridad en Investigación obteniéndose una dispensa al no involucrar personas, datos personales y/o sensibles, ni participación de seres vivos o uso de materiales, tangibles o intangibles, especialmente protegidos en la investigación científica (ID proyecto 170517003).

Durante el año 2015, en el Servicio de Pabellón de Cirugía General, comenzó la implementación de un sistema de programación centralizada de la tabla quirúrgica, independiente de los departamentos académicos como era hasta ese momento. Básicamente se trata de un sistema de “first-call first-served”, es decir, se prioriza por orden de llegada, pero se mantiene la asignación estratégica de bloques por cirujano o servicios quirúrgicos, para facilitar la programación y el uso más eficiente del pabellón.

Las principales características de esta programación son:

  1. La asignación del tiempo de pabellón lo realiza la enfermera programadora en base a la combinación “cirujano-procedimiento10,11.

  2. La enfermera programadora asigna el pabellón por orden de llegada.

  3. Los equipos quirúrgicos tienen bloques asignados que aseguran el acceso a primera hora a cambio de una menor flexibilidad en la programación. Existe el compromiso de llenar primero los bloques y de acceder a otros espacios en la programación, una vez que esto ha ocurrido.

  4. Los bloques se liberan 48 h antes de la cirugía, momento en que la tabla queda abierta para programar casos, siempre por orden de llegada. La administración de pabellón deja un pabellón subutilizado de manera consistente para poder resolver las urgencias o pacientes que se agreguen a la tabla.

Cuando se recibe una solicitud de pabellón, en la oficina de programación se gatilla un proceso que incluye la asignación de una fecha probable de pabellón, se refuerza la solicitud de donantes de sangre de acuerdo a las políticas internas de reserva de hemoderivados según el tipo de cirugía, y se comienza con la educación del paciente acerca del proceso perioperatorio. Simultáneamente, se coordina la entrega de insumos y materiales específicos para cada cirugía. Dependiendo de la cercanía a la fecha de cirugía y previo a la publicación de la tabla quirúrgica, se confirma la condición médica del paciente, se refuerzan las instrucciones perioperatorias y se completa la educación del paciente. Al mediodía del día hábil previo al día de la cirugía se publica la tabla quirúrgica.

Durante el día de la cirugía el manejo de la tabla quirúrgica lo realiza la enfermera coordinadora del pabellón, dando espacio a los pacientes agregados de acuerdo a las prioridades que permiten la mayor eficiencia en el uso del tiempo de pabellón12.

El servicio de pabellón cuenta con un sistema informático basado en Filemaker Pro 6.0 (Copyright © 1994-2017, FileMaker, Inc, FileMaker International). Cuando ocurre una suspensión se llena un formulario electrónico en el que se especifica la causa de ésta13. Semanalmente se recopila la información de los pacientes que han sido programados, los pacientes que han sido suspendidos y las causas de suspensión, generando un informe que se distribuye a los cirujanos y administradores relacionados con el servicio. Se considera como suspendido un paciente que, estando programado con al menos 24 h de anticipación, no se opera en el día de la cirugía. De esta definición se excluyen los cambios en la programación que ocurren antes de la publicación de la tabla —los que no tienen un impacto relevante en la eficiencia en el uso de pabellones-, así como los cambios que ocurran en pacientes que son agregados a la tabla una vez que esta ha sido publicada14. Respecto de los motivos de suspensión, estos fueron clasificados como se muestra en la Tabla 1, modificada de Argo 2009.

Tabla 1 Clasificación de las causas de suspensión de cirugía. Modificado de Argo 2009 

Paciente P1 Paciente se niega o no da consentimiento
P2 Transporte interno no disponible
P3 Transporte del paciente no disponible
P4 Paciente no sigue instrucciones preoperatorias o no ha sido instruido adecuadamente
P5 Paciente con consumo de medicamento
P6 Paciente suspende, procedimiento realizado en otra institución
P7 Paciente suspende, procedimiento no realizado en otra institución
P8 Paciente fallecido
P9 Cirugía suspendida en pabellón
P10 Paciente no se presenta, paciente no ubicable
Enfermedad (Condición médica) E1 Evaluación de cirujano requerida
E2 Evaluación de anestesia requerida
E3 Exámenes alterados
E4 Cambios en la condición médica
E5 Cambio en el plan de tratamiento médico
Institución I1 Equipo médico no disponible / roto
I2 Implante (s) no disponibles
I3 Falta de disponibilidad de camas UCI / Intermedio
I4 Falta de disponibilidad de camas hospital
I5 Error de programación
I6 Falta de personal de pabellón (No se considera cirujanos ni profesional del área de anestesia)
I7 Falta de disponibilidad de pabellón
I8 Casos urgentes
I9 Productos sanguíneos no disponibles
I10 Problema con instalaciones
I11 Desastres naturales o climáticos
I12 Traslado a otro pabellón
Anestesia A1 Anestesista no disponible
Cirujano C1 Cirujano no disponible

Es relevante hacer notar que esta clasificación es una sobresimplificación del problema de las suspensiones, y solo permite estimar la causa principal o el motivo al que se atribuye la suspensión al momento de realizarla, ya que muchas veces estos motivos se pueden sobreponer7. Por ejemplo, en el caso de un paciente alérgico al látex que se suspende, cuya alergia no fue informada, se podría atribuir a un error de programación, a una falta de disponibilidad de pabellón (que no fue debidamente preparado), a la necesidad de evaluación anestésica o a la falta de disponibilidad del cirujano que no quiso esperar que el pabellón se preparara, en caso de ser posible; en el caso de un cambio en la condición médica, por ejemplo, en un paciente con deterioro de su condición y que requiera cama UCI posoperatoria, la suspensión podría atribuirse a la falta de cama UCI o al cambio en la condición clínica, siendo ambos válidos. De esta forma, la clasificación nos permite entender el mínimo de suspensiones atribuibles a una causa.

Con la información disponible, calculamos el porcentaje total de suspensiones, las suspensiones por especialidad, así como sus intervalos de confianza y sus causas. Para este estudio se incluyeron todos los pacientes programados en el Servicio de Pabellón de Cirugía General entre el 1 de enero de 2016 y el 20 de mayo de 2017. Para calcular el porcentaje de suspensiones se utilizaron 3 grupos en base a 6 períodos de 4 semanas, realizando la transformación de doble arcoseno de Freeman-Turkey y aplicando el test t de Student8,9. Se utilizó la definición de suspensión quirúrgica descrita más arriba, excluyéndose aquellos pacientes que corresponden a cambios de la programación y que no tienen un impacto operacional en el manejo diario del pabellón.

Resultados

Durante el período del estudio se programaron 11.398 pacientes, de ellos 492 fueron suspendidos. Para la estimación del porcentaje de suspensiones, se analizaron las suspensiones en 3 grupos de 6 períodos de 4 semanas, cuyas estimaciones puntuales e intervalos de confianza se encuentran en la Tabla 2 8,9. Observamos que para todo el período del estudio, el percentil 95 de las suspensiones se encuentra entre un 3,50% y 5,01%.

Tabla 2 Resultados de estimación puntual del porcentaje de suspensiones e intervalos de confianza del 95% para cada uno de los 3 grupos de 6 períodos de 4 semanas 

Período % Suspensiones Intervalo de confianza 95%
4/1 al 19/6 de 2016 4,38 3,78 - 5,01
20/6 al 4/12 de 2016 4,15 3,51 - 4,85
5/12 de 2016 al 20/5 de 2017 4,10 3,50 - 4,74

En la Tabla 3 se muestran las estimaciones puntuales e intervalos de confianza para las suspensiones por especialidad, incluyendo todas las suspensiones del período de estudio.

Tabla 3 Resultados de estimación puntual del porcentaje de suspensiones e intervalos de confianza del 95% para cada especialidad 

Especialidad % Suspensiones Intervalo de confianza 95%
CDG 3,28 2,39 - 4,29
CPED 5,45 3,53 - 7,73
CPLAS 5,32 3,10 - 8,02
GINE 3,47*
ONC 2,73 1,93 −3,66
ORL 5,12 3,56 - 6,92
TMT 5,62 4,30 - 7,09
URO 4,01 2,87 - 5,31

*Para la especialidad de GINE se muestra sólo el porcentaje de suspensiones crudo. No es posible estimar intervalos de confianza ya que hubo al menos un período de 6 semanas con menos de 2 suspensiones.

La Figura 1 muestra la causa principal de suspensión de acuerdo a lo indicado al momento de suspender la cirugía.

Figura 1 Causa Principal de suspensión en 492 cirugías. Se muestra la distribución de las cirugías suspendidas de acuerdo a la causa primaria de la suspensión. Ver discusión en el manuscrito. 

Al menos en 276 casos (57%) la suspensión de la cirugía se debió a un cambio en la condición médica o en el plan de manejo del paciente. Al menos 133 suspensiones (27%) fueron generadas por los pacientes, ya sea porque realizaron un cambio de fecha (n = 74, 15%) o de prestador (n = 23, 4,6%); estas situaciones se debieron, en la mayoría de los casos, a problemas de cobertura previsional no resueltos de manera oportuna. Hubo por lo menos 17 pacientes (3,4%) que no siguieron las instrucciones preoperatorias de manera adecuada y debieron ser suspendidas.

Las suspensiones debido a falencias institucionales fueron por lo menos 50 (10%). De ellas, 19 (3,9%) se debieron a falta de disponibilidad de implantes o de instrumental específico, el mismo número a falta de disponibilidad de camas de hospitalización y 10 (2%) a errores de programación.

Hubo no menos de 30 pacientes suspendidos por falta de disponibilidad del cirujano y no hubo suspensiones por falta de anestesistas.

En las Figuras 2 y 3 se muestran las suspensiones por especialidad, de acuerdo a la causa principal de suspensión. La Figura 2 muestra las suspensiones en números absolutos y en la Figura 3 se muestra de manera porcentual.

Figura 2 Causa de suspensión por especialidad. Se muestra el número absoluto de suspensiones por especialidad. La especialidad de GINE se ha excluido por tener un número muy bajo de suspensiones. 

Figura 3 Distribución porcentual de las causas de suspensión por especialidad. Se muestra la distribución porcentual de suspensiones por especialidad. La especialidad de GINE se ha excluido por tener un número muy bajo de suspensiones. 

Discusión

En primer lugar, quisiéramos destacar que la literatura científica acerca de las suspensiones de cirugías en nuestro país es escasa15. Así mismo, el tema de la oportunidad de acceso a la atención médica, las listas de espera por cirugías y el uso eficiente de recursos de los servicios de salud, aparecen de manera recurrente en la prensa y en el debate público nacional, por lo que nos ha parecido relevante contribuir a entender la realidad de las suspensiones quirúrgicas desde el punto de vista científico, en un centro académico, que se ha puesto como objetivos optimizar el uso de los recursos.

El problema de las suspensiones comienza por entender su definición: una cirugía suspendida es aquella que, estando programada -al menos desde el día previo- no se realiza el día en que estaba planificado hacerla12,16. Esta definición es relevante pues lleva implícito el uso eficiente de recursos, por eso se excluyen los cambios de la tabla quirúrgica que ocurren antes de su publicación, así como los pacientes agregados a la tabla, que deben ser resueltos a la brevedad17.

Nuestros resultados muestran de manera consistente que las suspensiones se encuentran entre un 3% y un 5%, lo que está dentro de los estándares internacionales y puede ser utilizado como un “benchmarking”, para comparaciones a nivel nacional18,19.

En cuanto a los motivos de suspensión, sabemos que existe una limitación en el análisis debido a la superposición de causas7. Sin embargo, es interesante hacer notar que existe una oportunidad para disminuir porcentaje de suspensiones en los casos gatillados por los pacientes. Esto debido a que, entre ellas, un número importante se debió a falencias en los procesos administrativos, como la solicitud y entrega de presupuestos, la realización de documentación para el ingreso administrativo o el desconocimiento de la cobertura por parte de los seguros de salud del paciente20. También podemos apreciar que, en números absolutos (Figura 2), los pacientes de los traumatólogos tienen un gran número de suspensiones por motivos “institucionales” (como falta de implantes o de equipos), y que los grupos que atienden pacientes pediátricos de manera frecuente (cirugía pediátrica y otorrinolaringología), tienen mayor número relativo de suspensiones debido a cambios en la condición médica, probablemente, debido a enfermedades respiratorias intercurrentes (Figura 3).

Finalmente, creemos que es importante que las autoridades de salud y los administradores de servicios quirúrgicos apliquen metodologías apropiadas para la estimación y monitorización de las suspensiones quirúrgicas8. También es necesario que se establezcan metas de acuerdo a estándares objetivos, y que para ello el proceso de programación y uso eficiente de pabellones se base en las mejores prácticas disponibles.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

No hubo financiamiento de fuentes concursables para este artículo.

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Recibido: 24 de Septiembre de 2017; Aprobado: 13 de Diciembre de 2017

Correspondencia a: Dr. Juan Carlos Pattillo S., jpattill@med.puc.cl

Conflicto de intereses

JCP es empleado por la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile y por la Red de Salud UC-CHRISTUS. Los cálculos descritos en este artículo fueron realizados por FD, perteneciente a The Division of Management Consulting, Department of Anesthesia, University of Iowa, utilizando métodos previamente publicados. FD no recibe otros pagos personales más que su sueldo y el reembolso de gastos por parte de la Universidad de Iowa, y tienen un contrato sin programa de incentivos. Él y su familia no tienen relación financiera con ninguna compañía relacionada con su trabajo, excepto indirectamente a través de fondos mutuos para la jubilación. Los ingresos generados para la División por consultorías son usados para el financiamiento de investigaciones científicas.

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