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Revista chilena de cirugía

On-line version ISSN 0718-4026

Rev Chil Cir vol.70 no.5 Santiago  2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0718-40262018000500479 

Cirugía al Día

Consecuencias fisiopatológicas y anatómicas posgastrectomía vertical tubular como posibles causas de enfermedad por reflujo gastroesofágico

Physiopathological and anatomical consequences post tubular vertical gastrectomy as possible causes of gastro-esophageal reflux disease

Italo  Braghetto M.1 

1Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile Santiago, Chile

Resumen

La gastrectomía vertical tubular (GVT) o en manga ha sido validada como un procedimiento bariátrico efectivo para tratar pacientes con obesidad mórbida. Se han descrito modificaciones anatómicas y fisiopatológicas en la unión esofagogástrica que pueden estar relacionados con patogénesis de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. En este artículo se muestran los resultados de nuestra propia experiencia y de la literatura respecto de los cambios en la función esofágica y gástrica, la prueba de reflujo ácido, los estudios endoscópicos y radiológicos en pacientes sometidos a GVT. Se concluye que la GVT puede presentar cambios anatómicos y fisiopatológicos que se asocian a la aparición de enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Palabras clave: gastrectomía vertical tubular; reflujo gastroesofágico

ABSTRACT

Tubular vertical gastrectomy (GVT) or sleeve gastrectomy has been validated as an effective bariatric procedure to treat patients with morbid obesity. Anatomical and pathophysiological changes have been described in the esophagogastric junction that may be related to the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease. This article shows the results of our own experience and the literature regarding changes in esophageal and gastric function, the acid reflux test, endoscopic and radiological studies in patients undergoing GVT. It is concluded that GVT can present anatomical and physiopathological changes that are associated with the appearance of gastroesophageal reflux disease.

Key words: tubular vertical gastrectomy; gastroesophageal reflux

Introducción

La gastrectomía vertical tubular (GVT) o en manga ha sido validada como un procedimiento bariátrico efectivo para tratar pacientes con obesidad mórbida, mostrando una pérdida media de exceso de peso entre 60% y 70% durante el primer año17. Se han descrito cambios manométricos y aumento significativo exposición esofágica al ácido debido a modificaciones anatómicas y fisiopatológicas en la unión esófago-gástrica que pueden estar relacionados con patogénesis de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)818. La mayoría de los estudios exploran a los pacientes usando solo endoscopia, sin embargo, el uso de la manometría, el tránsito esofagogástrico con sulfato de bario, o la prueba de reflujo ácido no se han realizado rutinariamente. Es muy conocido que una de las barreras más importantes que protegen el esófago del reflujo es el esfínter esofágico inferior (EEI). Esta estructura anatómica y funcional difiere de otros esfínteres en la disposición de las fibras musculares. El EEI no es un anillo, está compuesto por fibras musculares longitudinales, las “claps fibers'” y fibras oblicuas situadas en el esófago distal y el cardias, que establecen un segmento de alta presión de 4 cm de esófago abdominal que evita el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago10. Esta estructura anatómica se modifica cuando se realiza una GVT o manga, comprometiendo la eficiencia de la EEI, lo que provoca una disminución en la presión de reposo de este esfínter (Figura 1). Una gastrectomía de manga ancha probablemente no produce estos cambios anatómicos pero no es una técnica adecuada.

Figura 1 Línea de sección de fibras componentes del esfínter esofágico inferior durante la gastrectomía vertical tubular (Braghetto, Korn. IFSO, Montreal 2014). 

El objetivo de este artículo es mostrar nuestra propia experiencia y de la literatura respecto de los cambios en la función esofágica y gástrica, la prueba de reflujo ácido, los estudios endoscópicos y radiológicos en pacientes sometidos a GVT.

Estudios manométricos y monitoreo de pH ácido intraesofágico

Nuestro grupo publicó en 2010 los resultados del estudio de los cambios manométricos en EEI después de la gastrectomía vertical tubular, la presión de reposo EEI preoperatoria disminuyó significativamente y la longitud de la zona de alta presión también se vio afectada después de la cirugía10. Se reconoce que hasta ahora no hay consenso porque los estudios han mostrado resultados paradójicos819. Algunos documentos muestran una mayor presión de EEI después de la cirugía, Petersen y Kleidi15,16 informaron que la GVT aumentó significativamente la presión de reposo de EEI independientemente de la pérdida de peso y sugieren que esta cirugía puede proteger a los pacientes obesos de ERGE. Ellos piensan que esta diferencia se debe a problemas técnicos, explicando que la posición de la engrapadora en relación con el ángulo de His es un factor importante. Sin embargo, en los mismos artículos describieron una mayor puntuación de los síntomas y los estudios endoscópicos demostraron insuficiencia cardial, esofagitis y presencia de hernia hiatal en la mayoría de los pacientes. Es difícil encontrar una explicación para estos hallazgos. Rebecchi et al17, no encontraron cambios en EEI y Del Genio et al8, con la manometría de alta resolución mostró que la función del EEI no sufría cambios, pero mostró peristalsis ineficaz y mal vaciamiento esofágico, pero sorprendentemente, estos mismos autores informaron incompetencia cardial o hernia hiatal asociada con la presencia de síntomas de reflujo con índice de síntomas aumentado, esofagitis endoscópica y ERGE di novo en el 5,4% de los pacientes. Por el contrario, otros autores14,1822, han demostrado un efecto nocivo sobre la presión del EEI, lo que indica una disminución de la presión del LES. Burgerhart14 observó una disminución en la presión de reposo LES de 18,3 ± 9,2 a 11,0 ± 7,0 mmHg (p = 0,02) medida por manometría de alta resolución. Gorodner, Sioka y Treidl encontraron una disminución en la longitud total y la presión de reposo LES posoperatoria en el 72% de los pacientes1820. Valezi21, recientemente, confirma que casi la mitad de los pacientes tienen EEI hipotónico post GVT, cuya presión de reposo preoperatoria cayó de 26,5 ± 9,1 mmHg a 12,6 ± 8,7 mmHg en el posoperatorio (p = 0,0001) (Tabla 1).

Tabla 1 Estudios manométricos posgastrectomía vertical tubular. Experiencia personal y datos de la literatura. Competencia esfínter esofágico inferior 

Autor (año) n Follow-up Presión (mmHg) Largo (cm) Consecuencia clínica
Disminuida (n = 5 autores)
Braghetto (2010) 23 6 meses 10,5 ± 6,1 3,5 ± 0,5 Síntomas de reflujo
Braghetto (2018) 35 5-9 años 15,3 ± 4,2 8,5 ± 3,7 4,0 ± 0,2 3,7 ± 0,5 Sin síntomas (n = 6) Con esofagitis (n = 29)
Burgerhart (2014) 20 3 meses 11 ± 0,7 2,8 ± 0,7 62,8% Síntomas
Gorodner (2015) 14 12 meses 12,4 ± 4,5 3,2 ± 1,3 64% Esofagitis
Sioka (2017) 18 6-15 meses 10 ± 8 3,0 ± 0 32,2% Esofagitis
Valezi (2018) 73 12 meses 12,6 ± 8,7 No mencionado
Aumento (n = 2 autores)
Petersen (2012) 37 1 mes 11 ± 2,4 3,2 ± 0,5 Hernia hiatal Esofagitis
Kleidi (2013) 33 1.5 meses 18 ± 21,4 3,8 ± 0,8 Aumento de síntomas
Sin cambios (n = 2 autores)
Rebecchi (2014) 65 24 meses 16,4 ± 4,5 4,1 ± 0,3 Reflujo de novo Aumento de síntomas
Del Genio (2014) 25 13 meses 22,4 3,8 ± 0,3 No mencionado

En realidad, la manometría de alta resolución puede proporcionar información precisa sobre la morfología del EEI después de la manga y demostrar que la separación creciente entre EEI y crura diafragmática puede causar un aumento gradual y significativo en el reflujo2225.

Prueba de reflujo ácido después de GVT

Las modificaciones en el EEI pueden estar asociadas con un aumento del reflujo de ácido en el esófago. En este sentido, se han publicado pocos estudios que informaron datos después de la monitorización del pH de 24 h14,18,2529 (Tabla 2). Burgerhart14 observó un aumento significativo en la exposición esofágica al ácido medida por pH/ impedanciometría de 24 h de 4,9 + 3,5 a 12 ± 10,4 mmHg (p = 0,02) y puntaje de DeMeester de 12,6 + 10,1 a 28,4 + 19 con una diferencia de 193%. Gorodner18, encontró un aumento en la exposición ácida total de 3,8 + 3,1 a 7,7 + 5,4 después de la operación y la puntuación de DeMeester aumentó de 12,6 a 24,8 (p < 0,05) (125% de incremento). En el 36% de los pacientes se detectó reflujo “de novo” y el 21% presentó reflujo al puntaje patológico de DeMeester. En el estudio de Del Genio8, con pH/ impedanciometría de 24 h mostró un aumento del 60% tanto de la exposición ácida del esófago como del número de eventos de reflujo no ácido en los períodos postprandiales al año de seguimiento. La explicación de estos hallazgos podría ser que las relajaciones transitorias inducen un aumento en los episodios de reflujo concomitante al aumento de los episodios de presión intragástrica, (fenómeno “squeeze”), que favorece el reflujo ácido positivo en el monitoreo del pH de 24 h. Doulami26 publicó la puntuación de DeMeester de 47 + 12,78 después de la cirugía casi 2,5 veces más que la puntuación preoperatoria y el porcentaje de tiempo total con pH < 4 también aumentó significativamente de 3,8 a 13,7%. Thereaux27 encontró que el tiempo total a pH > 4 fue significativamente más alto después de la cirugía (aumenta de 1,6% (0,7-2,9) a 5,6% (2,5 a 9,5) y el puntaje DeMeester de 8,9 (5,5-10,4) a 23,8 (10,1-39,5). Ece29 propuso realizar reparación concomitante de HH para disminuir el reflujo después de GVT. La evaluación posoperatoria con monitoreo de pH de 24 h demostró un tiempo total de pH < 4 y la mejora de la puntuación de DeMeester después cirugía. Al contrario, otros resultados ponen en duda el valor de la reparación concomitante de una hernia hiatal para prevenir el reflujo, pues en pacientes con reflujo ácido positivo preoperatoriamente no se encontraron cambios significativos poscirugía y además, se observó reflujo “de novo” en el 68% de los pacientes. Los estudios evaluados con gammagrafía con radionúclidos revelaron un aumento significativo de la ERGE del 6,25% al 78,1% en el período posoperatorio (p < 0,001), al mismo tiempo, la endoscopia digestiva alta mostró un aumento en la incidencia de esofagitis del 18,8% al 25%30. En una publicación anterior, también encontramos la presencia de aumento de RGE con evaluación gammagráfica en casi el 75% de los casos12.

Tabla 2 Estudios de pH esofágico gastrectomía vertical tubular 

Autor (año) % tiempo < 4 DeMesster´s score % reflujo positivo
Burgerhart (2014) 12 ± 10,4
Gorodner (2014) 7,7 ± 5,4 24,8 ± 19 57%
Del genio (2014) 3,25 (rango 2-5) 18,2 (rango 8-30,5)
Rebecchi (2014) 3,5 ± 1,4 10,6 ± 2,3 10,8%
Thereaux (2016) 5,6 (rango 2,5-9,5) 23,8 (rango 10,1-39,5) 68%
Doulami (2017) 13,7 47 ± 12,8
Ece (2017) 21,8 ± 15,6 9,6 ± 5,7*
Georgia (2017) 83,3%
Braghetto (2018) 12 ± 5,9 43,5 ± 22,5 74,2%

*Cierre de pilares concomitante.

Modificación de la presión intragástrica después de la GVT: Relación con la presión de EEI y las presiones del gradiente esofagogástrica y reflujo

Otro efecto interesante de la GVT es la modificación en la presión intragástrica. Yehoshua et al31 observaron que la presión intragástrica basal no cambia después de la gastrectomía en manga, pero aumentó significativamente después de la oclusión del estómago e instilación con solución salina, lo que implica una disminución importante en la distensibilidad gástrica. Este fenómeno puede producir un aumento en el gradiente de presión esofagogástrica después de las comidas, lo que favorece el reflujo del contenido gástrico. En este sentido, las modificaciones anatómicas después de la cirugía, con alto riesgo de alteración de la morfología del EEI y modificaciones en el cuerpo gástrico (presencia de estenosis o dilatación del fondo) tienen una enorme importancia para el desarrollo de cambios fisiopatológicos en la presión intragástrica y en la presión de reposo del EEI. Mion y Tolone22,23,25, demostraron un aumento de la presión intragástrica (77%), episodios de reflujo (52%), asociados significativamente con síntomas de reflujo gastroesofágico y motilidad esofágica ineficaz post GVT. La capacidad gástrica y los diámetros del tubo gástrico también fueron significativamente menores en los pacientes con episodios de reflujo a la impedanciometría (p < 0,01). Esto debería explicar por qué Himpens observó la disminución de los síntomas de ERGE después de un aumento inicial descrito. Después de un año, el tubo gástrico permanece estrecho, pero después de 3 años el tubo gástrico se ensancha y se aumenta, reduciendo la presión del gradiente esofagogástrica y, por lo tanto, el reflujo gastroesofágico32. En desacuerdo con este concepto, hemos observado pacientes con síntomas de reflujo y esofagitis hasta 9 años después de la GVT. No hemos realizado la medición de la presión intragástrica, pero es posible suponer que en pacientes con GVT, la presión intragástrica elevada y la dilatación cardial o hernia hiatal, son condiciones que promueven un gradiente de presión esofagogástrico elevado y reflujo subsecuente.

Modificaciones anatómicas evaluadas por endoscopia y estudios radiológicos: Dilatación de cardias y hernia de hiato asociada con presión del esfínter esofágico inferior

Concomitante a la manometría y prueba de reflujo ácido después de la cirugía, se evaluaron varios cambios de la anatomía de la unión esofagogástrica tanto por endoscopia como por tránsito de bario o tomografía computarizada. En el estudio de Genco33 con esofago-gastro-duodenoscopía, se encontró una migración hacia proximal de la línea “Z” y reflujo esofágico en el 73,6% y el 74,5% de los casos, respectivamente. Experiencias recientes encontraron una correlación entre la apariencia radiológica de la GVT y el desarrollo de síntomas de ERGE. Sin embargo, la precisión de este tipo de evaluación es cuestionable debido a la naturaleza bidimensional del bolo baritado en comparación con la tomografía computada. En cualquier caso, ambos tipos de evaluación revelaron una modificación anatómica del EEI y del cuerpo del estómago3436. Tai34 sugirió que el aumento de los síntomas de reflujo gastroesofágico después de la GVT es secundario a la presencia significativamente mayor de hernia hiatal (6,1 frente a 27,3%), asociada a un aumento significativo de la esofagitis erosiva (16,7 vs 66,7%) (p < 0,001 para ambos). Definitivamente para este autor la aparición de esofagitis erosiva después de VGT se relaciona con la presencia de una hernia hiatal después de la operación. Rengo37 estudió a 23 pacientes después de GVT con tomografía computarizada, RxEED con bario y endoscopia para identificar la dilatación esofágica, el desarrollo de neofundus, migración de la manga al tórax, dilatación de la manga y/o la dilatación del antro. En el 60,8% de los pacientes se encontró hernia hiatal con migración de la manga al mediastino en cerca de 5 cm, (46,7+ 14,05 mms) fuertemente correlacionada con los síntomas de reflujo. Si estos hallazgos se asocian con estenosis mesogástricas, acodamiento del tubo gástrico, dilatación del cardias con válvula incompetente y gradiente de presión esofagástrica elevada, todos estos factores podrían promover el reflujo gastroesofágico38. Los resultados observados por nuestro equipo con respecto a este punto están de acuerdo con las otras experiencias informadas (Tabla 3).

Tabla 3 Endoscopía y radiología posgastrectomía vertical tubular. Experiencia personal y datos de literatura 

Literatura (Referencias)
Endoscopía (n = 209)
Cardias dilatado con esofagitis 57 (27,2%) 6,3-66,7%3338
Tipo A 41 (71,9%)
Tipo B 11 (19,3%)
Tipo C 5 (8,7%)
Esófago de Barrett 10 (4,8%) 15-17,2%33,37,38
Cardias dilatado con esofagitis 79 (37,8%)
Hernia Hiatal 11 (5,3%) 27-74%33,37,38
Estenosis mesogástrica 3 (1,4%) 0,7-3,5%1113
Radiología (n = 93)
Reflujo presente 42 (45,2%) 67%11,33,38
Cardias dilatado 40 (43%) 60%11,36,37,38
Hernia Hiatal 11 (11,8%) 60,8%36,37,38
Estenosis mesogástrica 3 (3,2%)* 0,7-3,51113

*bujía 34 French.

Vaciamiento gástrico

Existe acuerdo entre la mayoría de los autores que confirman que el vaciamiento gástrico es acelerado después de GVT. Melissas y nosotros mismos informamos un vaciamiento gástrico más rápido para sólidos y líquidos12,3944 (Tabla 4). Por el contrario, Bernstine45 no confirmó los mismos hallazgos para una comida semisólida sugiriendo que el vaciamiento gástrico no se ve afectado después de la GVT con preservación del antro. La técnica quirúrgica empleada en esos pacientes difiere de nuestra técnica porque resecamos parcialmente el antro, comenzando a 2-3 cm desde el píloro. Probablemente estas diferencias podrían explicar los diferentes resultados. Otro mecanismo importante involucrado en el vaciamiento gástrico rápido después de la GVT es la relación volumen/presión sugerida por Yehoshua et al31. La presión intragástrica aumenta significativamente en pacientes sometidos a esta operación, alcanzando hasta 40 mmHg (3258 mmHg) en comparación con 19 mmHg (11-26 mmHg) en el estómago intacto. Esta presión intragástrica más alta refleja su menor distensibilidad y es un factor que promueve el vaciado gástrico rápido cuando se realiza la resección del antro.

Tabla 4 Vaciamiento gástrico antes y después de gastrectomía vertical tubular 

Experiencia propia Literatura
Vaciamiento gástrico para líquidos
T 1/2 (min)
Preop 34,9 ± 24
Postop 13,6 ± 12 (p < 0,01) 1 autor (acelerado)
Vaciamiento gástrico para sólidos
Preop 78 ± 15
Postop 38 ± 18 (p < 0,01) 10 autores acelerado
2 autores sin cambios

(Referencias: 3945).

Reflujo duodeno gástrico

Este tema no ha sido estudiado antes. Hemos estudiado a 20 pacientes después de la GVT, utilizando el método cintigráfico con ácido di-isopropiliminodiacético-tecnecio-99m, para detectar la presencia o ausencia de bilis radioactiva en el área gástrica predeterminada, 7 de ellos (35%) presentaron reflujo duodeno-gástrico positivo. Tres de 7 pacientes (42,8%) con reflujo biliar positivo tenían síntomas de reflujo y esofagitis tipo B (2 de ellos con esófago de Barrett y cuatro tenían síntomas pero con endoscopia normal. Entre los pacientes con reflujo duodenogástrico negativo, 13 tenían síntomas de reflujo pero solo 8 de ellos tenían esofagitis (3 con tipo B y 5 con esofagitis tipo A) ninguno con E. de Barrett. Los pacientes con síntomas de reflujo negativos habían sido sometidos previamente a una colecistectomía o presentaron un retraso en el vaciamiento vesicular después de la estimulación de la contracción. Aún faltan estudios para aclarar sobre el papel del reflujo biliar en pacientes con síntomas de reflujo y esofagitis post GVT pero estos resultados preliminares muestran que puede estar presente y si hay condiciones para el reflujo gastroesofágico podría ser la explicación para la aparición de Barrett post GVT (Tabla 5).

Tabla 5 Reflujo Duodeno gástrico cintigráfico y su relación con esofagitis erosiva post GVT 

Síntomas (n = 21) Esofagitis Reflujo biliar Vesícula biliar
n No A B C Barrett Negativo Positivo No
Leves 5 5 3 (60%) 2 (40%) 5
Severos 16 4 4 6 1 1 11* (68,8%) 5 (31,3%) 9 7*
Total 21 9 4 6 1 1 14 (66,6%) 7 (33,3%) 14 7

*2 con vaciamiento vesicular menos del 20% podría afectar presencia o no de reflujo biliar.

Conclusión

Hasta ahora, parece ser que el EEI se ve afectado y promueve el reflujo en una alta proporción de pacientes. Todavía tenemos que aprender mucho sobre los efectos fisiopatológicos de los procedimientos bariátricos para comprender a cabalidad los factores anatómicos, y cambios fisiológicos, pero con la información disponible hasta ahora, este procedimiento aumenta la ERGE y uno de los factores más importantes es el deterioro en la dinámica del EEI.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Este estudio ha sido efectuado de acuerdo a las normas éticas de nuestro hospital y de acuerdo a la declaración de Helsinky.

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Recibido: 05 de Marzo de 2018; Aprobado: 03 de Mayo de 2018

Correspondencia a: Dr Italo Braghetto M. ibraghet@hcuch.cl

Conflicto de Interés: sin conflictos de interés.

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