text new page (beta)
Spanish (pdf)
Article in xml format
Automatic translation
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
La gastrectomía vertical tubular (GVT) ha mostrado buenos resultados con respecto a la reducción de peso y la mejora en las comorbilidades, pero, varios estudios de seguimiento informan un aumento en la tasa de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) después de la cirugía. La ERGE se describe como de novo o por agravamiento de los síntomas preexistentes. En la literatura no hay consenso sobre este tema, con varias publicaciones que muestran reducción en los síntomas de reflujo y muchos otros que muestran un aumento significativo en los síntomas de reflujo con o sin esofagitis1-7. El objetivo de este artículo es mostrar nuestra propia experiencia y lo conocido de la literatura respecto a los aspectos clínicos de la enfermedad por ERGE después de la gastrectomía vertical tubular.
Consecuencias clínicas
Como consecuencia de los factores comentados, la ERGE se observa con frecuencia después de la GVT. Los datos muestran un alto porcentaje de síntomas preoperatorios persistentes que ocurren en hasta el 84%2-7. Además, hay evidencias clínicas de aparición de novo de síntomas de ERGE, esofagitis y esófago de Barrett después de la gastrectomía en manga (rango 7,8 a 21%). El 80% de los pacientes sometidos a GVT tuvo un reflujo leve a severo, asociado con EEI incompetente u otros mecanismos fisiopatológicos2,6,8-21.
Para Tutuian18, la presencia de ERGP podría representar una contraindicación relativa para la GVT porque los pacientes pueden desarrollar ERGE y esofagitis después de ella. De acuerdo con esta idea, siempre excluimos a los pacientes con síntomas de reflujo o esofagitis endoscópica como candidatos para la GVT, prefiriendo en esos casos el bypass gástrico en Y de Roux como operación primaria.
1. Síntomas
La aparición de síntomas de ERGE y esofagitis es muy variable2,6,11-27. Incluyendo los datos más recientes sobre este punto, la mayoría de los estudios informaron un aumento en los síntomas de ERGE. La Tabla 4 describe los datos reportados por la literatura internacional. La mayoría de las publicaciones han mostrado síntomas después de la cirugía11-18,20-25. Genco13 también demostró una mayor incidencia de síntomas de ERGE (42% de sus pacientes) en un promedio de 58 meses de seguimiento, y nosotros hemos observado esofagitis 9 años después de la operación. Tai14 demostró un aumento significativo en la prevalencia y severidad de los síntomas de ERGE de 2,1 a 47%. Otras publicaciones sugieren una mejoría de los síntomas de reflujo después de la GVT. Albanopoulos27 informó la reducción del reflujo gastroesofágico en el 9,2%, pero en el 11,4% de los casos, nuevos casos de ERGE aparecieron a los 36 meses. Goldenshluger28 informó recientemente una remisión del 60,7% para el reflujo gastroesofágico. Angrisani29 asocia la remisión de los síntomas de ERGE con el % de pérdida de peso después de 5 años de seguimiento. Sin embargo, estos 3 últimos estudios no mencionaron los hallazgos endoscópicos después de la cirugía. La falta de correlación con otras evaluaciones objetivas como el examen endoscópico, la manometría o la prueba de reflujo ácido es un gran problema, responsable de la enorme variación de la tasa de síntomas de ERGE después de la GVT y muchos de los estudios presentan esta limitación (Tabla 1).
Figura 1 Línea de sección de fibras componentes del Esfínter Esofágico inferior durante la gastrectomía vertical tubular (Braghetto, Korn. IFSO, Montreal 2014).
Tabla 1 Síntomas de reflujo gastroesofágico posgastrectomía vertical tubular
| n | Seguimiento | Síntomas | Promedio | (Rango) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Mejoría Autores (n = 17) | 3.289 | 1-5 años | Preoperatorios | 27,3% | (3-49) |
| Posoperatorios | 11,7% | (3,1-27)* | |||
| % mejoría | 46,3% | (24,5-95) | |||
| Síntomas de novo | 7,9% | (3,2-17,7) | |||
| Empeoramiento Autores (n = 28) | 10.810 | 1-11 años | Preoperatorio | 29,2% | (0-70) |
| Posoperatorio | 38,6% | (9-84) | |||
| % empeoramiento | 61,8% | (20-125) | |||
| Síntomas de novo | 24,5% | (2,1-50) | |||
| Experiencia personal (657 paciente operados) → | 313 controlados | (5-9 años) | |||
| Preoperatorio | 0 | ||||
| Posoperatorio | 64,2% (“de novo”) | ||||
*2 autores= hernioplastia hiatal concomitante.
2. Necesidad de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Entre nuestros pacientes sometidos a GVT, 179 de ellos (57,2%) han sido medicados con IBP debido a síntomas de reflujo. Esto está en concordancia con otras experiencias30-34. Catheline30, después de 5 años de seguimiento, informó un aumento del 200% en pacientes que requieren tratamiento con IBP, Carter31 describió que el 33,8% de sus pacientes necesitan este tratamiento. En la experiencia de Kowalewski23, el 44% de los pacientes fueron tratados y Sheppard encontró un aumento significativo en el uso de IBP en pacientes con GVT22. También en el artículo publicado recientemente por Mendeville24 se demostró aumento significativo en los síntomas de reflujo y uso de IBP en el 52% de los pacientes. Genco13 demostró que el 42% de los pacientes tenían una ingesta de IBP significativamente mayor en comparación con el preoperatorio. Zhang35 no publicó cambios significativos entre el tratamiento pre y posoperatorio. Muy pocos autores han informado disminución en el requerimiento de estos medicamentos después de GVT. Rebecchi36 a los 2 años de seguimiento publicó una disminución del tratamiento con IBP en el 71% de los pacientes y Barry37 encontró reducciones absolutas significativas en el uso de agentes antirreflujo; pero, en pacientes con síntomas preoperatorios, en solo unos pocos de ellos se redujo la medicación, lo que significa que los síntomas continuaron igualmente sin mejoría. En estas experiencias, no se menciona la evaluación endoscópica para excluir o confirmar la esofagitis después de la cirugía. En la experiencia reportada por Albanopoulos27, a los 3 años de seguimiento, el 33,4% necesita medicación después de GVT (Tabla 2).
Tabla 2 Necesidad de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) (% pacientes)
| Promedio | Rango | Referencias | |
|---|---|---|---|
| Aumento de tratamiento (8 autores) | 46,5% | 3,3-61% | (13, 22, 23, 30-34) |
| Sin cambios en el tratamiento (1 autor) | 13% | (35) | |
| Disminución del tratamiento (3 autores) | 55,5% | 40-71% | (29,36,37) |
| Experiencia personal (pacientes bajo tratamiento) | 179/313 (57,2%) |
3. Esofagitis posoperatoria, esófago de Barrett y hernia hiatal después de GVT
En una revisión de varios autores16,38-41, la aparición de esofagitis varía del 6,3% al 66,7%. Tai14 publicó una prevalencia de esofagitis erosiva de 16,7 a 66,7%, asociado con una mayor gravedad de los síntomas de ERGE relacionados con la presencia de una hernia hiatal después de la operación (27%). En una publicación anterior42, encontramos esofagitis en 15,5% y se detectó esófago de Barrett en 1,2% a los 3 años de seguimiento. En la actualidad, a los 5-9 años de seguimiento, el esófago de Barrett aumenta a 4,8%. Muchos autores de los ya antes citados han señalado lo mismo12-17,20-28. De acuerdo con estas experiencias, hemos observado esofagitis endoscópica muy severa (Grado C) después de la GVT (Tabla 3).
Tabla 3 Esofagitis posoperatoria, esófago de Barrett y hernia hiatal después de GVT
| Experiencia | Literatura | |||
|---|---|---|---|---|
| propia | Rango | (Referencia) | ||
| Esofagitis | 27,2% | 66-63 | (13,15,30-34) | |
| Esófago de Barrett | 4,8% | 4,8-21 | (14,16) | |
| Hernia Hiatal | ||||
| Radiológica | 14,5% | 17,3-60,8% | (13,43,44) | |
| Endoscópica | 5,3% | 45% | (43,44) | |
| Conversion a bypass gástrico | 9,3% | 6,6-15% | (22,25,41) | |
Chuffart26 encontró 22% de los síntomas de ERGE de novo. Rengo43 publicó 60% de la presencia de hernia hiatal después de la cirugía y Felsenreich44, confirma hernia hiatal de novo en el 45% y metaplasia de Barrett en 15% de los pacientes, todos con reflujo sintomático; se sugiere que la hernia hiatal preexistente, la ERGE y el esófago de Barrett son contraindicaciones relativas para la GVT45-48. Varios autores han propuesto realizar una reparación de la hernia hiatal concomitante, algún tipo de fundoplicatura para prevenir los síntomas de reflujo de novo. Santoro45 publicó su técnica de hiatoplastia con una fundoplicatura anterior parcial, Nocca46 publicó recientemente sus resultados utilizando la GVT mas Nissen y nosotros publicamos nuestros resultados con este tipo de cirugía47. Gibson informó una tasa de disminución de ERGE de 41% preoperatoria a 7% después de la reparación combinada48. Soricelli y Daes presentaron resultados similares49,50.
Por el contrario, el estudio de Dakour51 comparó los pacientes sometidos a GVT con o sin la reparación concomitante de HH y los síntomas de ERGE no difirieron significativamente entre los dos grupos después de 1 y 2 años, con remisión en 21,3% y 29,7% respectivamente, mientras que los síntomas de ERGE de novo se observaron en 41,4% y 46,2% respectivamente. Estos hallazgos significan que ambos procedimientos no protegieron a los pacientes de ERGE y respaldan los resultados informados por Samakar y Sannicola y otros autores que cuestionaron la eficacia de la reparación rutinaria de la hernia hiatal52,53. Estamos de acuerdo con esta idea, porque la reparación de la hernia hiatal, sola sin fundoplicatura, no mejora adecuadamente la presión del EEI (Tabla 3).
Conclusiones
Los estudios que evalúan la prevalencia de la enfermedad de reflujo gastroesofágico posoperatoria muestran que la GVT puede provocar síntomas de ERGE de novo o empeorar la ERGE preexistente54,55. Si bien se necesitan más datos sobre la técnica y tiempo de seguimiento mayor para obtener conclusiones más definitivas, hasta ahora una importante cantidad de autores acepta que la GVT no es una buena operación para pacientes con ERGE y la mayoría de ellos prefieren bypass gástrico, que parece ser una mejor opción para estos pacientes.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Este estudio ha sido efectuado de acuerdo a las normas éticas de nuestro hospital y de acuerdo a la declaración de Helsinky.
