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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.67 n.1 Santiago abr. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162007000100008 

 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 46-52

TRABAJO ORIGINAL

 

Manejo de fístulas de LCR de la lámela lateral de la lámina cribosa

Handling of CSF fistulae of the lateral lamella of the cribiform plate

 

Dr. Luis F. Castell1.

1Médico Otorrinolaringúlogo, Félix de Amesti 218, Las Condes. Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

Introducción: Las fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia la región nasosinusal, se presentan por la aparición de una brecha en la estructura osteo-meníngea que constituye el piso anterior de la base del cráneo. El diagnóstico debe ser corroborado con el apoyo de laboratorio e Imágenes, que permite disminuir los márgenes de error. El avance de las técnicas endoscópicas nos ha familiarizado con la base del cráneo y nos ha llevado a tener una participación junto a los neurocirujanos en el tratamiento de patologías de esta zona. La base anterior craneal contiene los sulcus olfatorios, en cuyo fondo encontramos orificios para los filetes olfatorios, constituyéndose en una zona ósea débil. Su cara lateral, la lámela lateral de la lámina cribosa, se articula con el hueso frontal. Esta unión habitualmente muestra zonas de baja densidad ósea a veces normal pero ante la sospecha de fístula espontánea de LCR, deben ser examinadas minuciosamente sin descartar otras cavidades paranasales y los oídos.

Objetivo: Mostrar la técnica de reparación de la fístula de la lámela lateral por cirugía endonasal endoscópica.

Material y método: Se utilizó una misma técnica quirúrgica en tres diferentes pacientes. Se describe la técnica en detalle y luego se hace un análisis de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de esta patología en relación a la presentación de tres casos.

Resultados: El seguimiento posquirúrgico de los casos presentados fue de entre 12 y 18 meses, no observando recidiva en ninguno de ellos.

Palabras clave: Fístula de LCR, Lámina Cribosa, Lámela lateral de la Cribosa.

ABSTRACT

Background: Cerebrospinal fluid (CSF) fistulae towards the rhinosinusal region result from breaks in the osteo-meningeal structure that forms the anterior floor of the skull base. Diagnosis must be confirmed with laboratory and imaging support, in order to reduce errors. As a result of the advance ofendoscopic techniques, ORL specialists have become familiar with the skull base and together with neurosurgeons participate in the treatment of pathologies of this area. The anterior cranial fossa contains olfactory sulei and the openings for the olfactory fibers, and thus constitutes a weak point of the skull. The lateral lamella of the cribiform plate articulates with the frontal bone. This joint usually shows zones of low osseus density, which is sometimes normal but need to be carefully examined when spontaneous fistulae are suspected, without ruling out other paranasal cavities or the ear.

Aim: To describe the repair technique of lateral lamella fistula using endoscopic endonasal surgery.

Method: The same surgical technique was used in three patients. A detailed report of the technique is given, and the fisiopathology diagnosis and treatment of this pathology for the 3 cases is analyzed.

Results: Postsurgical follow up of the three cases was between 12 and 18 months, with no recidivation observed.

Key words: CSF fistula, cribiform plate, lateral lamella of the cribiform plate.


INTRODUCCIÓN

La rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR) resulta de la comunicación directa del espacio subaracnoídeo y el espacio tapizado de mucosa de la nariz y los senos paranasales.

Esta patología fue descrita por primera vez por Willis en el siglo XVII. Pero fue Dandy, a mitad del siglo XX, quien comunicó la primera corrección quirúrgica a través de una craneotomía bifrontal y sellando la brecha meníngea con injerto de fascia lata. A comienzos de los 90, Wigand y Stankewicz, popularizaron el abordaje endonasal endoscópico, emergiendo como una alternativa extracraneana en el manejo quirúrgico de esta patología.

Las rinorreas de LCR se clasifican de acuerdo al factor etiológico en: traumáticas y no traumáticas1,4.

Otra clasificación, propuesta por Meco y Oberascher tiene una orientación anatómica. En ella hacen una descripción por sectores de la base del cráneo, mejorando la comprensión entre los diferentes especialistas involucrados en le diagnóstico y manejo de la patología (Tabla 1)5.


La arquitectura de la base del cráneo juega un papel importante en el desarrollo de las fístulas de LCR. Dehiscencias óseas y adelgazamientos parciales pueden debilitar la barrera normal entre el espacio subaracnoídeo y la cavidad sinonasal favoreciendo la aparición de fístulas. Un sitio con características de "debilidad" es la lámela lateral de la lámina cribosa (LLC), la cual representa uno de los lugares donde con más frecuencia tienen asiento las fístulas de LCR de la base craneal anterior. La LLC constituye la unión entre la lámina cribosa del etmoides y la fóvea etmoidal. Su acceso quirúrgico es difícil por lo estrecho de la zona, además su identificación radiológica debe realizarse por un estudio minucioso en los cortes coronales de la tomografía computarizada.

El laboratorio aporta exámenes que son altamente específicos como la 62-transferrina y recientemente el rastreo de las proteínas presentes en el LCR.

La neurorradiología es fundamental para la localización de la brecha ósea por medio de la tomografía coronal de piso anterior con cortes finos (examen no invasivo), la cisterna-tomografía, muestra hueso y LCR. La resonancia magnética con énfasis en la secuencia T2 que muestra los tejidos blandos intracraneales y realza en forma importante el LCR.

MATERIAL Y MÉTODO

La técnica descrita fue realizada en tres diferentes pacientes, dos de los cuales se presentaron como fístulas espontáneas y una posterior a cirugía endonasal endoscópica. Los dos primeros casos referidos como espontáneas, fueron estudiados con tomografía de alta resolución, cisterno-tomografía o resonancia magnética (o combinación de ellas) identificando el sitio probable del defecto. En el caso relacionado con cirugía endonasal endoscópica, la fístula fue evidente durante el procedimiento por lo que no ameritó estudio posterior.

Caso 1

Paciente femenina de 41 años de edad, con historia de rinorraquia izquierda de tres meses de evolución, sin antecedentes de importancia relacionados con la enfermedad, como traumatismos craneales, hipertensión endocraneal u otro. Se realizó Cister-notomografía, demostrándose la presencia de la fístula ubicada en la zona de la LLC izquierda, además se constata que la crista galli está inclinada hacia el lado del defecto dificultando enormemente el abordaje endocraneano (Figura 1).


Figura 1. Corte coronal de cisterno-TAC que demuestra la inclinación de la apófisis crista galli y el defecto en la LLC.

Caso 2

Paciente femenina de 49 años, con historia de rinorraquia derecha de 6 meses de evolución, sin antecedentes relacionados para su enfermedad. Esta paciente por tener sobrepeso y ser multípara, se estudió para descartar algún tipo de patología relacionada o concomitante, como el síndrome de silla turca vacía, pseudotumor cerebral, entre otros. Se realizó tomografía de base de cráneo de alta resolución y resonancia magnética, demostrando el sitio muy probable del defecto, LLC del lado derecho (Figura 2).


Figura 2. TAC de alta resolución donde se visualiza el defecto.

Caso 3

Paciente masculino de 38 años de edad quien fue sometido a una cirugía de cavidades paranasales por padecer una enfermedad poliposa difusa, comprometiendo todos los senos paranasales, incluyendo los senos frontales. Durante la disección del receso frontal derecho, se provocó accidentalmente ruptura de la duramadre adherida a lámela lateral de la lámina cribosa. Posterior a esto se procedió a realizar la corrección como se describirá más adelante en la técnica quirúrgica.

El seguimiento posquirúrgico de los casos presentados fue de entre 12 y 18 meses, no observando recidiva hasta la fecha en ninguno de ellos.

Técnica quirúrgica

Se inicia el procedimiento colocando cotonoides empapados en vasoconstrictor en las fosas nasales, entre el cornete medio y el septum nasal. Hacia la zona de la lámina cribosa, se infiltra la mucosa nasal con lidocaína con epinefrina 1:100.000. Se realiza resección del cornete medio, dejando una pequeña porción de éste como referencia anatómica, luego se extraen todas las celdillas etmoidales anteriores para exponer la base del cráneo. Se procede a realizar la búsqueda del defecto resecando la mucosa de la zona, dejando un lecho cruento para una buena adherencia del injerto. Con frecuencia se encuentra la arteria etmoidal anterior en su salida hacia la fosa nasal, la cual en caso de sangrar es fácilmente controlable con cauterización bipolar. Una vez preparado el sitio del defecto se inicia el cierre colocando una lámina de Duragen® (injerto de matriz de colágeno), introduciendo una porción intra y otra extracraneal. Por la adherencia de la duramadre al hueso lamelar, es muy difícil despegarla en toda el área y colocarla en su totalidad intracranealmente, quedando una parte por encima y otra por debajo de ésta. Seguidamente, se instila cola de fibrina y se coloca el injerto, que es tomado del cornete medio que fue resecado, idealmente con su componente óseo adherido a la mucosa y orientado con la porción ósea hacia el defecto. Luego, la colocación de capas de materiales absorbibles como Surgicel® (hemostático compuesto de celulosa regenerada oxidada), gelfoam en capas y por último el taponamiento nasal con Merocel®. El paciente se mantiene hospitalizado con reposo en cama con elevación de la cabeza a 30°. Se instruye al paciente para evitar esfuerzos que generen aumento de la presión intracraneal por al menos 2 meses. El taponamiento se retira a los 5-7 días y se controla con visualización endoscópica en la consulta semanal-mente el primer mes, y luego cada 2 semanas hasta completar 8 semanas posquirúrgicas (Figura 3).


Figura 3. Imagen de la zona quirúrgica 4 semanas post-op. A COLOR

DISCUSIÓN

Fisiopatología

Un factor de gran importancia en la patogénesis de las fístulas de LCR es la presión intracraneal (PIC) elevada. Las masas intracraneales, el hidrocéfalo, las infecciones y los accidentes vasculares hemo-rrágicos se asocian a ésta2,3.

Schlosser y cois, observaron en su serie de pacientes una PIC elevada en casos de cefalea poscierre de fístulas no traumáticas, sugiriendo que una PIC elevada oculta pudiera ser el factor etiológico en las denominadas fístulas "idiopáticas"4.

La presencia de un drenaje acuoso posterior a un traumatismo craneal o a una cirugía de senos paranasales debe considerarse una fístula de LCR hasta que no se demuestre lo contrario. Los dos sitios más frecuentes de lesión durante una cirugía de senos paranasales son la lámela lateral de la lámina cribosa (LLC), como ocurrió en el caso número 3, y el techo posterior del etmoides, cerca de la pared anteromedial del esfenoides.

La arquitectura de la base del cráneo juega un papel importante en el desarrollo de las fístulas de LCR, ya que adelgazamientos parciales y dehiscencias producto de neumatizaciones extensas pueden provocar zonas de "debilidad" que favorecerían la aparición de fístulas, como lo es en la LLC.

Hay que tener en consideración todas aquellas patologías inflamatorias y no inflamatorias de la nariz, que generan una rinorrea acuosa, como la rinitis alérgica y la vasomotora, aunque las características típicas asociadas a cada una de las patologías nos ayudan a diferenciarlas de una verdadera rinorraquia.

La presencia de una descarga nasal cristalina también puede ser debida a un defecto del hueso petroso que drena a través de la trompa de Eustaquio.

El síndrome de silla turca vacía es una condición en la que la aracnoides y el LCR se hernian dentro de la silla turca a través de un diafragma incompetente. Su sintomatología es inespecífica, sin embargo, ocasionalmente puede estar asociada a una fístula de LCR9.

Diagnóstico

El diagnóstico de las fístulas de LCR debe basarse en tres grandes pilares: 1. Distinguir una fístula de LCR de otras fuentes de rinorrea acuosa, 2. Localizar la fístula, y 3. Descartar una presión intracraneal elevada secundaria a dinámicas alteradas del LCR.

En la actualidad, la prueba de laboratorio considerada estándar de oro para el diagnóstico de las fístulas de LCR es la B 2-transferrina, descrita por Oberascher y Arrer en 19865. Esta sustancia está solamente presente en el LCR, humor acuoso y la perilinfa, por lo que su sensibilidad y especificidad son muy altos (93% y 100%, respectivamente). Recientemente, el rastreo de proteínas tiene una mayor sensibilidad comparada con la B 2-transferrina (97%), aunque su uso no ha sido ampliamente popularizado8.

La utilización de fluoresceína intratecal ha sido de gran ayuda desde su introducción por Kirchner en 1960. Se recomienda su uso a bajas diluciones para evitar complicaciones neurológicas como paresia de miembros inferiores, opistótonos y déficits de pares craneales entre otros. Una vez inyectada la sustancia, se puede visualizar el LCR teñido usando endoscopios nasales, observando la coloración amarillenta típica del colorante.

La cintigrafía (radiocisternografía) con Tecnecio99 (Te99) o Indiol 11 (In111), es sugerida para el estudio de las fístulas de LCR, pero un alto índice de falsos positivos la hace poco efectiva.

La tomografía de alta resolución (cortes de 3 mm), es de gran ayuda para la identificación del sitio del defecto y su extensión, siendo el método inicial de diagnóstico preferido por algunos autores (Carrau y cois). Además el uso de medio de contraste puede darnos información acerca de otras posibles complicaciones intracraneales, en el caso de fístulas postraumáticas2-4.

La prueba de oro radiológica es la cisternotomografía. En esta prueba se inyecta metrizamida en el espacio subaracnoídeo, aunque en la actualidad se está reemplazando por materiales hidrosolubles no iónicos con menos efectos colaterales (cefalea, náuseas y aracnoiditis). Una desventaja de esta prueba es la posibilidad de falsos negativos cuando las fístulas son inactivas o de bajo flujo, pero esto se puede obviar aumentando la presión en el espacio subaracnoídeo introduciendo suero fisiológico a través de la punción lumbar. Los investigadores han buscado alternativas para la cisternotomografía y varios estudios recomiendan la resonancia magnética, considerándola una herramienta de gran utilidad, sobre todo en la diferenciación de los meningoceles y meningoencefaloceles.

La cisternografía por resonancia magnética ha ganado muchos adeptos por ser un examen no invasivo, logrando enfatizar y realzar la señal del LCR a través de la supresión y substracción del tejido subyacente por medio de un protocolo de fast spin-eco con supresión de grasa10,11.

Tratamiento

La solución a las fístulas de LCR se realiza tradicionalmente por medio de abordajes transcraneales, los cuales implican una cranetomía y la compresión cerebral con las morbilidades relacionadas a éstas, o a través de abordajes extracraneales, los cuales en sus inicios necesitaron de incisiones externas para acceder a la base del cráneo.

Las técnicas endoscópicas actuales facilitan el acceso transnasal transinusal, las cuales han ido reemplazando las técnicas transcraneales externas.

Las técnicas de colocación de injertos intranasales se subdividen en:

- Por encima
- Por debajo
- Por encima- Por debajo

La técnica por encima implica la colocación del injerto intranasalmente pero extracranealmente, es decir, sobre la zona del defecto. La técnica por debajo se refiere a colocar el injerto intracranealmente, pero extradural, haciendo un bolsillo entre la base del cráneo y la duramadre. En el caso de la técnica por encima-por debajo, hay un segmento del injerto que va dentro del cráneo y otro en la cavidad nasal. Esta colocación del injerto es muy ventajosa en los casos de defectos de la lámela lateral de la lámina cribosa en la cual la meninge se encuentra muy adherida al hueso y sólo es posible despegar algunos bordes para acomodar el injerto. La técnica asegura una buena adherencia del injerto tanto intracraneal como intranasalmente. Esta es la forma como se corrigieron los defectos de los casos presentados, obteniendo muy buenos resultados. Luego de ubicado el injerto, se utilizan materiales absorbibles como Surgicel®, gelfoam y cola de fibrina, como fue descrito en la técnica quirúrgica. Finalmente, se coloca un taponamiento nasal con gasa empapada en crema antibiótica o Merocel®, el cual se retira a los 5 a 7 días12. Los pacientes se controlan en consulta con exploración endoscópica para visualizar la evolución del sitio de corrección, así como para establecer la posibilidad de recurrencias.

CONCLUSIONES

Podemos decir que el abordaje endoscópico se ha ganado su espacio en el tratamiento de las fístulas de LCR de la base craneal anterior, ya que su tasa de éxito es mucho mayor y la morbilidad asociada a este procedimiento es menor a la de los abordajes intracraneales, principalmente en la zona de la lámela lateral de la lámina cribosa del etmoides cuyo acceso por vía endonasal asegura un cierre hermético de las fístulas y un daño mínimo a las estructuras olfatorias. Cualquiera de los materiales utilizados tiene un resultado similar, siendo más importante que se realice con buena técnica y en manos experimentadas.

 

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