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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.67 n.2 Santiago ago. 2007

 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67:191-199

REVISTA DE REVISTAS

 

REVISIÓN: BOLSILLOS DE RETRACCIÓN: PASADO, PRESENTE Y FUTURO
A REVIEW OF RETRACTION POCKETS: PAST, PRESENT AND FUTURE MANAGEMENT
Y. Ramakrlshnan, A. Kotecha, D. A. Bowdler
The Journal of Laryngology & Otology 2007; 121, 521-5

 

Los bolsillos de retracción de la pars tensa no son infrecuentes, especialmente en niños; y pueden fácilmente progresar a una erosión de la cadena oslcular y a colesteatoma. Aúnino existe un consenso con respecto a su tratamiento a pesar de conocer bien su flslopatología. La clasificación de SADE para los bolsillos de retracción de la pars tensa es la más conocida y comúnmente usada.

En los últimos años se ha establecido que las 2 principales contribuciones a los bolsillos de retracción son: disfunción tubaria y debilidad de la membrana timpánica secundaria a OME.

La trompa de Eustaquio equilibra las presiones y previene el reflujoinasofaríngeo al oído medio. La contracción del tensor del velo del paladar produce apertura de la trompa al bostezar o tragar.

La disfunción tubaria se puede generar por: edema mucoso de cualquier origen; trompa patulosa; alteraciones del tensor del velo palatino; masas que obstruyen (hiperplasia adenoidea, tumoresinasofaríngeos). Estudios recientes en Tomografía Computada han Identificado una pérdida de tejidos blandos en relación a la porción cartilaginosa en trompas de Eustaquio patulosas; asimismo, este tejido puede verse aumentado por edema producto de infecciones respiratorias, alergia y reflujo; situación que se ve exacerbada en niños por tener una trompa de Eustaquio más corta y estrecha que la de un adulto, lo que mejora con la edad.

La trompa patulosa, si bien es una entidad poco frecuente, puede ser causa de bolsillos de retracción en adolescentes y adultos. Su incidencia es de 0,3%-6,6%; afectando principalmente a mujeres. La evacuación repetida hacia la trompa de Eustaquio desde el oído medio mantiene presionesinegativas en este último. Este barotrauma repetitivo podría generar efectos secundarios como otitis media y retracción.

Se ha estudiado extensamente la evolutlvldad de estos bolsillos; Charachon presenta un 16% de deterioro en el grado de retracción a 5 años en los bolsillos I y II; por otro lado una vez que el niño crece y la función tubaria seinormaliza, los bolsillos suelen resolverse espontáneamente. Los sitios de retracción son principalmente en la porción posterosuperlor de la pars tensa. Ars muestra 60% de bolsillos de retracción en la pars tensa (36% cuadrante posterosuperlor, 16% en la mitad inferior) y 40% en la pars fláclda. Está demostrado que este sitio es más frecuente, debido a la persistencia de tejido mesenqulmátlco en el cuadrante posterosuperlor hasta los tres años de vida en niños con otitis; como consecuencia de esto, existe una pobre maduración de la elastlna de la zona, dejando una membrana timpánica débil, situación que dura hasta que el mesenqulma se reabsorbe. La pars fláclda es inherentemente débil, comparado con el resto de la membrana timpánica por su falta de capa fibrosa, pudlendo generar retracción y colesteatoma atlcal.

El cuadro clínico habltualmente es asintomátlco, y se constituye en un hallazgo clínico, pero cuando da síntomas, se presenta con otalgia, hlpoacusia y otitis. La audlometría nlclalmente puede serinormal, y posteriormente Ir presentando una hlpoacusia conductiva; el timpanograma puede mostrar curvas B o C.

El manejo incluye: observación, tratamiento médico y cirugía; los bolsillos grado I y II habltualmente se resuelven solos, con el tiempo, por lo que se deben observar y eventualmente tratar médicamente (descongestlonantes, antlalérglcos, maniobras de Valsalva). En algunos casos pueden progresar a grado III y IV; en ellos se recomienda cirugía, ya que la lámina propia de la membrana timpánica se encuentra con una degeneración Irreversible, nos encontramos frente a un deterioro auditivo, un probable bolsilloino-autollmplante; aumentando el riesgo de colesteatoma con erosión oslcular.

Aúnino existe un consenso en el tipo de cirugía; las opciones incluyen: inserción de tubo de ventilación, timpanectomía + tubo de ventilación, timpanoplastía, refuerzo de cartílago, tubo de ventilación con o sin mastoldectomía. La tasa de éxito sin recurrence es de 65% a 75%. Los refuerzos con cartílago se han dejado para pacientes adultos con disfunción tubaria crónica yino para niños en donde la función tubaria debiera mejorar.

El futuro en el tratamiento de esta patología apunta principalmente al manejo de la disfunción tubaria; es sabido que está en relación a alteraciones de la mucosa, cartílago y músculo tensor del velo palatino; estudios de tuboplastía laser, han demostrado mejoría en la función tubaria; en este procedimiento, se aumenta el diámetro de la trompa resecando la pared posterior de ésta; el estudio mostró que 69% presentó motllldad de trompa normal; seis de 56 pacientes tenía menos de 13 años y la media fue de 36 años. Aúnino se tiene una evaluación a largo plazo por lo que los resultados finales deberán verse a futuro.

En aquellos con trompa de Eustaquio patulosa, el cierre endoscóplco del lumen podría ser beneficioso, ya que probablemente esta condición se deba a un defecto de la pared anterolateral cartilaginosa de la trompa; esto se puede corregir con la Implantación de un injerto a nivel submucoso para cerrar el lumen y disminuir los síntomas manteniendo una función tubaria adecuada.

Otra forma de disfunción tubaria es la inflamatoria, ya sea por alergia o por reflujo; por lo que el tratamiento debe apuntar a ellos. La adenoldectomía en pacientes con hiperplasia adenoidea es otra opción; segúninguyen et al, esto, junto a la instalación de tubos de ventilación, reduciría la incidencia de otitis media; especialmente si el adenoides ocluye el torus tubario. Sin embargo, en niños menores de 4 años, la adenoldectomía no tendría una diferencia estadística en relación a los tubos de ventilación solos. Otra alternativa no quirúrgica para reducir el tamaño adenoideo, serla el uso de esferoidesinasales tópicos al menos por un período corto.

El estudio de la función tubaria tiene una gran Importancia clínica, y puede convertirse en el futuro un elemento de Importancia para el manejo de la patología del oído medio. Recientes avances muestran que la sonotubometría es Igual de eficaz que otras técnicas; sus principales ventajas radican en lo fisiológico del método, esino invasiva y fácil de ¡mplementar y ejecutar tanto a adultos como a niños.

Otro método es la vlsuallzaclón anatómica de la trompa por video, el cual detectaría defunciones tubarias crónicas; los cuales inmediatamente quedarían catalogados como pacientes de alto riesgo para desarrollar una retracción y por ende se verían beneficiados con una intervención precoz.

Dr. Rodrigo Pinto C.
Residente
ORL Hospital Barros Luco Trudeau

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