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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.68 n.2 Santiago ago. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162008000200003 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2008; 68:124-130

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Bacteriología de las exacerbaciones agudas de rinisonusitis crónica en pacientes operados por cirugía endoscópica de cavidades paranasales

Bacteriology of chronic rhinosinusitis in patients that had paranasal sinuses endoscopio surgery

 

Gloria Ribalta L1, Ricardo Espinoza A2, Teresa Lobos M2, M. Beatrice Herve E2, Carmen Gloria González F3.

1 Departamento de Otorrinolaringología, Clínica Las Condes,
2 Departamento de Infectología y Bacteriología, Clínica las Condes.
3 Interna de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

Introducción: La rinosinusitis crónica (RSC) es un cuadro inflamatorio en el que las bacterias juegan un rol importante. Las exacerbaciones agudas de rinosinusitis crónica (EARSC) en pacientes posoperados no son infrecuentes. Sin embargo, su manejo es complejo debido a la aparición de nuevos agentes y el aumento de la resistencia a antibióticos.

Objetivo: Desarrollar una técnica de toma de muestra en cavidades paranasales, que permita caracterizar a los agentes involucrados en EARSC en pacientes posoperados.

Material y método: Se recluta ron 32 pacientes posoperados. Se realizó aspirado de seno maxilar bajo visión endoscópica. Las muestras fueron cultivadas para aerobios, anaerobios y hongos.

Resultados: Se enviaron 50 muestras a cultivo, en 46 de ellas se aislaron gérmenes (92%), de los cuales 44 fueron aerobios. En 7 de las muestras se aislaron anaerobios, y en 2 se obtuvo cultivo positivo para hongos. La resistencia a betalactámicos fue de 48,2%, observándose 36% de resistencia a lo menos a dos familias de antibióticos.

Discusión y conclusiones: Nuestro estudio es el primero a nivel nacional en caracterizar a los agentes involucrados en EARSC en pacientes poscirugía endoscópica nasal. Los resultados obtenidos, posicionan a los cultivos endoscópicos como una excelente herramienta clínica para estudiar las EARSC.

Palabras clave: Rinosinusitis crónica, cirugía endoscópica nasal, cultivo nasal.


ABSTRACT

Introduction: Chronic rhinosinusitis (CRS) is an inflammatory condition where bacteria play an important role. Acute exacerbations of chronic sinusitis (AECS) in patients who underwent endoscopic sinus surgery (EES) are not infrequent. Treatment of these exacerbations is complex due to the emergence of new agents and to an increase in bacterial resistance. Therefore, it is important to develop methods to culture and identify these agents and their antimicrobial resistance and sensibilities.

Aim: To develop a technique for recovery ofpathogens in the paranasal sinuses of patients with AECS after EES.

Material and Method: 32 patients that had undergone EES were recruited. Aspiration of the maxillary sinus under direct endoscopio visión was performed. Samples obtained were sent for aerobic, anaerobio and fungal cultures.

Results: Of the 50 samples collected, 46 were positive. Of these, 44 cultured aerobes, 7 cultured anaerobes, and 2 cultured fungí. The resistance to betalactamic antibiotics was 48.2% with at least 36% resistance to two different types ofantibiotics.

Conclusión: This is the first report in Chile ofthe microorganisms involved in AECS after EES. The results suggest that the sampling method described here is a useful tool for the study of patients with AECS.

Key words: chronic rhinosinusitis, endscopic sinus surgery nasal culture


 

INTRODUCCIÓN

La rinosinusitis crónica (RSC) es un cuadro primariamente inflamatorio en cuya fisiopatología se congregan factores anatómicos, Inmunes y microbiológicos. Actualmente, el tratamiento se basa en el manejo de las condiciones Inflamatorias coadyuvantes y en la erradicación de los microorganismos Involucrados por medio de la terapia antlblótlca. Sin embargo, en algunos casos lo anterior no es suficiente, debiendo recurrir al drenaje y ventilación slnusal a través de medidas quirúrgicas.

Hasta la fecha existen numerosos estudios que han caracterizado a los agentes Involucrados en los cuadros de RSC, en los cuales destaca la participación de anaerobios como patógenos principales1,2. Sin embargo, las diferencias en la metodología y técnicas de laboratorio utilizadas dificultan comparar los resultados, haciendo necesario la descripción de técnicas fácilmente reprodúceles y comparables.

Los cuadros de exacerbaciones agudas (EARSC) en pacientes posoperados no son Infrecuentes, éstos se caracterizan por la aparición de nuevos síntomas o empeoramiento de los preexistentes3,4. El manejo actual de las EARSC es complejo, ya que se ha descrito la aparición de nuevos agentes y el aumento de la resistencia a antibióticos, por lo anterior es de suma Importancia el reconocimiento de los microorganismos Involucrados, para establecer el mejor tratamiento antibiótico a seguir4.

A partir de esto, el objetivo de este trabajo fue desarrollar una técnica de toma de muestra en cavidades paranasales, que permita caracterizar a los agentes Involucrados en EARSC en pacientes posoperados y su resistencia a antibióticos, mediante la realización de una técnica de cultivo no Invasiva, sencilla y reproduclble.

MATERIALES Y MÉTODO

Pacientes. En forma prospectiva entre los años 2004 a 2007 se reclutaron 32 pacientes con antecedentes de RSC; definida por la persistencia de síntomas mayor a 90 días, pese a recibir tratamiento antibiótico máximo o por la presencia de criterios histopatológicos en la biopsia sinusal5, todos ellos sometidos previamente a cirugía endoscopica de cavidades perinasales a lo menos 3 meses previos al estudio y todos mayores de 18 años. Se excluyó a aquellos pacientes quienes estuviesen recibiendo terapia antibiótica dentro de las 48 horas previas al momento del estudio y a los portadores de rinosinusitis poliposa. Los procedimientos fueron realizados en la Clínica Las Condes, en Santiago de Chile. No se obtuvo consentimiento Informado, debido a que los procedimientos realizados forman parte de la evaluación rutinaria realizada en estos pacientes, los procedimientos fueron realizados de acuerdo a las normas éticas Internacionales y al comité de ética local.

Técnica de toma de muestra. Las muestras se obtuvieron por aspirado del seno maxilar a través del ostium ampliado por la cirugía, previo aseptización del vestíbulo y tercio anterior de la fosa nasal ¡psllateral con una tórula estéril con alcohol puro, para impedir la contaminación con flora habitual, siempre bajo visión endoscopica con endoscopio de 30o (Figura 1).


Se obtuvieron 2 muestras por paciente. La primera muestra con tórula estéril para cultivo de microorganismos aerobios y hongos (Figura 2), y la segunda muestra para anaerobios, utilizando un aspirador curvo estéril, conectado a trampa estéril, en la que de inmediato, una vez obtenida la secreción, se llevaba a caldo de thioglicolato, medio de cultivo que favorece el crecimiento de anaerobios6 (Figura 3).




Las muestras obtenidas eran enviadas de inmediato al laboratorio para ser procesadas.

Técnica de cultivo. Las muestras obtenidas fueron procesadas en el laboratorio de bacteriología de la Clínica Las Condes. Se realizaron los siguientes cultivos:

a. Aerobio: se utilizaron como medios de cultivo agar sangre de cordero al 5% y agar chocolate al 5% de C02, las muestras se Incubaron a 35oC por 48 horas,
b. Hongos: fueron incubados en agar Saboureaud por 7 días, los resultados fueron leídos cada 24 horas,
c. Anaerobio: se utilizó como medio de cultivo caldo Thioglicolato a 35oC por 5 días, siendo posteriormente traspasado a agar SNVS y SCS (BloMerleux, Marcy-PEtolie, Franela), Incubándose en jarra de anaeroblosis a 35oC por 7 días.

La identificación bacteriana se realizó de acuerdo a procedimientos estandarizados y aceptados6. Además se determinó la sensibilidad de los microorganismos a diferentes antibióticos, definidos según norma local de antlblogramas para cada especie aislada, mediante técnica de difusión en disco o E-test, según el caso.

RESULTADOS

Se Incluyó un total de 32 pacientes adultos (22 mujeres y 10 hombres), con una edad promedio de 49,4 +14,8 (X +1 SD) y un rango de edad de 24 a 94 años.

Un total de 50 muestras fueron enviadas a cultivo, en promedio se obtuvieron 1,6 muestras por paciente durante el período que duró el estudio, en las cuales se logró aislar 1,2 microorganismos promedio por cada una, el número de agentes aislados en las muestras fue de entre 0 a 3.

De las muestras procesadas, en 46 se obtuvo cultivos positivos (92%), en 44 de ellos se aislaron gérmenes aerobios, siendo los principales el Staphyoccocus coagulasa negativo aislado en 15 cultivos, Stenotrophomonas maltophilia en 11 cultivos y Staphyoccocus aureus en 10 cultivos (Tabla 1).


En 7 de las muestras se aislaron bacterias anaerobias, 5 de ellas en cultivo mixto y en sólo 2 pacientes se obtuvo cultivo anaerobio puro. Los microorganismos aislados correspondieron a Preptostreptococcus sp, Fusobacterium sp, Bacteroides sp en 2 pacientes cada uno, Propioniobacterium sp y Provotella sp en un paciente cada uno (Tabla 2).


En dos casos se obtuvieron cultivos positivos para hongos (4%), logrando aislarse especies del género Aspergillus y Penicilium.

El análisis de sensibilidad demostró que los agentes aislados son resistentes en 36% a lo menos a dos familias de antibióticos, la resistencia a betalactámlcos observada en nuestra población fue del 48,2%.

DISCUSIÓN

Las EARSC representan un deterioro en el estado basal del paciente que se manifiesta por la aparición de nuevos síntomas o el agravamiento de los preexistentes3,4. Los agentes involucrados en estos cuadros tradlcionalmente se tratan con antibióticos de amplio espectro. Sin embargo, la aparición de nuevas técnicas de cultivo y laboratorio, han permitido orientar el uso racional de las terapias existentes.

El manejo de estas exacerbaciones es aún más complejo en pacientes posoperados quienes han recibido múltiples antibióticos y ven alterada la anatomía local.

Los microorganismos aislados en nuestros pacientes fueron en su mayoría aerobios; el rol de bacterias anaerobias y hongos fue sustancialmente menor, esto difiere a lo descrito en la literatura. Brook y cols., analizaron retrospectivamente 7 pacientes con EARSC, obteniéndose 22 muestras de seno maxilar. En 16 de ellas se aislaron microorganismos aerobios y en 38 anaerobios, observándose además cambios en los agentes aislados en las muestras consecutivas de un mismo paciente, junto con el aumento de la resistencia a antibióticos3. Brook y cols., en un nuevo estudio, analizaron de forma prospectiva a 30 pacientes de entre 11 a 73 años con EARSC en los cuales se obtuvieron muestras del seno maxilar, recuperándose bacterias aerobias en 27% y anaerobios en 37% de ellas, similar a lo descrito en la literatura en pacientes con RSC. SI bien estos resultados difieren de los obtenidos en nuestro estudio, los autores Incluyeron a niños y pacientes no operados, lo que dificulta comparar el análisis.

Desde el momento en que se opera una cavidad paranasal, ésta deja de ser estéril siendo rápidamente colonizada con bacterias. Sin embargo, aún sigue siendo controversial la presunción de la supuesta esterilidad de los senos paranasales normales. A partir de esta condición, se ha visto en cultivos de pacientes operados, la aparición de Staphiloccocus coagulasa negativa asumiendo un rol como patógeno7. Una forma de poder determinar que el Staphiloccocus coagulasa negativo es patógeno y no sólo comensal, es evaluar su correlación con el estudio directo al Gram, dado que la tinción directa permite un acercamiento semlcuantltatlvo, puesto que si la bacteria se ve en el Gram esto equivale a una densidad de bacterias de 105 UFC/ml6 (Unidades formadoras de colonia x mililitro). SI a esto se suma la correlación con la clínica, en cuanto a la respuesta al tratamiento de esos pacientes, se le puede asignar, entonces un rol patógeno a este microorganismo. Los 15 cultivos de Staphiloccocus coagulasa negativo obtenidos en este estudio, corresponden a 13 pacientes. En todos ellos presentaron un Gram que se correlacionó positivamente con el cultivo obtenido. Tres de estos pacientes tenían además a otro patógeno Involucrado aparte del Staphiloccocus coagulasa negativo en el cultivo. En los otros 10 sólo se aisló este germen, siendo siempre resistente a cloxaclllna. Es más, en 3 de ellos, el germen fue cultivado en 3 exacerbaciones distintas a lo largo del tiempo. Los pacientes fueron tratados con sulfas, antibiótico al cual eran sensibles al antlblograma, obteniéndose una buena respuesta clínica y sintomática. En los pacientes con cultivos poli-microbianos, el tratamiento antibiótico elegido fue de amplio espectro, con cobertura tanto para el Staphyloccocus coagulasa negativo como para los otros microorganismos aislados. Los pacientes presentaron una buena evolución clínica.

A partir de esto y al compararlo con nuestros resultados, se hace evidente la Importancia de obtener cultivos que objetiven los agentes Involucrados en estos cuadros. Esto queda demostrado en un estudio realizado por Clncik y cols., quienes en forma prospectiva obtuvieron muestras de 41 pacientes con RSC y 27 pacientes con EARSC, debiendo modificarse el tratamiento antibiótico en el 51,4% de ellos a partir de los resultados obtenidos en los cultivos8.

El desarrollo de resistencia bacteriana es un problema en aumento, Klngdom y cols., estudiaron retrospectivamente a 101 pacientes con RSC, 46 de ellos posoperados. Se observó 28% de resistencia a más de un antibiótico, siendo ésta mayor para los agentes aislados en el grupo de pacientes posoperados (p <0,01)9. Si bien, este estudio es retrospectivo y los pacientes incluidos no están cursando una EARSC, los resultados son similares a los obtenidos por nuestro grupo. Esto refuerza la Importancia del uso de cultivos en el manejo de esta patología, no sólo para identificar al agente causal, sino también para determinar a partir del patrón de sensibilidad el mejor tratamiento antibiótico a seguir. De manera similar Bhattacharyya y cols., estudiaron de forma prospectiva a 90 pacientes, en quienes no se observó un aumento Individual de la resistencia a antibióticos durante el período de seguimiento. Esto podría explicarse como una consecuencia de la toma seriada de cultivos y la posterior elección de antibióticos de espectro reducido a partir de los resultados obtenidos, con estas medidas no se favorecería la selección de cepas resistentes10.

En resumen, nuestro estudio es el primero a nivel nacional en caracterizar a los agentes Involucrados en EARSC en pacientes adultos poscirugía endoscopica nasal. Los resultados obtenidos por nuestro grupo, posiclonan a los cultivos endoscóplcos como una excelente herramienta clínica para estudiar las EARSC en pacientes posoperados. Sin embargo, aún es necesario realizar más estudios que ayuden a caracterizar a factores no Infecciosos Involucrados en la patogenia de la RSC, para ofrecer a estos pacientes mejores alternativas terapéuticas.

De este modo, se debe mejorar la técnica de cultivo procurando titular los recuentos de colonias bacterianas obtenidas. Esta es la segunda fase de este trabajo en la cual nos encontramos trabajando en la actualidad.

 

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Dirección:

Dra. Gloria Ribalta L.
Lo Fontecilla 441 - Las Condes
Santiago, Chile.
Tel: 610 8000.
E mail: gribalta@clinicalascondes.cl

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