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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.69 n.3 Santiago dic. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162009000300013 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2009; 69: 287-298

ARTICULO DE REVISIÓN

Esofagitis Eosinofílica: Una entidad emergente

Eosinophilic Esophagitis, an emerging entity

 

Constanza Beltrán M1, Raimundo García M2, Alberto Espino E3, Claudia Silva A4.

1Médico Otorrinolaringólogo, Departamento de Otorrinolaringología Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Interno de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3Médico Gastroenterologo, Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile.
4Médico Otorrinolaringólogo, Hospital Militar de Antofagasta.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

La esofagitis eosinofílica (EE) es una enfermedad primaria del esófago, previamente confundida con el reflujo gastroesofágico (RGE), cuyo conocimiento se ha desarrollado principalmente en la última década. Se define como la presencia de síntomas de disfunción esofágica (principalmente disfagia e impactación alimentaria), asociados a por lo menos una biopsia esofágica con más de 15 eosinófilos por campo de mayor aumento (CMA), y la exclusión de RGE. Su prevalencia va en aumento y afecta principalmente a niños y hombres jóvenes de raza blanca con historia previa de atopía. La EE sería causada por una reacción alérgica a ciertos alimentos y/o aeroalérgenos mediada por citoquinas y con cambios genéticos involucrados. La presentación clínica varía con la edad siendo la disfagia el síntoma más frecuente en todos los grupos etarios. El diagnóstico es clínico, endoscópico y anatomopatológico. Se requiere de una endoscopía digestiva alta (EDA) para evaluar hallazgos característicos y tomar biopsias para el estudio histológico. Los tratamientos actuales incluyen medidas dietéticas basadas en la eliminación de la exposición de alérgenos alimentarios y uso de corticoesteroides tópicos. El objetivo de esta revisión es analizar el estado actual de la definición de EE, historia, epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y principalmente ayudara mejorar su sospecha diagnóstica y manejo.

Palabras clave: Esofagitis eosinofílica, disfagia, atopía.


ABSTRACT

Eosinophilic esophagitis (EE) is a primary disease of the esophagus, previously mistaken with gastroesophageal reflux disease (GERD). Its knowledge has developed over the last decade. EE is defined as the presence ofesophageal dysfunction symptoms (mostly dysphagia and food impaction) associated to at least 1 esophageal biopsy with 15 or more eosinophils in 1 high-power field and absence of GERD. Its prevalence is rising, affecting principally white boys and young males with previous history of atopy. EE would be caused by an allergic reaction to certain food and aeroallergens mediated by citoquines with genetic changes involved. Clinical presentation varies with age being dysphagia the most common symptom in all age goups. The diagnosis is clinical, endoscopic and histopathologic. It requires an endoscopy to evaluate mucosal findings and to take the biopsies. Treatment includes elimination diets and topical steroids. The purpose of this review is to analyze the current state of the definition, history, epidemiology, fisiopathology and the diagnosis of EE, with an emphasis on improving its suspicion index and initial management.

Key words: Eosinophilic esophagitis, dysphagia, atopy.


 

INTRODUCCIÓN

En condiciones normales, el esófago se encuentra libre de eoslnófllos, por lo que el hallazgo de Infiltración eoslnofíllca (IE) de la mucosa esofágica es considerado patológico. Se han descrito numerosas patologías en las que ocurre esta condición (Tabla 1), siendo la más frecuente el reflujo gastroesofáglco (RGE), llegando Incluso a considerarse la IE esofágica como reflejo de esta patología. Sin embargo, en los últimos 10 a 15 años se ha observado un Incremento de casos que se pensaba correspondían a RGE, pero que no respondían a la terapia con Inhibidores de la bomba de protones (IBP) o a la cirugía antlrreflujo. Estudios recientes han reconocido que estos casos pertenecían a una nueva patología Independiente que afectaba tanto a niños como adultos y que ha emergido como una Importante entidad epidemiológica. Se han utilizado diferentes términos para referirse a esta patología: esofagltls eoslnofíllca alérgica, esofagltls eoslnofíllca primarla, esofagltls eoslnofíllca idiopática; pero el término universalmente aceptado es el de esofagitis eosinofílica (EE).


DEFINICIÓN

En el año 2006, durante el consenso de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la EE, la American Gastroenterology Association (AGA) definió la EE como una enfermedad primaria del esófago caracterizada por: (1) síntomas esofágicos y/o gastrointestinales altos, principalmente disfa-gia e ¡mpactación alimentaria en adultos, e Intolerancia a los alimentos y síntomas de RGE en niños; (2) presencia de >15 eosinófllos por campo de mayor aumento (CMA) en 1 o más biopsias de mucosa esofágica; y (3) exclusión de RGE patológico evidenciado con un monitoreo de pH normal o por la falta de respuesta clínico-patológica a dosis altas de IBP1.

La definición implica la ausencia de IE de la mucosa gástrica y duodenal y el haber descartado razonablemente otras patologías que tengan características clínicas, endoscópicas o histológicas similares (Tabla 2)1.


HISTORIA

El primer reporte de IE del esófago corresponde al de Dobbins y cois en el año 1977 donde describieron el caso de un adulto con antecedentes de atopía que presentaba espasmo esofágico. En las biopsias se mostró una gastroenteritis eoslnofíllca (GE) con compromiso esofágico2. Lo siguieron otros reportes como el de Landres y cois donde se describió un caso de esofagltls eoslnofíllca en un hombre con acalasia, Interpretándose como una posible variedad de GE que pudiese predisponer a un trastorno motor esofágico3. En los siguientes años se continuaron realizando asociaciones entre dlsfagla, alteraciones endoscóplcas del esófago, IE y alergias alimentarlas.

Desde el ¡nielo de su descripción hubo discrepancias correspondientes al nombre de la enfermedad, los criterios diagnósticos y al tratamiento adecuado. Todo esto se vio potenciado por la falta de Información y estudios por corresponder a una patología de reciente descubrimiento.

EPIDEMIOLOGÍA

La EE es una enfermedad de distribución mundial en que se han descrito casos en todos los continentes exceptuando África. Aunque se ha discutido respecto a variaciones geográficas de su prevalence, la falta de estudios controlados en este momento hace Imposible determinarlo. SI bien los primeros reportes apuntaban a que no habría susceptibilidades étnicas a la enfermedad, recientes estudios muestran una mayor Incidencia en la población blanca45. No se ha estudiado su distribución socioeconómica.

Se estima que la prevalence actual varía entre el 0,4%-1% en pacientes adultos y entre 0,04%-0,09% en niños con una Incidencia anual de 1:100.000 en adultos y 1:10.000 en población pediátrica6-10. Desde la descripción de la enfermedad se ha reportado un continuo aumento en su prevalence que no parece explicarse únicamente con un aumento en el reconocimiento de la patología. Este fenómeno podría deberse a que la EE es una patología crónica y relncldente, sin mortalidad asociada y con una Incidencia estable, lo que lleva a un aumento de la prevalence en el tiempo811.

SI bien los primeros reportes correspondían a población pediátrica, la evidencia actual Indica que afecta tanto a niños como adultos. La mayoría de los adultos afectados son hombres jóvenes entre 20-50 años, con una edad promedio de 38 años. La edad promedio en los niños es de 8,6 años. Afecta principalmente a los hombres con una proporción 2-3:1 con respecto a las mujeres. Los síntomas reportados son similares entre ambos sexos1.

En Chile si bien existen reportes de la enfermedad no existen datos para conocer la prevalence o Incidencia12'13. Estos reportes muestran que las características epidemiológicas, clínicas y endoscóplcas son similares a lo descrito mundlalmente, lo que demostraría universalidad de la enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA

La IE del esófago es tóxica para éste. Estudios in vitro han mostrado que el contenido de los granulos eoslnofíllcos daña el epitelio14. La mucosa esofágica es dañada a través de mediadores Inflamatorios como la proteína básica mayor eoslnofíllca, cltoqulnas y otras sustancias15'16. Una vez en la mucosa esofágica, los eoslnófllos son capaces de perpetuar su presencia a través de la liberación de sustancias qulmloatrayentes de eoslnófllos como la ¡nterleuqulna (IL)-3, IL-5 y el factor estimulante de colonias de macrófagos y granulocltos, produciendo un estado de Inflamación crónica del esófago, lo que llevaría a su remodelamlento17,18.

Se ha establecido que la presencia de los eoslnófllos en el esófago es patológica y con potencial de cronicidad. Lo que se desconoce actualmente es la causa de la primoinfiltración eoslnofíllca de la mucosa esofágica. Diversas teorías han surgido al respecto siendo la más aceptada actualmente la que postula que la etlopatogenla sería multifactorial, con componentes ambientales y genéticos, determinando una respuesta Inmune alterada. Uno de los modelos propuestos consiste en que ciertos alimentos y aeroalérgenos gatlllarían en el paciente una reacción de hlpersenslbllldad tipo I y tipo IV, causando una sobreexpreslón de la eotaxlna-3 y un aumento de la producción de cltoqulnas, principalmente IL-5 e IL-13, las cuales producirían un reclutamiento de eoslnófllos a nivel esofágico1819. El otro modelo atribuye al menos parte de la patogénesis de la EE al RGE que actuaría dañando directamente el epitelio esofágico, alterando su permeabilidad20.

De acuerdo a estos modelos descritos, los elementos Involucrados en la flslopatología de la EE son la atopía, gatlllada por los alimentos y aeroalérgenos; la eotaxlna-3 Implicando un componente genético; las ¡nterleuqulnas como medladoras de la Inflamación y el RGE con un rol controversial.

Atopfa. Existe una asociación clara entre la EE y la patología atóplca demostrada porque la mayoría de los enfermos tienen antecedentes de alguna otra enfermedad alérgica1. En el caso de la EE algún antígeno gatlllaría una reacción Inflamatoria que llevaría a la IE del esófago. De acuerdo a las últimas Investigaciones se cree que en la patogenia de la EE estarían Involucrados los mecanismos de hlper-senslbllldad tipo I mediado por IgE y tipo IV mediado por Th2 que serían desencadenados por alimentos o aeroalergenos, sin ser mutuamente excluyentes21,23.

Alimentos. Existe evidencia que la exposición del esófago a ciertos alimentos gatlllaría la reacción local en población pediátrica. Esto está respaldado por la mejoría clínico-patológica de ciertos pacientes al Implementar un dieta elemental2425 y de otros pacientes al Identificar el antígeno y eliminarlo de la dieta26.

Aeroalergenos. Hay estudios que sugieren que estos antígenos extraesofáglcos pueden desencadenar una reacción en el esófago. Modelos experimentales en ratas muestran desarrollo de EE ante la exposición de antígenos en la tráquea, previa sensibilización cutánea o mucosa, fenómeno que no se repitió ante la exposición oral o intra-gástrlca27,28. También hay evidencia de comportamiento estacional de la EE429.

Eotaxina-3. En el desarrollo embrionario temprano, los eoslnófllos se establecen como residentes permanentes del tracto gastrointestinal bajo, proceso mediado por el péptldo eotaxlna30. Este péptldo parece tener también un rol central en el reclutamiento eoslnofíllco mediado por antígenos, especialmente la eotaxlna-3, que también jugaría un Importante papel en la etlpatogenla de la EE: se han demostrado niveles sanguíneos y esofágicos elevados y sobreexpreslón genética de este péptldo en pacientes con EE comparados con personas sanas, y modelos en ratas deficientes en el receptor de eotaxlna-3 mostraron que estaban protegidas del desarrollo de EE22-31-33. Además se ha descrito la existencia de un polimorfismo de un solo nu-cleótldo (SNP por sus siglas en Inglés) en el gen de la eotaxlna-3, lo que Implicaría susceptibilidad genética a la EE32.

Genética. Además de las alteraciones en el gen de la eotaxlna-3, la presencia de un componente genético en la etiología de la EE ha sido sugerida por estudios que muestran una agregación familiar, y el hecho que afecte mayorltarlamente a hombres y a la raza blanca8,10,22.

Interleuquinas. Las IL juegan un rol fundamental en la patogénesis de la EE, especialmente las cltoqulnas de llnfocltos Th2 con actividad estimulante de eoslnófllos (IL-4, IL-5, IL-13). En blopslas esofágicas de pacientes con EE se ha observado un nivel elevado de éstas32. En modelos experimentales en ratas se ha establecido que las cltoqulnas Th2 son necesarias para el desarrollo de EE experimental; ratas knockout para IL-5 no desarrollaron IE esofágica y hubo ratas en que la EE también fue Inducida con la sobreexpreslón de las IL-5 e IL-13, cltoqulnas de los llnfocltos Th227,28.

Reflujo gastroesofágico. SI bien existe una relación entre el RGE y la EE demostrado en que la prevalence de RGE es mayor en pacientes con EE que en la población normal y sugerido por la resolución parcial de los síntomas de la EE con IBP en ciertos pacientes, todavía no se puede determinar la naturaleza de esta asociación20,34,36. Por una parte se cree que la EE contribuye o causa el RGE, esto porque los productos de secreción de los eoslnófllos alteran la motllldad esofágica lo que favorece el RGE y dejan la mucosa más susceptible al daño ácido del jugo gástrico. Además la EE causa cambios estructurales en el esófago (flbrosls, engrosamlento de la pared) que podrían afectar la función del esfínter esofágico Inferior y la motllldad esofágica. Por otra parte, se piensa que el RGE contribuye o causa la EE, esto porque el daño ácido-péptico al epitelio esofágico altera su permeabilidad, exponiendo las capas profundas del epitelio a los antígenos que normalmente no entrarían en contacto, y además recluta células Inmunes al epitelio lo que podría contribuir al desarrollo local de reacciones alérgicas20,34.

SÍNTOMAS Y SIGNOS (CLÍNICA)

La presentación clínica de la EE varía con la edad, observándose una evolución cronológica de los síntomas presentados, aumentado su especificidad a medida que aumenta la edad de los pacientes (Figura 1). Este fenómeno podría reflejar una maduración en los procesos de señalización sensoNomotora, una progresión de la enfermedad u otra causa Indeterminada todavía37.


El síntoma más común es la dlsfagla, que característicamente es crónica e Intermitente sin Interferir con la vida diaria38,42.

Niños. En esta población los principales síntomas son: Intolerancia o rechazo alimentarlo y retraso del crecimiento en lactantes; vómitos, síntomas de RGE y dolor abdominal en escolares; dlsfagla e ¡mpactaclón alimentarla en adolescentes4,8,43,45.

Adultos. El principal síntoma es la dlsfagla Intermitente y la ¡mpactaclón alimentarla, seguido de síntomas de RGE, dolor torácico. En un reporte se encontró que la EE era responsable del 50% de las ¡mpactaclones alimentarlas esofágicas en consulta ambulatoria1,36.

Hay un retraso Importante en el diagnóstico de la enfermedad en la población adulta, con un promedio de 4,5 años desde el ¡nielo de los síntomas hasta el momento del diagnóstico. Esto se acentúa aún más en aquellos pacientes en que la enfermedad se manifiesta en forma progresiva y son capaces de adaptar sus hábitos alimentarlos masticando la comida más lento y "lavando el alimento" con líquidos entre comidas, presentando síntomas más leves40,41,46.

Síntomas asociados. La mayoría de los pacientes (50%-80%), tanto adultos como niños, presentan alguna condición atópica: asma, rinosinusitis alérgica, urticaria, alergia alimentarla o eccema y se ha observado una variación estacional de los síntomas4,18,39,45.

Complicaciones. Las alteraciones estructurales esofágicas son las complicaciones más frecuentemente descritas. Éstas pueden ser desde cambios mínimos no detectables endoscóplcamente con adelgazamiento de segmentos cortos o largos hasta estenosis significativa del lumen constituyendo una emergencia médica1. Se manifiestan como disfagla e ¡mpactaclón aguda de bolo alimentarlo. También se han descrito síndrome de Boerhaave (ruptura espontánea del esófago) y deficiencias nutrlcionales46,48.

DIAGNÓSTICO

La EE debe ser considerada siempre en: - Historia de ¡mpactación alimentarla,

- Dlsfagla persistente en pacientes jóvenes especialmente si presentan historia de atopía, y
- RGE refractarlo a terapia.

El diagnóstico es clínico-patológico y requiere:

- Síntomas esofágicos,
- Blopsla esofágica con por lo menos un CMA con más de 15 eoslnófllos.
- Blopslas normales en estómago y duodeno.
- Descartar RGE como causa de la eoslnofllla: Estudio de pH esofágico normal o nuevas blopslas después de 6-8 semanas de tratamiento con IBP en altas dosis.
- Las características endoscóplcas aunque no son categóricas, pueden sugerir fuertemente el diagnóstico.

HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS

Endoscopfa digestiva alta (EDA). Es el examen de elección en cualquier paciente que se sospeche EE, ya que permite realizar el diagnóstico y seguimiento.

Aspecto. Se han descrito numerosas alteraciones de la mucosa esofágica al examen endoscóplco (Tabla 2 y Figura 2), ninguna patognomónlca, que van desde el aspecto normal hasta estenosis severa del tracto esofágico. SI la EDA se realizó por otro motivo, la presencia de estos hallazgos debe hacer pensar en EE, con mayor razón si existe además historia sugerente de síntomas de RGE.1


El aspecto endoscóplco del esófago no es diagnóstico de EE, ya que hasta 30% de las endoscopías pueden parecer normales, aunque esto debería Ir disminuyendo ya que actualmente existe por parte de los endoscoplstas mayor atención a los cambios de la mucosa. Debido a la fragilidad de la mucosa descrita en la EE se debe tener cuidado durante la realización de la endoscopfa ya que se han descrito desgarros y perforaciones48,50.

Biopsia. En un paciente con síntomas sugerentes de EE se deben tomar blopslas Independientemente del aspecto de la mucosa esofágica. Igualmente si la EDA se realizó por otro motivo y se encuentran hallazgos sugerentes de EE con una historia orientadora. De acuerdo a la evidencia actual se recomienda Intentar tomar 5 blopslas tanto del esófago proximal como distal, debido a que con una blopsla la sensibilidad para el diagnóstico de EE es de 55%, aumentando hasta el 100% con las 5 blopslas51. También se deben tomar blopslas del estómago y duodeno, con el objetivo de descartar otras enfermedades como GE, enfermedad Inflamatoria Intestinal, entre otras1.

Estudio de alérgenos. El diagnóstico de alimentos y aeroalérgenos, que Incluye el prick test cutáneo para reacciones de hlpersenslbllldad tipo I mediadas por IgE y el patch test cutáneo para reacciones de hlpersenslbllldad tipo IV mediadas por Th2, ha demostrado utilidad para la Identificación de las sustancias que causarían la EE en ciertos sujetos, permitiendo un tratamiento exitoso en la mayoría de los casos basado en los hallazgos de estos test21. Falta que su efectividad sea probada en más centros y en estudios con adultos.

El prick test Implica aplicar extractos de alérgenos ¡ntracutáneamente y determinar la reactividad 15 minutos después, comparando con un control positivo de hlstamlna y otro negativo con suero. El prick test es realizado con un stock estándar de carnes, granos, vegetales, frutas, soya, lácteos, maníy huevo. El patch test Implica mezclar varios alimentos con suero salino ¡sotónlco y luego ponerlos en un parche en la espalda del paciente por 72 horas. A las 72 horas se evalúa al paciente y el hallazgo de eritema, pápulas o vesículas se leen como positivo.

Estudios no invasivos. Actualmente se está Investigando en el desarrollo de marcadores no Invasivos que podrían ser utilizados para el diagnóstico, clasificación de severidad, predicción de respuesta a ciertos tratamientos y seguimiento de la EE. Dentro de estos marcadores se encuentran los eoslnófllos sanguíneos, el nivel de IgE sérico, CD23, eotaxlnas y productos de la degranulación eoslnofíllca. Se espera que estos marcadores sean de gran utilidad en el futuro de la EE146.

TRATAMIENTO

Dieta

Existe una fuerte evidencia de que los alimentos contribuyen a la patogénesis de la EE en niños. Se ha demostrado claramente que la eliminación de antígenos alimentarlos produce una mejoría tanto clínica como histológica de la EE en la mayoría de los pacientes52. Se han desarrollado 3 formas de eliminar estos antígenos alimentarlos de la dieta: utilizar una fórmula elemental de alimentación que no contiene antígenos; la eliminación de alimentos específicos según la historia y pruebas de atopía; y eliminar los alimentos que se han demostrado son másalergénlcos.

Dieta elemental. Consiste en reemplazar todos los alimentos sólidos por una fórmula elemental nutrlclonalmente completa en que la fuente proteica consiste exclusivamente en aminoácidos sintéticos. El uso de dietas elementales en niños y adolescentes ha mostrado ser efectiva en el 98% de los pacientes2425. Se observó una resolución de los síntomas al día 8 en promedio, seguida de una resolución casi completa de la IE esofágica a las 4-5 semanas. Es mal tolerada por lo que en la mayoría de los pacientes debe ser administrada por sonda nasogástrlca y puede llegar a ser muy costosa.

Dieta de eliminación específica. Consiste en evitar aquellos alimentos que se han Identificado como alérgenos. Esto se puede realizar de acuerdo a la historia y test cutáneos ya sea el prick test o el patch test. Una vez Identificados los alérgenos se debe administrar una alimentación libre de todos éstos, relntroduclendo a la dieta los alimentos Identificados en forma progresiva cada 6 días y evaluando la slntomatología. Esta terapia ha mostrado ser efectiva en 78% de los pacientes utilizando ambos test cutáneos para aumentar el rango de alérgenos Identificados21,26.

Dieta de eliminación estándar. Para disminuir los test realizados a los pacientes se realizaron estudios que demostraron que la eliminación de la dieta de los 6 alimentos que causan alergia más frecuentemente (lácteos, huevos, trigo, soya, maníes, pescados/mariscos) era un tratamiento efectivo en el 74% de los pacientes53.

La terapia basada en dieta debe ser considerada como una terapia efectiva en todos los niños diagnosticados con EE1. Al decidir el tipo de terapia no sólo se debe tener en cuenta su efectividad sino también el contexto blopslcosoclal del niño y su familia. Además se debe contar con el apoyo de un nutrlclonlsta que asegure que la dieta sea la adecuada para los requerimientos del paciente. Es necesario realizar estudios antes de poder utilizar este tratamiento en adultos.

Corticoides

La Inflamación eoslnofíllca se resuelve agudamente con el uso de corticoides slstémlcos en varias enfermedades alérgicas Incluyendo el asma y el eccema. Basándose en lo anterior se realizaron estudios con cortlcoldes slstémlcos que tuvieron buenos resultados pero luego se buscaron nuevas formas de administración (tópicas) para evitar los conocidos efectos adversos de la terapia cortlcoldea que, como se vería más adelante, debía ser crónica54.

Corticoides sistémicos. Hay diversos estudios que demostraron su efectividad en niños evidenciándose una mejoría clínico-patológica en la gran mayoría de los pacientes54-56. En los estudios más recientes se administró prednlsona entre 1,5-2 mg/ kg/día durante un mes. Se evidenció mejoría sintomática el día 8 en promedio, con una mejoría histológica evidenciada en la cuarta semana. En 40% de los niños se registraron efectos adversos cortlcoldeos y en ambos estudios se demostró una recaída del 45% al controlarlos a los 6 ó 12 meses. La recaída ocurrió en promedio a la quinta semana de terminar la administración de prednlsona. SI bien los cortlcoldes slstémlcos no parecen tener un rol en el tratamiento crónico de la EE debido a los considerables efectos adversos, especialmente en niños, sí parecen tener un rol Importante en la terapia aguda en que es necesario lograr una remisión de la Inflamación esofágica. Esto se produce en casos de dlsfagla aguda, riesgo de perforación esofágica por procedimientos, considerable pérdida de peso o falla de todas las otras terapias1.

Corticoides tópicos. Considerando las bases alérgicas de la EE y los efectos adversos de los cortlcoldes slstémlcos se comenzó a estudiar la administración de cortlcoldes tópicos esofágicos. En diversos estudios se ha demostrado la efectividad tanto en niños como adultos con tasas de respuesta sintomática e histológica de 50%-100% a un plazo máximo de 4 meses52. La duración de tratamiento típica es de 6-8 semanas. No se ha evaluado su uso como tratamiento crónico. No se han desarrollado cortlcoldes específicos para la administración esofágica por lo que se utilizan cortlcoldes Inhalatorios sin aerocámara, los que se deben tragar, no aspirar, sin comer ni beber alimentos por media hora postadmlnlstraclón. La dosis recomendada de flutlcasona es de 440-880 mcg/día en niños y 880-1760 mcg/día en adultos, dividido en 2-4 dosis1,52.

Un estudio controlado comparó ambas vías de administración con resultados que sugirieron que la prednlsona oral sería levemente más efectiva, pero la pequeña diferencia no se justificaría con la diferencia observada de efectos adversos: 40% oral (síntomas cushlngoldeos, hlperfagla, aumento de peso) v/s 15% tópica (candidiasis esofágica)56.

Inhibidores de la bomba de protones

Anteriormente en este artículo se estableció la compleja relación de la EE con el RGE, por lo que utilizar IBP como tratamiento primarlo o coadyuvante se ha planteado en numerosos estudios. La recomendación actual es que los IBP no deberían ser considerados la terapia primarla de los pacientes con EE (como Implica los criterios diagnósticos: si responde totalmente a terapia con IBP no corresponde a EE sino a RGE), pero pueden ser utilizados como coadyuvantes en ciertos pacientes ya que se ha observado una resolución parcial de los síntomas en algunos estudios1.

Antagonistas de leucotrienos (ALT)

Los leucotrienos son sustancias qulmloatrayentes de los eoslnófllos. En otras enfermedades atóplcas como el asma se ha evidenciado la participación de los leucotrienos en su flslopatología cumpliendo los ALT un rol en el tratamiento de la enfermedad57. Basándose en lo anterior es razonable pensar que los ALT podrían ser de utilidad en el tratamiento de la EE. En un estudio con 8 pacientes adultos se mostró que con dosis elevadas del ALT Montelukast existía una remisión completa de los síntomas en 7 de éstos después de unas semanas de tratamiento. Luego se continuó el tratamiento en dosis menores por una mediana de 14 meses. Los síntomas recurrieron en 6 pacientes luego de disminuir la dosis o suspender el tratamiento. Histológicamente nunca disminuyó el conteo de eoslnófllos de la mucosa esofágica lo que muestra que la remisión fue sólo sintomática sin mejorar la IE58. En otro estudio se compararon los niveles de cisteinil-leucotrienos en la mucosa esofágica de niños con EE y niños control, sin encontrarse diferencias, Independiente del grado de Inflamación. Esto sugiere que no habría un sustrato en donde podrían actuar los ALT59. Según la evidencia actual el uso de ALT no es una terapia recomendada en la EE1.

Biológica

De acuerdo al conocimiento actual de la flslopatología de la EE se han planteado terapias que actden contra sustancias específicas Identificadas dentro de la cascada Inflamatoria, como es el caso del mepollzumab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra la IL-5. Hay estudios pequeños que muestran resultados prometedores pero son necesarios mayores datos60131. Actualmente se está realizando un estudio multlcéntrlco de mayor tamaño52.

Tratamiento de las complicaciones

Dilatación. La estenosis esofágica en diferentes grados es una complicación relativamente frecuente de la EE en niños y adultos51. Cuando se observa esta complicación la terapia médica puede que no sea suficiente y se tenga que recurrir a medios mecánicos para tratarla. La dilatación esofágica es útil en aquellos pacientes con estrechez esofágica secundarla a estenosis que causa ¡mpactaclón alimentarla. Sin embargo, debido al riesgo aumentado de desgarros mucosos y perforación por la fragilidad mucosa característica de la EE50, la recomendación es que, si es posible, se debe realizar una endoscopía diagnóstica con blopsla y tratamiento médico o dietético, previo a cualquier procedimiento de dilatación esofágica1.

PRONÓSTICO

La EE tiende a ser una enfermedad crónica con síntomas recidivantes, que no parece disminuir la expectativa de vida de quienes la padecen. Esta cronicidad hace relevante el pesquisar a tiempo patologías asociadas que se podrían desarrollar debido a las características de la enfermedad. En los niños puede producir retraso del crecimiento e Intolerancia alimentarla. En los adultos las complicaciones más descritas son la ¡mpactaclón del bolo alimentarlo y la perforación, debido a la estenosis y adelgazamiento esofágico, respectivamente. Y debido a que sin el tratamiento adecuado existe una condición de Inflamación persistente en la mucosa esofágica se podría suponer que podría llevar al desarrollo de algún grado de metaplasia (esófago de Barrett, adenocarclnoma esofágico) en la zona afectada. Hasta la fecha ningún estudio demuestra que esto ocurra, pero hacen falta estudios prospectivos a largo plazo para poder descartar totalmente esta asociación1.

CONCLUSIONES

La EE es una enfermedad emergente de distribución mundial de la que todavía se desconoce mucho. Afecta principalmente a niños y hombres jóvenes de raza blanca y la mayoría de las veces existe un componente atóplco asociado. Se manifiesta generalmente como dlsfagla e ¡mpactaclón alimentaria y puede presentar complicaciones crónicas tanto en niños como en adultos.

Actualmente el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha por parte del médico no especialista, quien debe estar atento tanto a los síntomas y signos gastrointestinales de la EE como a los síntomas acompañantes o sugerentes (retardo del crecimiento, rinitis alérgica, eccema, tos, asma, etc.). En todo paciente que se sospeche EE se debe solicitar una EDA Indicando la sospecha diagnóstica para la adecuada visualizaclón y toma de biopsias y/o ser derivado al especialista para una evaluación y manejo oportuno de la enfermedad.

Existen diversos tratamientos de la EE basados en los conocimientos actuales de su fislopatología y se espera el desarrollo de nuevas alternativas en la medida en que se entienda más de esta enfermedad.

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Dirección: Dra. Constanza Beltrán
Departamento de Otorrinolaringología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Marcoleta 350, 2o piso, Santiago, Chile. Tel: 3543484. E mail: mbeltrán@med.puc.cl

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