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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.70 n.3 Santiago dic. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162010000300003 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2010; 70: 205-214

ARTICULO DE INVESTIGACIÓN

Reparación endoscópica endonasal de fístulas de líquido cefalorraquídeo no quirúrgicas: Experiencia Hospital Clínico Universidad de Chile

Transnasal endoscopic repair of nonsurgical cerebrospinal fluid leaks: Experience at the University of Chile Clinical Hospital

 

Alfredo Abarca A1, Javiera Pardo J2, Melchor Lemp M3, Carlos Stott C1.

1 Médico. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

2 Médico Cirujano. Tesista de Magíster en Ciencias Biomédicas, mención Neurociencias, Universidad de Chile.

3 Médico. Servicio de Neurocirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile.


RESUMEN

Introducción: La fístula de líquido cefalorraquídeo (FLCR) no quirúrgica es una patología que requiere tratamiento quirúrgico en un alto porcentaje de los casos, siendo el abordaje endoscópico una buena alternativa.

Objetivo: Describir la experiencia de nuestro hospital en el manejo endoscópico de esta patología.

Material y método: Mediante estudio retrospectivo descriptivo se analizan 11 casos clínicos. Se describen antecedentes demográficos, forma de presentación, estudio, etiología, técnica quirúrgica, seguimiento, tasa de éxito y complicaciones.

Resultados: Once pacientes, 9 de sexo femenino, edad promedio 44,5 años. Localización fosa anterior 8/11 y fosa media 3/11. El tamaño del defecto fue menor a 10 mm en todos los casos. La etiología fue traumática en 2/11, espontánea en 5/11 y congénita en 4/11, de éstas 3 por persistencia del conducto de Sternberg. El injerto fue mucosa más grasa 6/11 y mucosa sola en 5/11. La técnica fue overlay 8/11 y underlay en los 3 restantes. El injerto se colocó libre en 9/11 ypediculado en 2 casos. El seguimiento promedio fue 14 meses. Tasa de éxito de cierre de 100% en la primera cirugía en todos los casos (11/11). No se evidenciaron complicaciones precoces ni tardías.

Conclusiones: La reparación endoscópica de FLCR no quirúrgica es una técnica poco agresiva, efectiva y de bajo riesgo.

Palabras clave: Fístula de líquido cefalorraquídeo, cirugía endoscópica, base de cráneo.


ABSTRACT

Introduction: The cerebrospinal fluid leak (CSFL) not surgical is a pathology that needs surgical treatment in a high percentage of the cases, being the endoscopic repair a good alternative.

Aim: Describe the experience of our hospital in the endoscopic repair of this pathology.

Material and method: Retrospective descriptive study, 11 clinical cases are analyzed. There are described demographic antecedents, form of presentation, study, etiology, surgical technology, follow-up, rate of success and complications.

Results: Eleven patients, 9 females, average age 44,5 years. Anterior skull base defect 8/11 and medial skull base 3/11. The size of the defect was less than 10 mm in all cases. The etiology was traumatic in 2/11, spontaneous 5/11 and congenital in 4/11, these 2 was Sternberg ductus. The gran was mucosa plus fat 6/11 and mucosa alone in 5/11. The overlay thecnique was 8/11 and underlay in 3 case. The gran was free on 9/11 and pedicle In 2 cases. Mean follow-up was 14 months. Success rate of close to 100% in the first surgery In all cases (11/11). There were no early or late complications.

Conclusions: Endoscopic repair CSFL not surgical is a slightly aggressive, effective and low risk technique.

Key words: Cerebrospinal fluid leak, endoscopic surgery, skull base.


 

INTRODUCCIÓN

Fístula de líquido cefalorraquídeo (FLCR) se define operaclonalmente como la comunicación entre el espacio subaracnoídeo y la vía aerodlgestiva superior. En base de cráneo la duramadre está firmemente adherida a la lámina crlblforme, techo etmoldal, y techo y pared lateral del seno esfe-noldal. Cualquier proceso patológico localizado en estas estructuras puede crear una comunicación entre el espacio de líquido cefalorraquídeo y la cavidad nasal, consecuencia de la disrupcion de aracnoldes, duramadre, base de cráneo ósea y la mucosa. Las podemos clasificar, en primera Instancia, según la fosa craneana de origen, en de fosa anterior y de fosa media. Dentro de las primeras, los principales sitios de formación de FLCR son el techo etmoldal, la lámina crlbosa y la pared posterior del seno frontal; en las segundas encontramos el techo y pared lateral del seno esfenoldal1-4.

En cuanto a su etiología, las podemos clasificar en: quirúrgicas, traumáticas, congénltas y espontáneas. Las quirúrgicas son principalmente secundarlas a cirugía de base de cráneo y cirugía endoscóplca nasal. Las de origen traumático son generalmente secundarlas a trauma craneano, cerrado o penetrante, con fracturas de base de cráneo y representan el 70%-80% de todas las FLCR. Las espontáneas aparecen generalmente secundarlas a condiciones que aumenten la presión ventricular, como hldrocéfalo congénlto, Infeccioso, postrauma o presencia de masas intracranealas1'356. Dentro de las espontáneas, se ha caracterizado un subgrupo con hipertensión endocraneana benigna, en el cual hay hallazgos clínicos y radiológicos de hipertensión endocraneana, pero sin causa aparente7"9. Entre las causas congénltas tenemos los menlngoceles, menlngo-encefaloceles, encefalocele y la persistencia del conducto de Sternberg. Este último corresponde a la permanencia del conducto craneofaríngeo, que ocurre por falta de fusión de las diferentes partes del hueso esfenoldal durante la etapa embrionaria. Se convierte en un punto débil donde pueden aparecer encefaloceles y/o fístulas, por su ubicación lateral en el seno constituyen una zona de difícil abordaje quirúrgico (Figura 1)1M5.

La principal forma de presentación clínica es la rlnorraqula Intermitente que puede acompañarse de historia de trauma, cefalea o meningitis. El diagnóstico se confirma con la presencia de I3-2 transferrlna, teniendo el estudio bioquímico de LCR un valor limitado1'2'4. La locallzaclón preoperatoria de la FLCR se realiza principalmente con tomografía computarlzada de alta resolución, lo que permite Identificar el defecto óseo y planificar el abordaje quirúrgico. La tomografía computarlzada con clsternografía es un estudio Invasivo, que presta mayor utilidad cuando el defecto óseo es ¡naparente y la FLCR se encuentra activa. La resonancia magnética (RM) es un examen no Invasivo, permite diferenciar distintas densidades de tejidos blandos. En secuencia T2 pesada es posible visualizar el LCR saliendo por el defecto (Figura 2)16. La fluoresceína intratecal es usada principalmente en la localización intraoperatoria de la fístula117.


Dentro de las opciones de manejo se encuentran la conducta conservadora y el cierre quirúrgico. El manejo médico consiste en observación por un plazo de 7 a 10 días, esperando el cierre espontáneo de la fístula. El paciente se mantiene en reposo, con elevación de la cabeza, evitando maniobras de valsalva. El manejo con antibióticos es controversial, no siendo recomendado por la mayoría de los autores, ya que puede inducir resistencia microbiana. En los casos de hipertensión endocraneana, las medidas que ayudan a normalizar la presión intracraneana pueden facilitar el cierre espontáneo de la fístula. Entre estas medidas encontramos el uso de diuréticos como acetazo-lamida o la derivación ventriculoperitoneal2. Si el manejo conservador fracasa, está indicada la reparación quirúrgica.

Para una adecuada reparación quirúrgica hay que planificar el mejor abordaje, decisión multidisciplinaria, idealmente en equipo de base de cráneo, conformado por neurocirujanos, otorrinola-ringólogos y radiólogos (Figura 3). Entre las opciones quirúrgicas tenemos el abordaje transcraneal, introducido por Dandy en 1926, el abordaje extracraneal, descrito por Dohlman en 1948, el abordaje transnasal microscópico, desarrollado por Hirsch en 1952. Finalmente tenemos el abordaje endoscópico, publicado porWigand en 19811518-19. Desde su aparición en la década de los 80, la técnica de reparación endoscópica se ha masificado, siendo actualmente la primera elección en la mayoría de los casos. Presenta tasas de éxito en la primera cirugía sobre el 90% y cercana al 100% en la segunda intervención. Evita la craneotomía con tasas de complicaciones tan bajas como del 1%1'18. En cuanto a la técnica utilizada para el cierre de la FLCR, es necesario definir el tipo de Injerto a usar. Entre los cuales encontramos mucosa, grasa, fascia temporal, fascia lata, entre otros. Estos, a su vez, pueden colocarse como colgajos vascularlzados o libres. Por otra lado, el poslclonamlento del Injerto puede ser underlay, es decir, en el espacio epidural, entre la duramadre y la base de cráneo ósea; o puede ser overlay, directamente sobre el defecto, externamente a la base de cráneo. Finalmente, una vez efectuada la reparación, el Injerto debe ser fijado provisoriamente mediante el uso de adyuvantes, seguido de taponamiento anterior1'18'19.



El manejo posoperatorlo requiere monltorl-zaclón especializada en unidad neuroqulrúrglca. La mayoría de los autores coinciden en el uso de antibióticos que crucen la barrera hematoence-fálica en el perloperatorlo. La medición y manejo de la presión Intratecal, en casos de sospecha de hipertensión endocraneana, puede Ir desde el uso de diuréticos hasta una derivación ventrlculo-perltoneal definitiva2'3'820.

El objetivo de este trabajo es describir el manejo de la FLCR de etiología no quirúrgica abordadas endoscóplcamente vía transnasal en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo retrospectivo. Se Incluyen pacientes sometidos a reparación endoscópica de FLCR no quirúrgicas de base de cráneo, efectuadas entre septiembre de 2002 y abril de 2009. Fueron excluidos pacientes con FLCR de etiología quirúrgica, ya que tienen una forma de presentación y manejo diferente. Se realiza revisión de historias clínicas, forma de presentación, estudio prequlrúrglco, técnica quirúrgica, hallazgos ¡ntraoperatorlos, manejo posqulrúrglco, seguimiento, éxito de cierre y complicaciones.

RESULTADOS

Se analizaron un total de 11 pacientes, 9 de sexo femenino y 2 de sexo masculino. Con un promedio de edad de 44,5 años. El tiempo promedio que transcurrió entre el ¡nielo de los síntomas y la cirugía fue de 15,2 meses (Tabla 1). En relación a la forma de presentación, todos los pacientes presentaban rlnorraqula al momento del diagnóstico. El 64% (7/11) de los pacientes consultó por rlnorraqula aislada, 27% (3/11) por rlnorraqula más cefalea y 9% (1/11) presentó rlnorraqula más meningitis (Figura 4).



En relación al estudio prequirúrglco, 9/11 (82%) pacientes fueron evaluados con 82 transferrina y fluoresceína ¡ntratecal, ya sea preoperatorio o in-traoperatorio. Un porcentaje algo menor fue evaluado además con examen físico-químico del líquido cefalorraquídeo (64%). Todos los pacientes fueron evaluados con endoscopía nasal (11/11). El estudio imagenológlco fue hecho con tomografía de cavidades paranasales en todos los pacientes. En algunos casos se realizó además resonancia (7/11) y tomografía computarizada de cerebro (8/11). Sólo en pocos casos se realizó cisternograma, ya sea mediante tomografía o radionucleótldo (Tabla 2).

Con respecto a la etiología, se Identificó 46% de fistulas espontáneas (5/11), 36% de fistulas congénitas (4/11), de las cuales 3 son por persistencia del conducto de Sternberg. El 18% de las fístulas son de origen traumático (2/11) (Figura 5).

La locallzación de la FLCR fue en fosa anterior 8/11 y en fosa media 3/11. Del total de casos, 46% fue de techo etmoldal (5/11), y en el resto comprometía lámina cribosa 27% (3/11) y esfenoldes 27% (3/11) (Figura 6). El tamaño promedio del defecto fue de 6 mm, siendo en todos los casos menor a 10 mm.

En todos los pacientes con reparación de fístula de fosa anterior, se realizó preparación con vasoconstrictor tópico, resección del cornete medio, etmoidectomía anterior y posterior, visuallzaclón del defecto y decolaje de la mucosa adyacente. En los pacientes con fístula de fosa media, se realizó además de lo anterior un abordaje transpterigoldeo del segmento lateral del esfenoldes, consistente en antrostomía maxilar, fresado de la pared posterior del seno, Identificación y ligadura de la arteria esfenopalatlna y seguimiento a través del canal del nervio vidiano hasta el esfenoides, con una esfenoidostomía ampliada.




Una vez expuesto el defecto, la reparación fue efectuada utilizando injerto de mucosa más grasa inguinal en 55% de los casos (6/11) y en el 45% restante (5/11) mucosa sola (Figura 7). El injerto se posicionó overlay al defecto en 8/11 casos y underlay en los 3 restantes. En dos ocasiones se usó un colgajo pedlculado y en el resto Injerto libre. La mucosa utilizada fue de cornete medio en los 9 casos de Injerto libre y de tabique nasal en los 2 casos de colgajo pediculado.             



       

Luego de poslcionado el Injerto, se utilizaron materiales adyuvantes para asegurar la fijación de éste. En todos los pacientes se utilizó cola de fibrina, gelfoam®, siendo luego taponados anteriormente con merocel®. Sólo en dos pacientes se usó Surgicel® y Duragel® (Tabla 3).

Dentro del manejo posoperatorlo, todos los pacientes fueron hospitalizados en unidades de Intermedio quirúrgico, recibieron antibióticos endovenosos biasociados y acetazolamida oral. Sólo en 4 de los 11 pacientes se utilizó drenaje lumbar. Los pacientes completaron 6,8 días de hospitalización promedio (Tabla 4).

El seguimiento fue realizado por el equipo de otorrinolaringología en conjunto con neuroclrugía, el cual consistió en evaluación clínica y endoscóplca. El seguimiento promedio fue de 14 meses. Durante este seguimiento se evidenció una tasa de éxito del 100% en el cierre de la FLCR, en la primera cirugía en todos los casos (11/11). Durante este tiempo no se evidenciaron complicaciones precoces ni tardías.



DISCUSIÓN

El total de los pacientes presentaron rinorraquia como síntoma de presentación, llama la atención el promedio de 15,2 meses transcurridos desde el ¡nielo de los síntomas hasta la cirugía. Sin embargo, hay 2 pacientes que fueron derivados de un centro asistenclal público que se alejan de la media, si se excluyen, el promedio baja a 5,25 meses. Uno de estos pacientes presentó 3 episodios de meningitis antes de la reparación.

Del estudio, destaca el alto porcentaje de pacientes (82%) a los que se le practicó I32-transferrlna, considerando que es un examen escasamente disponible en nuestro medio.

Dada su alta especificidad y sensibilidad, nosotros proponemos su uso al comienzo del estudio del paciente con sospecha de FLCR. El estudio bioquímico del LCR se realizó en 7 de 11 pacientes, en la mayoría como aproximación Inicial, pero su bajo rendimiento obliga a solicitar otros estudios, sólo lo recomendamos ante la Imposibilidad de realizar (32-transferrina12. En nuestro trabajo, la fluoresceína ¡ntratecal fue usada en 9/11 casos. Actualmente la utilizamos fundamentalmente en el ¡ntraoperatorlo, siendo de gran utilidad en la locallzaclón del defecto y la comprobación del cierre de la fístula durante la cirugía1. No obstante su gran utilidad, su uso no está exento de riesgos. Se han descrito complicaciones como debilidad y parestesias de extremidades Inferiores, convulsiones, oplstotonos y déficit de pares craneanos20. Para prevenir estos efectos adversos, recomendamos administrarla siguiendo el protocolo de Stammberger21.

La totalidad de los pacientes tenía al momento de la cirugía una tomografía computarlzada de cavidades paranasales, consideramos que este examen, al detallar la estructura ósea, es básico para planificar el abordaje. Además, en ocasiones, permite Identificar el defecto óseo, asociado o no, a ocupación por densidad de partes blandas en el seno afectado. En 3 casos se realizó tomografía computarlzada con clsternografía y en 1 caso con radioisótopos, ambos procedimientos Invasivos, que requieren de Inyección ¡ntratecal. En 7/11 se realizó resonancia magnética, examen que en las modalidades dinámicas actuales, permite resaltar el LCR, siendo postulado por varios autores como una alternativa a métodos invasivos1'16'17 (Figura 3).

De la etiología de las fístulas destaca que 5/11 son espontáneas, es decir, no se encontró causa aparente. De éstas, la totalidad eran pacientes de sexo femenino, con una edad promedio de 45,4 años, un índice de masa corporal promedio de 27 kg/m2, sólo una refería cefalea. Hallazgos que nos obligan a pensar en el síndrome de hipertensión endocraneana benigna, ya que el manejo posoperatorio en estos pacientes debiese Incluir monltorizaclón de la presión ¡ntratecal y drenaje lumbar7-922.

El tamaño promedio del defecto fue pequeño (6 mm) y en todos los casos menores a 1 cm, esto pudiese ser explicable por la exclusión de las FLCR posquirúrglcas, las que suelen ser de mayor tamaño. En cuanto a la locallzación, la mayoría de las FLCR fueron de fosa anterior (8/11), y de éstas, 5 son del techo etmoidal. Destacan tres FLCR esfenoidales laterales, que obligó al equipo a realizar un abordaje transpterlgoideo para lograr una buena exposición del segmento lateral del seno esfenoidal. Este abordaje resultó ser suficiente para lograr una adecuada reparación10-13.

En relación a la técnica quirúrgica para la reparación, destaca el uso de mucosa como injerto en todos los casos, en 6 de ellos asociado a grasa. Hegazy y col, en su metaanállsis de 14 publicaciones y un total de 289 FLCR, muestra que el Injerto de mucosa es usada en el 50% de las reparaciones y la grasa en sólo el 19%. Nosotros consideramos estos Injertos de fácil obtención y escasa morbilidad en el sitio donante. Por otra parte, la técnica de colocación del injerto fue overlay en el 72% (8/11) de las FLCR. En la publicación de Hegazy su uso fue en el 62% de las reparaciones, elección que depende de múltiples factores, como el tamaño y locallzación del defecto, tensión sobre sitio afectado, entre otros. De los adyuvantes, destacamos el uso de cola de fibrina y gelfoam® en todos los casos, que en nuestra experiencia han resultado ser altamente útiles18.

Del posoperatorio es relevante que la estadía hospitalaria sea en promedio menor a una semana y sin complicaciones precoces, esto tomando en cuenta que la alternativa terapéutica es la craneotomía. El uso de antibióticos fue generalizado, ya que consideramos a la cavidad nasal un sitio contaminado. En nuestro trabajo, la indicación de drenaje lumbar no fue consensuada entre los médicos del equipo, siendo utilizada en 4/11 pacientes. A la luz de lo publicado recientemente en la literatura, actualmente nosotros recomendamos su uso sólo ante la sospecha de hipertensión endocraneana89.

El seguimiento promedio fue de 14 meses, tiempo en el cual no se evidenciaron complicaciones, y se constató el éxito en el cierre de la fístula en el 100% de los casos, en el primer Intento quirúrgico. Hegazy muestra una tasa de éxito de 90% en la primera cirugía y 96% en el segundo Intento, aunque Incluyen causas quirúrgicas, que usualmente tienen defectos mayores y más complejos18.

CONCLUSIÓN

La experiencia en nuestro centro en el cierre endoscóplco transnasal de las FLCR nos muestra que es una técnica poco agresiva, segura y efectiva. Donde el rol del otorrlnolarlngólogo es fundamental en el equipo de base de cráneo.

 

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