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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.70 n.3 Santiago dic. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162010000300005 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2010; 70: 223-230

ARTICULO DE INVESTIGACIÓN

Variantes anatómicas relevantes en tomografía computarizada de cavidades perinasales

Remarkable anatomic variations on paranasal CT scans

 

Rodrigo Cabezón A1, Ricardo Vaidés S1, Hayo Breinbauer K1, Constanza Ramírez R2, Carolina Grau L3, Rodrigo Iñíguez C1.

1 Médico. Departamento de Otorrinolaringología, Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

2 Interna de Medicina. Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

3 Interna de Medicina. Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.


RESUMEN

Introducción: La anatomía ósea de las cavidades perinasales (CPN) es altamente variable, pudiendo ser causa o factor predisponente de patología rinosinusal, o servir de reparo anatómico para la cirugía endoscópica nasal (CEN).

Objetivos: Conocer la frecuencia de variaciones anatómicas en pacientes que consultan en nuestra Red de Salud.

Material y método: Revisión retrospectiva de todas las tomog rafias computarizadas (TC) de CPN, realizadas en el Servicio de Radiología de la Red de Salud UC entre abril y junio de 2009.

Resultados: Se encontraron las distintas variantes anatómicas en frecuencias similares a las descritas en la literatura internacional. Se estudió también la trayectoria de la arteria etmoidal anterior (AEA), y la configuración del techo etmoidal, utilizando la clasificación de Keros.

Conclusiones: La frecuencia de variaciones anatómicas encontrada en nuestra revisión es similar a la descrita en la literatura internacional. La mayoría de nuestros pacientes presenta configuración de techo etmoidal tipo Keros I, hallazgo diferente al reportado en otras series. El estudio metódico de las variantes anatómicas en TC de CPN nos permitiría evitar complicaciones quirúrgicas.

Palabras clave: Variantes anatómicas etmoidales, TC de CPN, cirugía endoscópica nasal, Keros.


ABSTRACT

Introduction: Paranasal sinus anatomy is quite variable. Some variations are involved in rinosinusal pathology, others are landmarks ofFESS (functional endoscopic sinus surgery).

Aim: To determine the frecuency of paranasal anatomic variations in our consulting population.

Material and method: Retrospective revision of all paranasal CT scans achieved in our Radiology Service during a two month period during 2009.

Results: We found most of ethmoid anatomic variations, with similar frecuencies as described in literature. We also studied anterior ethmoidal artery anatomy, and ethmoid roof configuration, using Keros classification

Conclusions: We found, in general, similar frecuencies as described in foreign series. More than half of our patients had Keros I ethmoid roof configuration type, a differing result from most of other series. Every ENT surgeon should be trained in routine search of these variations, helping to avoid possible surgical complications.

Key words: Ethmoid variations, paranasal CTscans, sinus endoscopic surgery, Keros.


 

INTRODUCCIÓN

La anatomía ósea de las cavidades paranasales (CPN) presentan múltiples variantes, que pueden ser causa o factor predisponente de patología rinosinusal. Éstas pueden ser reparos de gran Importancia en la cirugía endoscóplca nasal (CEN). Es por esto que su detección es útil para programar cirugías y de esta manera prevenir complicaciones.

En la literatura se encuentran múltiples estudios descriptivos de la frecuencia de vanantes anatómicas tanto en pacientes sanos como con patología rinosinusal. Estos estudios muestran resultados muy disímiles entre sí (Tabla 1). Sin embargo, no existen trabajos descriptivos de la frecuencia de estas variantes en población nacional.

Existe controversia si es que la existencia de variantes anatómicas óseas aumentaría el riesgo de presentar enfermedad sinusal. Bolger1 comparó pacientes con patología versus controles sanos, sin encontrar diferencias significativas, lo que apoyaría la hipótesis de una patogenia multlfactorlal en el desarrollo de la patología rinosinusal2.

El objetivo de este trabajo fue conocer la frecuencia de distintas variantes anatómicas óseas de nariz y CPN en pacientes que consultan en nuestra Red de Salud, y comparar estos resultados con los descritos en la literatura médica Internacional.


MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión retrospectiva de todas las tomografias computarizadas (TC) de CPN realizada en el Servicio de Radiología de la Red de Salud UC (excluido San Carlos de Apoqulndo), desde el 20 de abril hasta el 20 de junio de 2009. Se Identificaron 165 TC, excluyendo del análisis los TC repetidos, posqulrúrglcos de CEN y tumores de CPN.

Se revisaron finalmente 142 TC, con todos los cortes axiales y coronales disponibles, con un grosor de corte de 2 a 3 mm, por 4 revisores Independientes, siendo éstos médicos residentes o miembros ORL de nuestro departamento. Para determinar la presencia de cada variante anatómica, se utilizó el criterio consensuado de los 4 revisores (Figura 1).

RESULTADOS

Con respecto a la distribución por género, 51% de las TC correspondió a pacientes de sexo masculino y 49% a sexo femenino. El 90% de las TC analizadas correspondieron a adultos y 10% a población pediátrica (menores de 15 años).

De las TC analizadas en la revisión, el 46% fueron solicitados por ORL, seguido por 9% de TC solicitadas por medicina familiar o medicina Interna. El 26% de las TC no tenía ningún médico solicitante consignado (Figura 2).

Los resultados están expuestos en la Tabla 2.

DISCUSIÓN

En porcentajes absolutos, la variación anatómica más frecuente fue la presencia de celdillas de Agger Nassl (82%), definida como la presencia de celdillas etmoldales anteriores a la Inserción anterior de los cornetes medios al revisar los cortes coronales de anterior a posterior. La prevalence de este hallazgo que ha sido reportada, varía de manera significativa dependiendo de los autores, desde 10%-15% descrito por Messerkllnger1 en 1967, hasta 89% descrito por Van Alyea2. Por su alta frecuencia, debería llevarnos a considerarla en la práctica como una «constante anatómica», siendo su ausencia una variación. La presencia de las celdillas de Agger Nassl de gran tamaño podría relacionarse con la sinusitis crónica frontal, ya que puede llegar a Impedir el drenaje del seno frontal al formar parte de la pared anterior del receso frontal34. Los cortes sagitales de la TC de CPN permiten obtener un conocimiento detallado de la anatomía del conducto nasofrontal, lo que es tremendamente útil para el abordaje endoscóplco del seno frontal.




La desviación septal fue Igualmente encontrada en la mayoría de las TC analizadas (72%), siendo ésta definida operacionalmente por nuestro equipo como una desviación del tabique que pareciese significativa al observador. Las frecuencias informadas en la literatura internacional son variables. El estudio de Arslan5, evidencia 36%, el de J. Jiménez-Castellanos 58%6, hasta uno de los trabajos clásicos de Kennedy, donde describe hasta 85%7. Clásicamente a esta variación se le ha asignado responsabilidad en la ocurrencia de la rinosinusitis crónica. Sin embargo, la evidencia es controversial89. En un estudio retrospectivo con 1.452 pacientes, no habría diferencia significativa en la incidencia de rinosinusitis crónica, sólo se podría identificar como un factor patogénico a las desviaciones severas10.

Con respecto a variaciones anatómicas del cornete medio, encontramos 30% de conchas bulosas (definida como la neumatización parcial o completa del cornete medio), y 10% de cornetes paradojales, resultados concordantes con otros estudios51112. Ambas variaciones pueden contribuir en la obstrucción del complejo osteomeatal (COM), y por tanto, en la patogenia de la rinosinusitis aguda recurrente y la rinosinusistis crónica2. Asimismo, encontramos 2 casos (1,4%) de cornetes medios supernumerarios (Figura 3), entidad descrita por primera vez por Khanob-thamchai en 19911334, y que puede ser confundido con un pólipo o un osteoma que obstruye el COM si no se cuenta con una TC con cortes coronales. Dentro de su diagnóstico diferencial, debemos considerar también la posible horizontalización de la apófisis unciforme.

La neumatización del proceso unciforme es una entidad poco frecuente. Ésta ha sido descrita por varios autores (Kennedy, Zinreich (0,4%), Boiger (2,5%)), como una variación que produce obstrucción del infundíbulo. La neumatización del proceso unciforme, junto a otras alteraciones de la ventilación del COM, como una celdilla infra-orbltaria, podrían ser factores causales de sinusitis maxilares unilaterales recurrentes2. Nosotros no encontramos ningún caso en nuestra serle, lo que es compatible con las bajas frecuencias descritas por los autores previamente citados.

Observamos 4,9% de cornetes superiores neumatizados, variación anatómica, que de no contar con una TC de CPN es muy difícil de evaluar, ya que es difícil de observar endoscóplcamente. Algunos autores lo asocian a la cefalea por puntos de contacto o rlnógena, diagnóstico bastante controversial, caracterizado por la presencia de cefalea que revierte con el uso de vasoconstrictores y anestésicos tópicos nasales14. La existencia de un cornete superior de gran tamaño generaría un punto de contacto mucoso en la zona más estrecha de la fosa nasal, provocando este cuadro15. Por otra parte, existen diversos autores que cuestionan la existencia de esta patología, y que incluso asocian la presencia de cefalea con una menor probabilidad de presentar una rlnosinusltis crónica16-19.


La hipoplasia unilateral de senos paranasales, se definió arbitrariamente como la diferencia en 50% o más de volumen con respecto al seno contralateral, ya que la asimetría de senos es altamente prevalente. Para esta parte del estudio, se decidió excluir todas las TC de CPN de población pediátrica, ya que la neumatización de las cavidades paranasales en estos casos aún es incompleta20. De esta forma, obtuvimos casi 4% de hlpoplasla o aplasia de senos maxilares, y más de 14% de hlpoplasla o aplasia de senos frontales, datos muy concordantes con la literatura213. La hlpoplasla de senos maxilares, además de producir error diagnóstico con cuadros Infecciosos al ser evaluados con radiografías simples, produce una relación anatómica aberrante con el proceso uncinado ¡psilateral, dado que éste se Inserta en una posición más baja de la normal. El proceso uncinado es un punto de referencia para la antrostomía maxilar, el desconocimiento de su ubicación anormal puede inducir un daño ¡ntraope-ratorio inadvertido de la pared orbitaria medial durante la CEN2.

Observamos 13,4% de celdillas de Onodl, la cual definimos para nuestro estudio como la prolongación hacia posterior de una celdilla etmoldal posterosuperlor, de tal manera que su pared posterior está más posterior que la pared anterior de la celdilla esfenoidai vecina (Figura 4). Esta variación fue descrita por primera vez por Adolf Onodi en 1903, y su Importancia radica en su estrecha relación con el nervio óptico. Por esta razón, siempre debe Identificarse antes de realizar una CEN, para así evitar lesiones de nervio óptico, y eventualmente de la arteria carótida Interna21. La frecuencia de esta variante varía en torno al 8% y 14%, según distintas serles. Pese a su relativa alta frecuencia, la compresión del nervio óptico como una complicación Infecciosa de una sinusitis etmoldal posterior es algo extremadamente Infrecuente22. Estudios con cadáveres han demostrado que la prevalence de celdillas de Onodl está subestimada con el uso de TC, ya que en cadáveres se llegaría a prevalences de hasta 60%23.


Encontramos 10,6% de celdillas de Haller (o ¡nfraorbltarlas), cifra colncldente con lo reportado por Kennedy y Zlnrelch7 (Figura 5). Este es un reparo de Importancia no sólo por estar Implicado entre las posibles etiologías de la sinusitis maxilar unilateral recurrente, sino porque su persistencia en el posqulrúrglco es una de las causas de fracaso de la antrostomía maxilar2.

SI bien la emergencia de la AEA es visible en la mayoría de las TC, la trayectoria completa en la cavidad perlnasal es más difícil de observar. En nuestro estudio pudimos observar la trayectoria completa en el 41,5% de los casos, cifra concordante con otros trabajos2425. La arteria etmoldal anterior puede ser un punto de reparo Importante para la CEN frontoetmoidal, dado a que las distintas trayectorias otorgarían riesgos variables a la cirugía. De los casos evaluables, se observa un predominio de lo que definimos como «trayectorias altas» (por techo etmoldal) (62%), teóricamente más seguras durante la CEN. Sin embargo, encontramos 38% de trayectorias más bajas, las cuales podrían poseer un mayor riesgo de complicaciones26 (Figura 6).

Para poder aumentar la Identificación de la trayectoria completa de la AEA se requieren cortes coronales más finos que los que tuvimos disponibles (2-3 mm), lo que corresponde a una limitante en nuestro estudio.

Finalmente, decidimos estudiar la configuración del techo etmoldal. Para ello, se utilizó la clasificación de Keros, descrita por este autor en 196227 (Figura 7), donde se mide la diferencia de altura entre la lámina crlblforme y el techo etmoldal anterior. Los techos etmoldales bajos serían los más seguros en la CEN, y existiría menor riesgo de provocar fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) durante la cirugía11.




Para realizar la medición en cada caso, se buscó el corte coronal donde se puede observar la crista gallide mayor tamaño28. En nuestra revisión, es llamativa la mayor frecuencia de configuración de techo etmoldal tipo Keros I (51,4%), en comparación al predominio de techos etmoldales tipo Keros II en la mayoría de las serles (70% en el estudio de Keros) (Tabla 1). Sin embargo, existen resultados concordantes con los nuestros. En 2008 se publicó un estudio con 109 pacientes filipinos, en donde se encontró 80% de techos etmoldales Keros I29.

No tenemos ninguna explicación que justifique estos hallazgos, sólo nos queda plantear como posible hipótesis, que podrían existir diferencias cefalométrlcas en las distintas poblaciones, y que nuestra población predominantemente hispanoamericana presentaría una configuración más bien braqulcefállca, similar a poblaciones orientales30, determinando techos etmoldales más bajos, a diferencia de la mayoría de los estudios hechos con población de origen caucáslco-europeo.

CONCLUSIONES

Hemos podido Identificar múltiples variantes anatómicas existentes en las TC de CPN que fueron solicitados en nuestra Red de Salud, que generalmente no son Informadas de rutina por los radiólogos. Por tanto, todo ORL debería entrenarse en su búsqueda para facilitar su cirugía y prever posibles complicaciones, así como solicitar al radiólogo el correcto Informe de éstas según sea necesario.

Nuestros resultados son en general comparables con los publicados en la literatura extranjera.

El Agger Nassl sería en la práctica la «variante» anatómica más frecuente.

Existe un predominio de techos etmoldales tipo Keros I en los casos analizados, a diferencia de la mayoría de las publicaciones Internacionales.

La determinación de la trayectoria completa de la AEA requiere del análisis de cortes radiológicos más finos que los que tuvimos disponibles en nuestro estudio, lo que explica que el número de casos analizables en nuestra revisión fuera escaso. Este podría ser un argumento de peso para exigir estudios radiológicos con cortes más finos que los habltualmente realizados.

La escasa cantidad de TC de CPN con cortes sagitales disponibles no nos permitió realizar el análisis de otras variaciones, tales como las del complejo nasofrontal. Esto recalca la necesidad de solicitar los cortes sagitales en forma rutinaria, sobre todo si se sospecha patología del seno frontal.

 

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