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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.70 n.3 Santiago dic. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162010000300007 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2010; 70: 237-244

CASOS CLÍNICOS

Hematoma masivo esofágico con compromiso supraglótico: Reporte de un caso y revisión de la literatura

Massive esophageal hematoma with supraglottic extension: Report of a case and review of the literature

 

Javiera Pardo J1, Alfredo Abarca A2, Katherine Walker J2, Carlos Celedón L2.

1    Médico Cirujano. Tesista de Magíster en Ciencias Biomédicas, mención Neurociencias, Universidad de Chile.

2    Médico del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universidad de Chile.


RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente de 67 años de sexo masculino, hipertenso, diabético y usuario de aspirina en dosis anticoagulante, que consulta en el servicio de urgencia por un cuadro de inicio súbito de dolor retroesternal asociado a disnea severa y estridor. La evaluación mediante nasofibroscopfa muestra una gran masa supraglótica que obstruye el 80% del lumen, compatible con una masa esofágica. La tomograffa computarizada de tórax muestra una imagen compatible con un hematoma disecante esofágico de gran extensión, desde laringe hasta la unión gastroesofágica. El paciente se maneja en forma conservadora mediante observación, analgesia y alimentación párente ral. Se evalúa en forma periódica con tomograffa computarizada y nasofibroscopfa. Evoluciona con reabsorción progresiva del hematoma y disminución del compromiso laríngeo por lo que es dado de alta a los 10 días. Este caso ejemplifica una rara patología que además tiene una forma atípica de presentación, con obstrucción laríngea.

Palabras clave: Hematoma esofágico, compromiso supraglótico, nasofibroscopfa, tomograffa computarizada.


ABSTRACT

We present a case of a 67 years old hipertense and diabetic male. The patient refered a sudden onset of chest pain associated with severe dysnea and audible stridor. Nasofibroscopy showed a supraglottic mass that obstructed an estimated 80%> of normal lumen, suggestive of an esophageal mass. Thorax CT scan revealed an ¡mage of a dissecting esophageal haematoma that compromised most of the esophageal extension, beggining at the laryngeal plane. The patient was managed by conservative means, through observation, analgesia and parenteral nutrition. Close follow up, by CT Scan as well as nasofibroscopy. The patient evolved well, with haematoma reabsorption and decrease of laryngeal obstruction being discharged after 10 days of hospitalization. We report a rare entity that presented in an unusual way.

Key words: Esophageal hematoma, supraglottic extension, nasofibroscopy, computed tomography.


 

HISTORIA CLÍNICA

Consulta al servicio de urgencia un paciente de 67 años, sexo masculino, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y obesidad en tratamiento, además usuario de aspirina 100 mg/día. Refiere un cuadro de episodio súbito de dificultad respiratoria mientras dormía. El paciente despierta con estridor ¡nspiratorio y dolor retroes-ternal urente, con Imposibilidad para hablar y tragar saliva, esto asociado a tos y náuseas.

En el servicio de urgencia se evalúa permeabilidad de vía aérea y se descarta Infarto al miocardio mediante electrocardiograma. Se Interpreta como cuadro de origen gastrointestinal y se deja tratamiento sintomático. Sin embargo, el paciente evoluciona con alivio parcial del dolor y persistencia de la disnea, por lo que vuelve a consultar al servicio de urgencia. Ingresa hemodlnámlcamente estable, con dificultad respiratoria severa y estridor audible. El examen físico general es normal. Es evaluado por otorrlnolarlngólogo. Al examen destacan restos hemátlcos en cavidad oral. Es evaluado mediante nasoflbroscopía, apreciándose una masa violácea pedlculada, de base posterior no claramente Identifiable, que pende sobre supraglotls, obstruyendo el 80% del lumen, excurslona con la respiración y se asocia a gran retención de secreciones en senos piriformes (Figura 1).

A la historia dirigida el paciente niega dlsfagla y odlnofagla en relación a alimentos durante el día previo. Refiere Ingesta de granada la tarde anterior. Sin historia de reflujo gastroesofáglco.

Se sospecha el diagnóstico de cuerpo extraño esofágico, es evaluado mediante tomografía computarlzada de tórax con contraste, que muestra Imagen compatible con un extenso hematoma parietal esofágico submucoso, desde esfínter esofágico superior hasta su unión esofagogástrlca, con extensión a laringe a nivel de arltenoldes Izquierdo (Figuras 2 y 3). Dadas las condiciones del paciente, se decide conducta expectante y se hospitaliza en el servicio de Intermedio quirúrgico, no siendo necesaria traqueostomía de urgencia.

MANEJO

El paciente se hospitaliza en Intermedio quirúrgico. Se mantiene en posición semlsentada, con régimen cero y administración de oxígeno por narlcera. Se Indica famotldlna, analgesia y antieméticos en caso necesario. Se solicita hemograma y pruebas de coagulación, las que son normales, descartándose trastorno de coagulación.

El paciente evoluciona estable, con persistencia del apremio respiratorio. Al día siguiente es controlado con nasofibroscopía, que muestra gran disminución del hematoma, mayor al 50%, el cual cubre parcialmente la supraglotis a nivel de aritenoides izquierdo, lográndose visualizar cuerdas vocales y subglotis.

Es evaluado por el equipo de cirugía digestiva, el cual concuerda con el manejo conservador. El paciente es controlado con nasofibroscopía y tomografía computarizada de cuello y torax con contraste endovenoso cada 24-48 horas. Permanece un total de 10 días hospitalizado, evoluciona favorablemente, con disminución progresiva del apremio respiratorio y disfagia. La nasofibroscopía de control, previa alta, muestra gran disminución de hematoma submucoso, con persistenvcia de equimosis en ambos aritenoides. Cuerdas vocales móviles sin lesiones, espacio glótico conservado con escasa retención de secreciones a nivel de comisura posterior y boca esofágica (figura 4).





La tomografía computarizada de control, al décimo día, muestra franca disminución del hematoma esofágico, persistiendo engrosamiento difuso de hipofaringe y segmento torácico (Figura 5).

REVISION DE LA LITERATURA

Introducción

enfermedades esofágicas como el Mallory- Weiss y el síndrome de Boerhaave1, este último corresponde a una ruptura esofágica transmural secundaria a vómitos. Sin embargo, el hematoma esofágico transmural no siempre está asociado a hiperemésis. Otras causas reconocibles son trauma, alteraciones de la coagulación y patología aórtica.

Etiopatogenia

El hematoma intramural esofágico (HIE) es consecuencia del sangrado de la pared esofágica, que usualmente Incluye la capa submucosa y ocurre principalmente en la porción distal, la que carece de fibras musculares estriadas, y cuyo sangrado es contenido por estructuras adyacentes como la tráquea y el corazón2. El continuo sangrado submucoso genera disección transmural tanto proximal como distal, la que se acumula en forma concéntrica o excéntrica en la pared esofágica. En relación a la patogénesis del hematoma Intramural esofágico, se distinguen 5 categorías principales: 1) alteración de la hemostasla, 2) secundarla a vómitos, 3) traumática, 4) «espontánea», 5) relacionada a enfermedad aórtica1. Los HIE traumáticos generalmente son ¡atrogénlcos, como complicación de procedimientos endoscóplcos, como dilatación esofágica o escleroterapla en el tratamiento de várices esofágicas. Puede ser secundarlo a traumatismo externo o a trauma Inducido por la Ingesta de alimentos3. El concepto de HIE «espontáneo» o ¡dlopátlco se refiere al hematoma que no se asocia a historia de vómitos, alimentación, trauma, alteración de la hemostasla o patología aórtica4.

Los HIE asociados a trastornos de la coagulación, ocurren en pacientes que poseen condiciones de base que predisponen el sangrado, como es el caso de pacientes hemofíllcos, con leucemia, trombocltopenla, enfermedad renal o por uso de medicamentos que afecten la hemostasla como son los antlcoagulantes, antlplaquetarlos y agentes trombolítlcos, lo que se reporta en más de un tercio de los casos56.


Patogénesis

La patogénesis no está del todo clara, sin embargo, existen teorías propuestas de acuerdo a los distintos escenarlos clínicos.

Los vómitos causan hipertensión esofágica que generan lesión de la mucosa (síndrome de Mallory-Welss), ruptura transmural (síndrome de Boerhaave) o la formación de un hematoma Intramural. En el caso del HIE, la hlperémesls produce aumento de la presión ¡ntratoráclca, lo que genera una lesión a nivel de la mucosa. Esto produce una hemorragia continua en la pared esofágica y disección progresiva por la acumulación de sangre Intramural1.

SI no existe el antecedente de vómitos, se asume sangrado submucoso con disección transmural, que hasta en un tercio de los pacientes se asocia a trastorno de la coagulación1. Se cree que tanto la fuerza emética como algunos mecanismos activos elevan la presión ¡ntratoráclca lo suficiente como para producir la hemorragia Intramural.

Las lesiones traumáticas de alta energía generan rápidos cambios de presión ¡ntratoráclcos e intralumlnales, lo que produciría el sangrado7. En relación al trauma por alimentos existen dos teorías: una, es la Injuria directa sobre la mucosa y la segunda por aumento de la presión ¡ntraesofáglca causado por un espasmo esofágico durante su dolor retroesternal Ingesta3.

En relación a la patología aórtica, se propone la formación de una fístula aortoesofáglca. Esta puede ser secundarla a diferentes patologías, como ruptura de un aneurisma aórtico, ruptura de una placa de ateroma, úlcera penetrante, Ingesta de un cuerpo extraño o secundarlo a cáncer esofágico entre otros8.

Hallazgos clínicos

Los hallazgos clínicos no son específicos de esta enfermedad e Imitan a una serle de patologías torácicas de origen cardiovascular, pulmonar o esofágica. Por lo que el estudio es esencial en dilucidar el diagnóstico.

El HIE ha sido reportado en pacientes con un amplio rango de edad que va desde los 21 a los 87 años, con una distribución por sexo 2:1, con predominio femenino19.

Dolor precordial, odlnofagla y dlsfagla son los síntomas más comunes de presentación. El dolor generalmente se localiza en la reglón retroesternal o epigástrica. Por otra parte, la hematemesls es relativamente Infrecuente como síntoma Inicial y si está presente es de escasa cuantía, requiriendo transfusión sólo en el 10% de los casos10. La tríada dolor retroesternal, odlnofagla/dlsfagla y hematemesls se presenta sólo en un tercio de los pacientes. Dos de los tres síntomas se describen en 50%-80% de los casos911.

Diagnóstico diferencial

Dentro de las causas de adelgazamiento simétrico o circunferencial de la pared esofágica se Incluye el espasmo esofágico difuso, esofagltls y, ocasionalmente, tumores malignos del esófago. Dentro del compromiso asimétrico se encuentran tumores benignos y malignos como carcinoma, lelomlo-sarcomay lelomloma1.

Estudio de imágenes: Tomografía computarizada

La tomografía computarizada es el examen de elección para la evaluación de la pared esofágica, aorta y otras estructuras del mediastino. Es un examen ampliamente disponible, rápido, no Invasivo y permite diferenciar patología esofágica de otros procesos torácicos. Permite definir características del hematoma, como compromiso concéntrico o excéntrico de la pared, definir bien los límites, que típicamente se extiende hacia la pared posterior, además de definir su extensión1 -12.

El protocolo típico de evaluación Incluye tomografía con cortes de 3-5 mm. El contraste endovenoso se usa comúnmente. El contraste oral, es utilizado en casos de sospecha de lesión o perforación esofágica12.

Las masas esofágicas ¡ntramurales característicamente no se refuerzan luego de la administración del contraste endovenoso, con excepción de los hematomas secundarlos a formación de una fístula aortoesofáglca. El hematoma puede comprometer una extensión variable del esófago con grados variables de obliteración del lumen13.

En pacientes con coagulación normal, los hematomas generalmente ocurren en esófago distal, probablemente relacionado con la fuerza de cizalla producida durante el vómito. Contrariamente, en pacientes con trastornos de la coagulación, los hematomas se producen frecuentemente en esófago proximal o en múltiples focos esofágicos (60%). En el periodo hlperagudo, Inmediatamente posterior a la hemorragia, el hematoma muestra la misma densidad que la sangre circulante, sin embargo en etapas tardías se torna hlpodenso y disminuye de tamaño1.

Tratamiento

En el caso de los hematomas espontáneos el tratamiento es conservador, basado en nutrición parenteral y analgésicos endovenosos. Se observa resolución del hematoma en una a tres semanas, con completa curación de la lesión mucosa y recuperación del tono normal de la pared y de la peristalsis1214. Además, se utilizan Inhibidores de los receptores H2, que disminuyen la producción de ácido gástrico, y antibióticos en caso de fiebre o sospecha de Infección. El drenaje quirúrgico del hematoma o la reparación de la laceración es raramente requerido1.

Discusión

El hematoma esofágico disecante es una patología rarísima de muy baja Incidencia, sin embargo está bien documentada. A nivel Internacional, sólo se han descrito 119 casos en 87 publicaciones en lengua Inglesa, desde 1968 a la fecha. De éstos, sólo 11 casos (9,2%) presentaron sangrado mayor que requirió tranfusión10. No existen reportes de hematomas esofágicos disecantes espontáneos con compromiso laríngeo en la literatura. Está descrito un solo caso de obstrucción traqueal por un hematoma esofágico Intramural secundarlo a escleroterapla de várices esofágicas15, sin embargo no existen reportes de compromiso respiratorio en hematomas espontáneos.

En relación a este caso, el paciente consulta por la tríada clásica de presentación, consistente en dolor retroesternal, dlsfagla y hematemesls, típicamente descrita sólo en un tercio de los casos. Tanto el compromiso respiratorio, como su gran extensión, constituyen formas atíplcas de presentación. El diagnóstico de hematoma esofágico disecante se clasifica como espontáneo, ya que no existe el antecedente de vómitos previos ni Injuria secundarla a Ingesta alimenticia. El antecedente de uso de aspirina, antlplaquetarlo que altera la coagulación, es el principal factor de riesgo para el desarrollo de esta patología en nuestro paciente.

El manejo conservador mediante el uso de analgesia, Inhibidores H2 y alimentación parenteral, permitió la correcta resolución del hematoma, la que se evidenció con alivio sintomático de la disnea, disfagla y dolor retroesternal. Se confirmó mediante tomografía computarizada y nasoflbroscopía reabsorción significativa del hematoma y mejoría del compromiso laríngeo, a los 10 días de evolución, lo que concuerda con lo descrito en la literatura.

CONCLUSIONES

El hematoma disecante esofágico es una patología muy poco frecuente, en la que se requiere un alto índice de sospecha1617. El otorrlnolarlngólogo debe tener presente que esta patología puede presentarse con compromiso laríngeo. La tomografía computarizada con contraste es el examen de elección para hacer el diagnóstico. En este caso, la nasoflbroscopía es fundamental para completar el estudio. Su evolución natural es hacia la resolución espontánea en la gran mayoría de los casos, por lo que el tratamiento conservador es una excelente alternativa.

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