SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.70 número3Atresia coanal congénita unilateral en paciente adulto: Presentación de un caso y revisión bibliográfica sobre vías de abordaje, complicaciones y tratamientos adicionalesImplante coclear para el manejo del tinnitus intratable en pacientes con hipoacusia unilateral índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello v.70 n.3 Santiago dic. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162010000300010 

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2010; 70: 259-264

Artículos de Revision

Aplicaciones de materiales aloplásticos en rinoplastía

Applications of aloplastic materials in rhinoplasty

 

Alfredo Abarca A1, Alfredo Naser G1, Javiera Pardo J2.

1    Médico. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universidad de Chile

2    Médico Cirujano. Tesista de Magíster en Ciencias Biomédicas, mención Neurociencias, Universidad de Chile.


RESUMEN

Esta revisión aborda específicamente el uso de materiales aloplásticos en rinoplastía. Es importante destacar que los injertos autólogos siguen siendo los materiales preferidos en rinoplastía, debido a su alta biocompatibilidad y bajo riesgo de infección y extrusión. Sin embargo, las dificultades relacionadas al sitio donante, disponibilidad del injerto y reabsorción de éste han motivado el desarrollo y uso de implantes aloplásticos.

Después de leer este artículo, el lector debe ser capaz de identificar los usos apropiados de implantes aloplásticos en reconstrucción y reconocer las ventajas y desventajas de cada uno de estos biomateriales.

Palabras clave: Injertos, aloplásticos, rinoplastía, implantes.


ABSTRACT

This review specifically addresses the use ofalloplasts materials in rhinoplasty. It is important to stress that autologous grafts remain the preferred material for use in rhinoplasty, owing to their high biocompatibility and low risk of infection and extrusion. However, concerns of donor-site morbidity, gran availability, and gran resorption have motivated the development and use ofalloplasts implants. After reading this article, the reader should be able to identify the appropriate uses of various implants in reconstruction and recognize the advantages and disadvantages of each of these biomaterials.

Key words: Grafts, alloplasts, rhinoplasty, implants.


 

INTRODUCCIÓN

La rinoplastía ha cambiado su enfoque en los últimos 10 a 15 años desde una rlnoplastía agresiva reductlva a uno con mayor énfasis en el aumento nasal. Consecuencia de esto ha surgido la necesidad de contar en la plástica nasal con materiales de soporte, relleno y camuflaje. Existen variados tipos de Injertos y aloplástlcos disponibles para uso quirúrgico en la actualidad y su elección depende de múltiples factores1-3.

Los Injertos pueden ser divididos en dos grandes categorías, los autolnjertos, los cuales son derivados del propio paciente e Incluyen cartílago, hueso, fascia y dermis; y los homolnjertos, los que son derivados de tejidos donados por miembros de la misma especie, e Incluyen cartílago Irradiado y dermis acelular. Los Injertos autólogos tienen una alta blocompatlbllldad y un bajo riesgo de Infección y de extrusión comparado con los homolnjertos y aloplástlcos. Siguen siendo, por lejos, los materiales preferidos en rlnoplastía por la gran mayoría de los cirujanos45. Sin embargo sus ventajas deben ser comparadas con la consecuente morbilidad del sitio donante, disponibilidad del Injerto y reabsorción de éste. Por otra parte, en narices malformadas y, principalmente, en rlnoplastías secundarlas, es frecuente encontrarse con escasez de Injertos necesarios para una adecuada reconstrucción1-5.

Los homolnjertos son materiales obtenidos a partir de miembros de la misma especie, Incluyen el cartílago Irradiado y la dermis acelular cadavérica. El cartílago Irradiado es obtenido de costillas de donantes cadáveres, a quienes se realiza un tamlzaje para VIH, hepatitis B, enfermedades venéreas y tuberculosis. Siendo posteriormente Irradiados con rayos gama a dosis de 30.000 a 60.000 Gy. Debido a la ausencia de celularldad, son no ¡nmunogénlcos y bien tolerados por el huésped. Sin embargo, una de sus principales desventajas es la reabsorción, cercana al 10%. Las tasas de Infección, desplazamiento del Injerto y extrusión son aceptables, en general menor al 5%. La dermis acelular se obtiene de donante cadáver, siendo luego congelada en seco. Carece de antígenos del complejo mayor de hlstocompatlbllldad tipo I y II, por lo que es altamente blocompatlble. Se usa para la corrección y camuflaje de Irregularidades del dorso nasal1.

Los materiales aloplástlcos son polímeros sintéticos blocompatlbles desarrollados para ser usados en cirugía. En los últimos años se ha Introducido su uso en rlnoplastía, es por esto que consideramos que sus propiedades y aplicaciones deben ser conocidas por los profesionales que se relacionan con esta cirugía. El objetivo de esta revisión es mostrar los diferentes tipos de materiales aloplástlcos utilizados actualmente en rlnoplastía, analizando sus usos específicos, propiedades, ventajas y desventajas.

PROPIEDADES Y APLICACIONES DE LOS MATERIALES ALOPLÁSTICOS EN RINOPLASTÍA

Los materiales aloplástlcos han sido utilizados en procedimientos quirúrgicos desde 1930. Tienen la ventaja de acortar los tiempos de reconstrucción, encontrarse en cantidades ¡limitadas, con propiedades específicamente diseñadas. Dentro de sus desventajas se encuentra el riesgo de Incompatibilidad, Incluso años después de la cirugía, riesgo de Infección, migración, extrusión y la posibilidad de cambios en sus propiedades físicas luego de su colocación. No existen estudios en humanos que muestren mallgnlzaclón Inducida como resultado de Implantes a la fecha. La utilización de estos blomaterlales continúa siendo materia de debate y controversia, habiéndose Introducido en plástica nasal recientemente, siendo muchos de éstos popularizados por la Industria cosmética1-3.

A modo didáctico, podemos clasificar a estos materiales en aloplástlcos ¡mplantables e Inyectables. Los ¡mplantables son aquellos que requieren un acceso quirúrgico para su colocación, mientras los otros se Inyectan vía transdérmlca (Figura 1).

1. Materiales ¡mplantables

a) Silicona (Silastic®)

La silicona constituye un material sólido elástico, no poroso, no degradable, fácilmente moldeable y autoclavable. Ha sido usado en tejidos blandos por ser poco reactivo, creando una cápsula fibrosa. Sin embargo, al ser un material blolnerte, de estructura no porosa, se Incrementa el riesgo de Infección y eventual extrusión como resultado del espacio muerto entre el Injerto y los tejidos del huésped2'36.


En rinoplastía se ha usado en dorso y punta, principalmente como material de aumento nasal. La tasa de complicaciones reportada va desde 5,6% a 16%, siendo las más comunes: infección, desplazamiento, extrusión y visibilidad excesiva. Motivo por lo que ha perdido popularidad en occidente. Actualmente se usa extensamente en cirugía de aumento nasal en países asiáticos, reportando baja tasa de complicaciones. Haciendo énfasis en la técnica, destacando aspectos como la tensión sobre el implante y la colocación subperióstica del implante78.

En resumen, el uso de silicona es aceptado en casos seleccionados de cirugías de aumento. Principalmente en pacientes con cartílago septal inadecuado que se nieguen al uso de cartílago costal o de concha (Figura 2). b) Polietileno de alta densidad (Medpore®) El polietileno de alta densidad es un plástico microporoso, desarrollado en la década de 1970. Tiene la ventaja de ser moldeable con calor, tallable, suturable y biocompatible. Las piezas pueden ser suturadas o atornilladas en conjunto cuando sea necesario. Su dureza es similar al hueso esponjoso a temperatura ambiente, pero ha demostrado excelentes habilidades termoplástlcas y puede ser moldeado fácilmente después de ser sumergido en solución salina a altas temperaturas (80°C-100°C) por pocos minutos23.-


Al poseer poros de 200 liiti se Integra fácilmente al tejido conectivo circundante, logrando el paso de vascularización. Esto permite un gran crecimiento de tejido, con excelente fijación del Implante, muy baja reabsorción y bajas tasas de Infección y exposición. Tiene una óptima fijación a través del tejido en crecimiento hacia el hueso subyacente cuando es Implantado en el bolsillo subperlóstlco9. Sus propiedades han Incrementado no sólo el uso en rlnoplastía, sino también en cirugías reconstructivas del tercio medio de la cara y pabellón auricular.

En nariz se emplea como soporte septal, spreader graft y reemplazo de cartílagos alares. Se han reportado excelentes resultados en el manejo de laterorrlnlas, utilizados como tutores septales910. En contraste, en sitios expuestos da una apariencia poco natural por su dureza. Además, cuando es Implantado en áreas móviles y de tensión produce una respuesta Inflamatoria crónica. Como otros materiales porosos, el crecimiento extenso de tejido puede hacer dificultosa la remoción del Implante, por lo que requiere resecar el tejido que rodea al Implante9"11 (Figura 3). c) Polltetrafluoroetlleno (Gore-Tex®)

El polltetrafluoroetlleno es un polímero hildro-fóbico compuesto por moléculas de carbón y fluorina con poros de 30 liiti, los que limitan el crecimiento del tejido conectivo, además disminuye la adherencia de bacterias. Es de fácil remoción en caso necesario23. Dado su aspecto natural y suavidad al tacto, este Implante es comúnmente usado en dorsos sobrerresecados, ya sea contorneados o acodados, cubriendo un gran defecto o disfrazando Irregularidades menores. Es una mala alternativa cuando se requiere soporte estructural, como en válvula nasal, septo y reconstrucción columelar. Ha demostrado excelente blocompatlbllldad en diversos órganos, describiéndose menos de 3% de complicaciones1213. Diversos estudios muestran una tasa de Infecciones relacionadas al uso de Gore-Tex en rlnoplastía consistentemente baja, con una tasa acumulativa de 2,6%2<3<12<13.-


2. Materiales inyectables

Son materiales de relleno que permiten corregir o camuflar deficiencias menores de volumen nasal, no proveyendo soporte estructural. Se Inyectan vía transdérmlca en forma retrógrada mediante microcanulas (Figura 4).

a)    Colágeno (CosmoDerm®)

Formado principalmente por colágeno tipo I, se encuentra disponible de origen bovino y humano. Debido a que presenta reabsorción precoz del 20% a 30% de lo Inyectado, es necesaria la sobrecorrecclón del defecto. Presenta reabsorción casi completa al noveno mes, requiriendo sucesivas aplicaciones. El paciente presenta frecuentemente una reacción Inflamatoria local transitoria durante las 72 horas posteriores a la Inyección. El colágeno de origen bovino es el más ampliamente usado en la actualidad, requiere un test de alergia previo a su uso. En los últimos años se ha Introducido el uso de colágeno humano, disminuyendo la tasa de alergias23.

b)   Ácido hlalurónlco (Restylane®) Pollsacárldo, blocompatlble, presente naturalmente en tejidos conjuntivos, de origen humano, animal y bacteriano. Muy similar en sus propiedades al colágeno, aunque de mayor duración, presentando reabsorción casi completa al 12o mes23.

c)    Hldroxlapatlta (Radlesse®)

La hldroxlapatlta es un componente mineral de la matriz ósea. Su uso permite osteoconducclón y osteolntegraclón. Tiene la ventaja de ser biocompatlble y su efecto es perdurable en el tiempo. Se inyecta como microesferas suspendidas en gel de pollsacáridos23. Se ha usado extensamente en cirugías de aumento del esqueleto facial. Es un material de uso fácil, resistente a la Infección, biocompatlble y clínicamente confiable en relación a la persistencia del efecto. Permite la osteoconduccion y osteointegración. Puede ser visualizado mediante radiografía14.

Los granulos de hidroxiapatita en gel han sido usados para aumentar la reglón glabelar, premaxilar, reglón de soporte del ala y dorso nasal, con buenos resultados, sin embargo no existen datos de seguimiento a largo plazo. Tiene el Inconveniente de ser difícil de remover completamente2'14.

d) Polimetilmetacrilato (MetacrilP)

Polímero sintético en forma de microesferas de 30 a 40 ^m de diámetros, suspendidas en gel de colágeno. Una vez Inyectado, el vehículo se absorbe y las mlcroesferas son encapsuladas, siendo resistente a la degradación y fagocitosis. Ha sido usado con éxito en reemplazo articular, cirugía de cataratas, dental y neuroqulrúrglca. En rlnoplastía se ha usado en dorso, punta y premaxlla. Posee un bajo riesgo de presentar reacciones adversas complejas como la formación de granulomas y rechazo, siendo difícil de remover1-3'15'16.

DISCUSIÓN

Los Injertos autólogos siguen siendo la primera elección para la mayoría de los cirujanos. Su disponibilidad en el campo quirúrgico, los escasos problemas en el sitio donante, su alta Integración y baja tasa de extrusión e Infección en la gran mayoría de los pacientes juegan a su favor. Sin embargo, en ciertas circunstancias, tales como rlnoplastía de revisión o malformaciones craneofa-clales, pueden hacer difícil la obtención del Injerto. Es en estos casos, donde escasean los Injertos autólogos, en los que consideramos útil recurrir a materiales Implantables. Otra situación en la que podría ser ventajoso su uso es en el paciente posoperado disconforme y que presenta Imperfecciones menores. Aquí los materiales Inyectables pudiesen ser una alternativa a la reoperación.

Finalmente, es Importante tener en cuenta sus limitaciones y complicaciones, las que resumimos en la Tabla 1. No hay que olvidar que su reciente Introducción y aprobación en plástica facial, nos obliga a ser cautelosos en su uso. Consideramos que son necesarios mayores estudios de largo plazo para poder zanjar esta discusión.



 

BIBLIOGRAFÍA

1. Sajjadian A, Rubinstein R, Naghshineh N. Current status of grafts and Implants In rhlnoplasty: part I. Autologous grafts. Plast Reconstr Surg 2010; 125(2): 40e-49e.        [ Links ]

2. Sajjadian A, Naghshineh N, Rubinstein R. Current status of grafts and Implants In rhlnoplasty: Part II. Homologous grafts and allogenlc Implants. Plast Reconstr Surg 2010; 125(3): 99e-109e.        [ Links ]

3. Berghaus A, Stelter K. Alloplastlc materials In rhlnoplasty. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14(4): 270-7.        [ Links ]

4. Brenner MJ, Hilger PA. Grafting In rhlnoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am 2009; 17(1): 91-113, vii.        [ Links ]

5. Romo T, Kwak E. Nasal grafts and Implants In revision rhlnoplasty. Facial Plast Surg Clin North Am 200&; 14(4): 373-87, vii.        [ Links ]

6. Wang JH, Lee BJ, Jang YJ. Use of slllcone sheets for dorsal augmentation in rhlnoplasty for Asian noses. Acta Otolaryngol Suppl 2007; (558): 115-20.        [ Links ]

7. Manavbasi I, Agaoglu G. Silicon template for nasal tip graft. Ann Plast Surg 2006; 56(2): 226.        [ Links ]

8. Ahn J, Honrado C, Horn C. Combined silicone and cartilage Implants: augmentation rhinoplasty In Asian patients. Arch Facial Plast Surg 2004; 6(2): 120-3.        [ Links ]

9.    Gürlek A, Celik M, Fariz A, Ersóz-Oztürk A, Eren AT, Tenekeci G. The use of high-density porous polyethylene as a custom-made nasal spreader graft. Anesthetic Plast Surg 2006; 30(1): 34-41.        [ Links ]

10.  Mendelsohn M. Straightening the crooked middle third of the nose: using porous polyethylene extended spreader grafts. Arch Facial Plast Surg 2005; 7(2): 74-80.        [ Links ]

11.  Romo T, Litner J, Sclafani A. Management of the severe bulbous nasal tip using porous polyethylene allolmplants. Facial Plast Surg 2003; 19(4): 341-8.        [ Links ]

12.  Inanli S, Sari M, Baylancicek S. The use of expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) In rhlnoplasty. Anesthetic Plast Surg 2007; 31 (4): 345-8.        [ Links ]

13.  Jin HR, Lee JY, Yeon JY, Rhee CS. A multicenter evaluation of the safety of Gore-Tex as an Implant In Asian rhlnoplasty. Am J Rhinol2006; 20(6):615-9.        [ Links ]

14.  Dayan SH, Greene RM, Chambers AA. Long-lasting ¡njectable Implant for correcting cosmetic nasal deformities. Ear Nose Throat J 2007; 86(1): 25-6.        [ Links ]

15.  Bagal A, Dahiya R, Tsai V, Adamson P. Clinical Experience With Polymethylmethacrylate Mlcrospheres (Artecoll) for Soft-Tissue Augmentation. Arch Facial Plast Surg 2007; 9(4): 275-80.        [ Links ]

16.  Nácul A. Bloplastia Nasal. En: Nácul A, Bioplastfa: la plástica interactiva. Sao Paulo: Amolca, 2009; 85-110.        [ Links ]

Dirección:
Alfredo Naser
Santos Dumont 999, Independencia
E mail: aanaserg@gmail.com