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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.73 no.1 Santiago abr. 2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162013000100007 

 

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Infecciones por Streptococcus anginosusen otorrinolaringología. Revisión de 9 casos clínicos

Infections caused by Streptococcus anginosusin otolaryngology. Review of 9 clinical cases

Felipe Cardemil M1, Daniel Muñoz S2, Maritza Rahal E1, Jaime Osorio M1, René Sepúlveda S1, Rodrigo Urzúa B1.

1Médico. Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Barros Luco Trudeau. Universidad de Chile.
2Médico. Magíster en Bioestadística, Universidad de Chile. Estadía de Capacitación Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Barros Luco Trudeau.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

Introducción: El Streptococcus anginosus (SA) es un habitante común de la cavidad oral y tracto gastrointestinal, y puede ser un patógeno agresivo causante de abscesos en varios sitios del cuerpo. Aparentemente, su rol en infecciones de cabeza y cuello está adquiriendo cierta notoriedad y no está claramente reportado en la literatura.

Objetivo: El objetivo del presente estudio fue evaluar las implicancias clínicas de estas infecciones en otorrinolaringología.

Material y método: Estudio retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados microbiológicamente con infecciones causadas por Streptococcus anginosus, tratados en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Barros Luco-Trudeau entre los años 2007 a 2012. Se describen las características clínicas, microbiológicas y el manejo de los pacientes.

Resultados: La muestra estuvo constituida por 9 casos, 3 hombres y 6 mujeres, con una mediana de edad de 52 años (rango 6-70). Los sitios de infección fueron: absceso periamigdalino (2 casos), un absceso peritraqueostoma, un absceso submandibular, un absceso submentoniano, un absceso parafaríngeo con extensión retrofaríngea y mediastino, un caso de absceso cerebral frontal secundario a sinusitis frontal complicada, un caso de otitis media crónica activa, y un caso de sinusitis maxilar crónica.

Discusión: El SA ha sido reportado como un agente causal de infecciones potencialmente graves en cabeza y cuello. Su identificación requiere de consideraciones especiales para el cultivo, y al ser un microorganismo común puede ser confundido e informado como S viridans o Streptococcus anaeróbico. Es importante reconocer al SA como un patógeno a considerar en infecciones de cabeza y cuello.

Palabras clave: Streptococcus anginosus, infecciones de cabeza y cuello.


ABSTRACT

Introduction: Streptococcus anginosus (SA) is a common inhabitant of the oral cavity and gastrointestinal tract, and can be an aggressive pathogen causing abscesses in various body sites. Apparently, its role in head and neck infections is gaining some notoriety that it is not clearly reported in the literature.

Aim: The aim of this study was to evaluate the clinical implications of this infections in otolaryngology.

Material and method: A retrospective case series study of all patients diagnosed microbiologically with Streptococcus anginosus infections treated at the Department of Otolaryngology, HospitalBarros Luco-Trudeau from 2007 to 2012. We describe the clinical and microbiological features, and treatment of each patient.

Results: The sample consisted of 9 patients, 3 men and 6 women, with a median age of 52 years (range 6-70). The sites of infection were: peritonsillar abscess (2 cases), peritracheostomy abscess, submandibular abscess, submental abscess, parapharyngeal abscess with retropharyngeal and mediastinal extension, a case of frontal brain abscess secondary to frontal sinusitis, a case of otitis chronic active half, and one case of chronic maxillary sinusitis.

Discussion: SA has been reported as a causative agent ofpotentially serious infections in the head and neck region. Their identification requires special considerations for growing, and because of being a common microorganism may be confused and informed as Streptococcus viridans or anaerobic streptococcus. It is important to recognize SA as a relevant pathogen in head and neck infections.

Key words: Streptococcus anginosus, head and neck infections.


INTRODUCCIÓN

El Streptococcus anginosus es una bacteria que pertenece al llamado grupo Streptococcus milleri, que corresponden a un subgrupo de estreptococos de la familia viridans1. El grupo milleri, está formado por tres especies de estreptococos: Streptococcus anginosus, Streptococcus intermedius y Streptococcus constellatus. Estos estreptococos viridans no hemolíticos fueron descritos por Guthof en 1956 luego de aislarlos desde un absceso dental y los denominó Streptococcus millerien honor al microbiólogo WD Miller2. Se reconoce a estos microorganismos como habitantes normales de la flora de la cavidad oral, tracto gastrointestinal y vejiga, en humanos, con la habilidad de causar abscesos e infecciones sistémicas, siendo esta característica distintiva de este grupo en relación con otros estreptococos3.

Microbiológicamente este grupo se caracteriza por ser cocos Gram positivos catalasa negativos (al igual que otros miembros del género Streptococcus). Carecen de motilidad, son anaerobios facultativos que han demostrado patrones hemolíticos variables (alfa, beta o gama) en agar sangre, y sus colonias son típicamente pequenas (menores a 0,5 mm). Casi el 40% de los S constellatus y el 12% de los S anginosusson beta-hemolíticos, mientras que el 93% de los S intermedius no son beta-hemolíticos4.

Se sabe también que S anginosus produce exotoxinas pirogénicas y toxinas citolíticas específicas para células humanas lo que correspondería a un factor de virulencia para la producción de abscesos en espacios profundos5. En este grupo también existe producción de enzimas hidrolíticas como la hialuronidasa que podría jugar un rol en la diseminación a través de los tejidos y contribuir a la licuefacción de pus6. La interacción que establece S anginosuscon polimorfonucleares podría explicar también la facilidad en la formación de abscesos. Estas bacterias son pobres estimuladoras de la quimiotaxis y son capaces de sobrevivir a la fagocitosis, e incluso en algunas circunstancias inhibirla7.

Como se mencionó anteriormente, los miembros del grupo del S anginosus son conocidos por su patogenicidad y su tendencia a la formación de abscesos. Existen varios reportes en infecciones graves como abscesos cerebrales8, abscesos hepáticos9 y endocarditis bacteriana10, todos de origen dentario. También se han descrito casos de fascitis necrotizante por S anginosus1 y casos de infecciones profundas de cuello con extensión a mediastino, de origen odontogénico12. En nuestro medio existen reportes de S anginosusen infecciones como sepsis cuyo foco fue un cáncer de colon abscedado13, un caso de empiema pleural14 y un caso de gangrena esplénica luego de una gastrectomía15.

OBJETIVO

Existe en la literatura escasa información sobre el papel de este microorganismo en las infecciones de cabeza y cuello, motivo por el cual se presenta esta revisión de casos en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Barros Luco Trudeau, enfatizando en sus características clínicas, microbiológicas y tratamiento de cada uno de ellos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una serie clínica retrospectiva de los pacientes diagnosticados con una infección por Streptococcus anginosus en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Barros Luco Trudeau entre los años 2007 a 2012. Se identificó a estos pacientes a través de la base de datos del laboratorio de microbiología de nuestro centro. Se caracterizó cada paciente mediante sus datos demográficos, presentación clínica, sitio y tipo de infección, organismos coexistentes en la infección, tratamiento y complicaciones.

RESULTADOS

Las características clínicas de los pacientes con infecciones en cabeza y cuello se resumen en la Tabla 1. La muestra estuvo constituida por 9 casos, 3 hombres y 6 mujeres, con una mediana de edad de 52 años (rango 6-70). Los sitios de infección fueron: absceso periamigdalino (2 casos), un caso de absceso peritraqueostoma, un caso en un absceso submandibular, un caso de absceso submentoniano, un absceso parafaríngeo con extensión retrofaríngea y mediastino, un caso de sinusitis frontal complicada con un absceso cerebral frontal, un caso en cultivo de otorrea en otitis media crónica, y un caso en cultivo de sinusitis maxilar crónica.


Tabla 1. Características clínicas de los pacientes con infecciones por S anginosusen otorrinolaringología

La tomografía computarizada cumplió un rol importante en el diagnóstico y planificación del tratamiento en los casos de abscesos de cuello y sinusitis complicada para definir la ubicación y la extensión de los abscesos (Figura 1).



Figura 1. Tomografía computarizada de cuello, corte axial y sagital. Se distingue extenso absceso retrofaríngeo, absceso parafaríngeo izquierdo y periamigdalino del mismo lado, con extensión inferior que se insinúa a mediastino posterior.

El tratamiento principal en estas infecciones fue el drenaje quirúrgico en prácticamente la totalidad de los casos (8 de 9), y el uso de antibióticos en los 9 casos. Con respecto a estos últimos su indicación inicial siempre fue empírica y luego ajustada según susceptibilidad antimicrobiana y/o la coexistencia de otras especies microbianas.

En la presente serie hubo 3 casos con impacto sistémico considerable. El caso n° 3, correspondió a un paciente con cáncer laríngeo operado, que tuvo una infección abscedada en torno a su traqueostoma que evolucionó hacia sepsis y que debió ser manejada en unidad de cuidados intensivos. El caso n° 6 correspondió a un absceso retroparafaríngeo y submandibular izquierdo de foco amigdalitis lingual, que una vez drenado evolucionó hacia mediastinitis, por lo que requirió cirugía torácica y manejo en cuidados intensivos. En este caso se encontró la coexistencia de Candida glabrata, sensible sólo a anfotericina B. Finalmente, el caso n° 7 correspondió a una sinusitis frontal con extensión intracraneal, provocando múltiples abscesos cerebrales frontales, que no respondió al tratamiento instaurado, llevando finalmente al fallecimiento del paciente.

Con respecto a la susceptibilidad antimicrobiana de S anginosusen los casos analizados, cabe senalar que no todos los casos contaban con antibiograma completo, por lo que en este sentido su interpretación es sólo referencial. Se encontró sensibilidad intermedia a penicilina, amikacina, clindamicina, gentamicina y eritromicina. Solamente apareció un caso de resistencia, en este caso a cefoperazona-sulbactam. Un resumen de los hallazgos de sensibilidad se presenta en la Tabla 2.


Tabla 2. Susceptibilidad antimicrobiana de Sanginosusen los casos de infecciones
en cabeza y cuello en el periodo analizado

DISCUSIÓN

Las manifestaciones de las infecciones de cabeza y cuello varían de acuerdo a su localización, el estado de la inmunidad del paciente, y el sitio de la infección16. En este sentido, el Streptococcus anginosus, y las otras bacterias del grupo de Streptococcus milleritienden a formar abscesos (de hecho, del grupo de los S viridans, son los que más tienden a formar abscesos)16, han sido reportados como patógenos agresivos en infecciones de cabeza y cuello17, y a ser bacterias de difícil identificación, debido a las condiciones de atmósfera con dióxido de carbono o anaeróbica que requiere su cultivo, a que pueden ser catalogados como alfa, beta o gamma hemolíticos (aunque es mayoritariamente no hemolítico), y pertenecer a los grupos de Lancefield A, C, F, H, o ser no tipificables17,18. A esto hay que anadir que por ser agentes comensales de la vía digestiva, su presencia puede ser interpretada como colonización y no como el agente causal de la infección. Por último, es un agente con una agresividad importante, ya que en caso de presentar bacteriemia, se ha reportado una mortalidad de 26,3%19, y existen reportes de invasión intracraniana de origen sinusal3,16,20, como fue uno de los casos de esta serie.

En el presente reporte, se aprecian focos de infección periamigdalino, peritraqueostoma, submentoniano, submandibular, retrofaríngeo, sinusal, y un foco de sobreinfección ótica. Es interesante destacar que existen indicios que el S anginosus pudiera estar subrepresentado como patógeno de infecciones amigdalinas, considerando su carácter comensal y su dificultad en identificación17. Seis pacientes presentaron un foco dentario primario identificable, y otros seis presentaron una coinfección con al menos otro microorganismo (uno de estos casos con Candida glabrata).

Respecto al tratamiento, casi la totalidad de los pacientes fueron manejados con drenaje y terapia antibacteriana. En esta serie, la mayoría de las bacterias fueron sensibles a penicilina, aminoglicósidos, quinolonas, cefalosporinas de tercera generación, lincosamidas, macrólidos, carbapenémicos y glucopéptidos, aunque este patrón de sensibilidad no estaba disponible en todos los casos, y es más bien teórico; de hecho, los macrólidos tienen buena sensibilidad in vitro, pero no necesariamente in vivo17. Se describen buenos resultados clínicos con penicilina, cefalosporinas, lincosamidas, y glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina), en dosis terapéuticas17. Se describe que el tiempo de tratamiento debería ser entre 2 a 3 semanas, existiendo reportes de hasta 50 días de tratamiento en estas infecciones19. En este sentido, nuevamente juega un rol crucial el carácter fastidioso de esta bacteria, la que al ser difícil de identificar impacta en la obtención de un antibiograma adecuado. De acuerdo a este patrón de resistencia, estas cepas serían sensibles a la mayoría de los antibacterianos de uso habitual; sin embargo, existen reportes de resistencia incrementada a muchos de estos antibióticos, por lo que es necesario evaluar el patrón y no se puede descartar la aparición de una cepa multirresistente.

Respecto a las complicaciones, la paciente del absceso retrofaríngeo presentó una mediastinitis que requirió drenaje quirúrgico y hospitalización prolongada, el paciente del absceso peritraquestoma presentó un cuadro compatible con criterios de sepsis que cedió luego del drenaje y la terapia antibacteriana, y un paciente presentó un absceso frontal secundario al compromiso sinusal maxilar (con foco primario dental). Este último paciente fue el único de la serie que falleció debido al cuadro séptico, a pesar que el absceso frontal fue drenado.

CONCLUSIÓN

En conclusión, las infecciones por Streptococcus anginosus en cabeza y cuello son difíciles de identificar y potencialmente graves. Respecto al tratamiento, se describen buenos resultados con un tratamiento estándar de drenaje y terapia antibacteriana, aunque es necesario evaluar la sensibilidad antibacteriana.

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