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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.73 no.1 Santiago abr. 2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162013000100015 

 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Papilomatosis respiratoria recurrente y el rol de la vacunación antiVPH

Recurrent respiratory papillomatosis and the role of HPV vaccination

Sahba Sedaghat N.

Médico Servicio ORL, Hospital Guillermo Grant Benavente.

Dirección para correspondencia


RESUMEN

La papilomatosis respiratoria recurrente es una enfermedad infrecuente de la vía aereodigestiva, que afecta a niños y adultos, causada por el virus papiloma humano subtipos 6 y 11. La enfermedad tiene un curso impredecible y ha sido reportada la extensión pulmonar y la transformación maligna.

Actualmente todos los tratamientos disponibles, tanto médicos como quirúrgicos, son sólo paliativos, enfocados a mantener una vía aérea adecuada y una calidad de voz aceptable. Se han desarrollado dos vacunas contra el virus papiloma humano con el fin de prevenir el cáncer cervicouterino causado por éste. Una de estas vacunas también incluye los subtipos asociados a la papilomatosis, por lo que la vacunación masiva podría disminuir drásticamente la incidencia de la enfermedad.

Palabras clave: Papilomatosis, virus papiloma humano, vacunación.


ABSTRACT

Recurrent respiratory papillomatosis is a rare disease of the aerodigestive tract that affects children and adults, caused by the human papiloma virus subtypes 6 and 11. The disease has a unpredictable course and pulmonary spread and malignant transformation have been reported.

All the medical and surgical treatments available are only palliative and are focused on keeping a adequate airway and an acceptable voice quality. Two vaccines have been developed against the human papilloma virus for the prevention of cervical cancer. One of these vaccines also includes the subtypes associated with papillomatosis so widespread vaccination could drastically diminish the incidence of the disease.

Key words: Papillomatosis, human papilloma virus, vaccination.


INTRODUCCIÓN

Sir Morrell Mackenzie (1837-1892), a mediados del siglo XIX, fue el primero en reconocer los papilomas como una lesión laringofaríngea en niños. Pero no fue hasta 1940 que Chevalier Jackson (1865-1958) describió el cuadro como "papilomatosis laríngea juvenil".

La papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) es causada por los tipos 6 y 11 del virus papiloma humano (VPH) y es caracterizado por la proliferación de papilomas escamosos en el tracto aerodigestivo1-3. PRR es la neoplasia benigna más frecuente en niños y la segunda causa más frecuente de disfonía crónica infantil4.

A pesar que es una enfermedad benigna que normalmente involucra solamente la laringe, la PRR tiene un curso clínico impredecible, tiende a la recurrencia, a extenderse al resto del tracto aerodigestivo y puede sufrir transformación maligna en 3%-7%5,6.

La PPR presenta una distribución bimodal con una forma infantil y otra adulta. La de aparición infantil ocurre en niños menores de 5 años. El segundo pico de aparición ocurre entre los 20 y 40 años, posiblemente por activación de un virus latente desde la ninez o exposición en la vida adulta por contacto sexual. La manifestación clínica de la enfermedad antes de los 3 años es un factor de riesgo para que el paciente presente enfermedad severa6-11 siendo otro de ellos la infección por el VPH tipo 11. Éste se asocia a presentación más precoz, tiende a requerir cirugía más frecuente, tiene un mayor riesgo de extensión broncopulmonar y más frecuentemente requiere traqueostomía4.

La estimación de la incidencia y prevalencia de la PRR es imprecisa. En EE.UU. utilizando un registro nacional se estima que la incidencia en la población pediátrica es de 1,7-4,3 por 100.000 niños y de 1,8 por 100.000 adultos12,13.

El costo estimado en EE.UU. por los múltiples tratamientos quirúrgicos y hospitalizaciones es de $123 millones de dólares anuales. Esta cifra no considera el importante costo humano sobre los pacientes y sus familias6.

Según el Registro Nacional de niños con PRR de EEUU, los niños con PRR son sometidos a un promedio de 19,7 procedimientos quirúrgicos o en promedio 4,4 procedimientos por año7,12. Esto es equivalente a más de 10.000 cirugías al año en los niños con PRR en EEUU.

Actualmente no hay tratamientos quirúrgicos o médicos curativos para la PRR. El objetivo de cualquier acción terapéutica incluye la erradicación de la enfermedad de la vía aérea, la mejoría en la calidad de la voz, control de la extensión de la enfermedad y disminución en el número de procedimientos quirúrgicos.

La extirpación quirúrgica es actualmente el tratamiento de elección. Ésta se puede realizar mediante instrumental frío de microcirugía, vaporización con láser CO2 y últimamente se ha introducido el uso del microdebridador, el cual ha tendido a reemplazar al láser al menos en EE.UU. Diversos trabajos han demostrado mejor calidad de voz, menor tiempo quirúrgico, menor daño mucoso y menor costo del microdebridador en comparación con la vaporización con láser CO214-16. Las ventajas en seguridad incluyen la ausencia de quemaduras

o riesgo de fuego por el láser, y el no producir partículas de ADN viral en aerosol, producto de la vaporización de los papilomas, lo que puede llevar a la siembra del VPH en otras partes de la vía aereodigestiva del paciente o la infección del personal quirúrgico que se encuentre en pabellón.

El objetivo quirúrgico es asegurar una vía aérea adecuada, mejorar y mantener una calidad de voz aceptable17.

Los tratamientos médicos actualmente utilizados incluyen indol-3-carbinol, retinoides, tratamiento antirreflujo con ranitidina, la vacuna de las paperas, terapia fotodinámica,inhibidores de la COX-2 y antivirales como el interferón, la ribavarina y el cidofovir. El cidofovir es uno de los tratamientos adyudantes más utilizados y ha mostrado ser efectivo en disminuir la severidad de la enfermedad y disminuir las recurrencias en algunos estudios18, pero en el único estudio randomizado, ciego, controlado con placebo reportado a la fecha, no se pudo demostrar resultados favorables con la utilización de dosis bajas de cidofovir aplicado localmente19.

Al igual que con el tratamiento quirúrgico la persistencia viral ocurre a pesar de estos tratamientos.

VACUNACIÓN

Actualmente han sido desarrolladas 2 vacunas para el VPH. Las vacunas son Gardasil® (Merck) y Cervarix® (GlaxoSmithKline). Gardasil® ha sido aprobada por la FDA de EE.UU. mientras que se espera la aprobación de Cervarix® durante el 2009. Ambas vacunas han sido desarrolladas con partículas que simulan la superficie del VPH combinadas con sales de aluminio para mejorar la inmunogenicidad. El anticuerpo resulta en una respuesta antigénica más potente que la respuesta frente a la infección por VPH.

Cervarix® es una vacuna bivalente que contiene partículas que simulan el VPH 16 y 18. Gardasil® es cuadrivalente, con partículas que simulan además el VPH 6 y 1120.

Grandes estudios randomizados han demostrado que la vacuna cuadrivalente es altamente efectiva en prevenir la infección genital y la displasia cervical asociada por VPH 6, 11, 16 y 18 y los condilomas genitales en mujeres sin infección previa por VPH21. La vacuna bivalente también ha sido efectiva en la prevención de la displasia cervical22,23 pero no presenta protección para las infecciones por los tipos 6 y 11 por lo que no es esperable que tenga un impacto sobre la incidencia de PRR20.

Estudios adicionales han evaluado la seguridad y la persistencia de la inmunogenicidad en niños de ambos sexos. La vacuna es generalmente bien tolerada e induce una respuesta serológica anti-VPH en niños y ninas que ha durado al menos 3,5 años postérmino del régimen de vacunación lo que hace pensar que dosis boosters serán innecesarias24 27.

La recomendación por la Center for Disease Control(CDC) de EE.UU. es la vacunación para todas las ninas entre los 11 y 12 años y todas las mujeres entre 13 y 26 años que no hayan sido vacunadas28 para la prevención del cáncer cervical, el adenocarcinoma in situ, neoplasia intraepitelial cervical, vulvar y vaginal y los condilomas genitales causados por los VPH 6, 11, 16 y 18. Desde el año 2011, se amplió la recomendación de uso de la vacuna cuadrivalente para incluir a niños y hombres en los mismos grupos descritos para ninas y mujeres29.

Algunos autores han postulado que la inmunidad de rebaño podría ser necesaria para proteger a las mujeres de las patologías causadas por el VPH y que el vacunar a los hombres podría ser un mecanismo importante para reducir la transmisión de VPH a las mujeres. Esto fue exitoso en las políticas de vacunación contra la rubéola30, lo que hace aún más relevante la recomendación de la CDC.

Mientras que los grandes estudios se han basado en la prevención del cáncer de cuello uterino y las verrugas genitales, existe el potencial que la vacunación profiláctica contra el VPH podría reducir la aparición de otros cánceres en los cuales está involucrado el VPH. La vacuna cuadrivalente además podría proteger contra condiciones como los condilomas y la papilomatosis respiratoria recurrente31,32.

En lo que respecta a una posible transmisión vertical de la inmunidad durante el embarazo, se ha demostrado que hay presencia de anticuerpos anti-VPH tipo 6 en los recién nacidos de madres portadoras de condilomas, los que habrían sido adquiridos por traspaso transplacentario33.

Todo esto nos lleva a preguntarnos si la vacuna cuadrivalente podría llegar a jugar un rol en la prevención de PRR en niños.

Un estudio multicéntrico sobre un modificador biológico basado en una proteína de respuesta térmica producida por el HPV 16 que involucró 27 niños con

PRR severa demostró que aquellos niños que recibían este producto tenían incrementos estadísticamente significativos en el tiempo antes de la siguiente intervención quirúrgica posadministración del producto y del tiempo transcurrido entre cirugías34.

Si la vacuna logra ser efectiva a nivel poblacional en reducir la incidencia de la enfermedad cervicovaginal por VPH, podría también disminuir la incidencia de PRR, y posiblemente lograr la erradicación de la PRR en generaciones futuras20,35.

CONCLUSIONES

La papilomatosis respiratoria recurrente es una enfermedad que a pesar de su baja prevalencia presenta repercusiones importantes en la calidad de vida de los pacientes y sus familias, además de grandes dificultades en su manejo.

La vacunación masiva de una vacuna contra el VPH que incluya las cepas 6 y 11 podría lograr para la PRR lo que la vacuna para el Haemophilus influenzae tipo B hizo para la epiglotitis, prácticamente eliminando la aparición de casos nuevos en menos de una década.

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Dirección: Sahba Sedaghat T. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Regional de Concepción Universidad de Concepción E-mail: sahbasedaghat@gmail.com

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