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Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

versión On-line ISSN 0718-4816

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.78 no.1 Santiago mar. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/s0717-75262018000100059 

Caso Clínico

Cirugía endoscópica de oído para el manejo del colesteatoma atical

Endoscopic ear surgery approach for attic cholesteatoma treatment

Phoebe Ramos Y1 

Marcela Veloz T2 

Mauricio Silva C2 

Leandro Rodríguez H2 

Alejandro Ojeda S2 

1Interna de Medicina, Universidad del Desarrollo Clínica Alemana

2Médico Servicio de Otorrinolaringología del Hospital del Salvador, Santiago Chile

RESUMEN

El colesteatoma es la presencia de epitelio plano queratinizado en zonas neumatizadas del hueso temporal, cuya ubicación más frecuente es el ático. En la década de los noventa, se inicia el desarrollo de la cirugía endoscópica de oído, ofreciendo una nueva perspectiva en el tratamiento del colesteatoma. Se presentan dos casos clínicos de pacientes con colesteatoma atical. Se realiza abordaje endoscópico transcanal con resección macroscópica completa del colesteatoma. Audiometría posoperatoria evidencia mejoría de hipoacusia de conducción.

Palabras clave: Colesteatoma; cirugía de oído; oído medio; hipoacusia

ABSTRACT

The cholesteatoma is the presence of keratinized squamous epithelium in pneumatized areas of the temporal bone, its most frequent location is the attic. In the 1990s the development of the ear endoscopic surgery begins, offering a new perspective for cholesteatoma treatment. Two clinical cases of patients who present attic cholestatoma are described. A transcanal endoscopic approach with complete macroscopic resection was accomplished. Post-surgical audiometry shows improvement of the conductive hearing loss.

Key words: Cholesteatoma; ear surgery; middle ear; hearing loss

INTRODUCCIÓN

El colesteatoma es una patología caracterizada por la presencia de epitelio plano queratinizado en la cavidad del oído medio, su ubicación más frecuente es en la región del ático1. Este tiene un patrón de crecimiento independiente, reemplaza la mucosa y tiene la capacidad de generar reabsorción ósea alterando la anatomía del oído medio produciendo complicaciones severas. Los objetivos del tratamiento quirúrgico de esta patología son: remover el tejido queratinizado, conservar en lo posible la anatomía, evitar complicaciones y secuelas, prevenir recurrencias y preservar o mejorar la audición2. Para su resección existen diversas técnicas quirúrgicas, como lo son la mastoidectomía radical (Canal Wall Up o Canal Wall Down), la mastoidentomía radical modificada ambas con microscopio binocular y la resección endoscópica a través del conducto auditivo externo (CAE)3,4.

La introducción del microscopio binocular marcó un hito en el desarrollo de la cirugía moderna del oído medio. Esta técnica se ha desarrollado en todo el mundo y a pesar de los avances tecnológicos aplicados a ésta, sus limitaciones se han mantenido constantes5. Es por esto que en los últimos años, la endoscopía como técnica quirúrgica ha alcanzado un lugar preponderante en el tratamiento de diversas patologías del oído medio1, ofreciendo una nueva perspectiva sobre patologías como el colesteatoma y procedimientos relacionados y profundizando el conocimiento del cirujano tanto de la anatomía como de la enfermedad y su progresión hacia el hueso temporal3.

La endoscopía fue utilizada por primera vez como método diagnóstico por Mer y col en 1967, quienes reportaron el uso de un instrumento fibroscópico a través de una perforación en la membrana timpánica5. En 1982 Nomura evalúo la anatomía del oído medio introduciendo un endoscopio rígido a través de una miringotomía; Poe y Botrill usaban la endoscopía transtimpánica para poder confirmar fístulas perilinfáticas e identificar otras patologías del oído medio1; Kakehata utilizaba microscopía binocular asociada a endoscopía transtimpánica para evaluar hipoacusias conductivas e inspeccionar los bolsillos de retracción1.

Desde la década de los noventa la endoscopía ha sido utilizada para la realización de procedimientos quirúrgicos, por ejemplo: Thomassin y col, usaron el endoscopio rígido asociado al microscopio convencional para la resección de un colesteatoma. Bradel Dine y El Messelaty indicaron la importancia del uso del endoscopio en la reducción del riesgo de recurrencia de un colesteatoma. Yung reportó una disminución en la incidencia del colesteatoma residual a través de esta técnica1. Tarabichi publicó la realización de reconstrucciones de la cadena osicular a través de un colgajo timpanomeatal5. Mattox realizó cirugías asistidas por endoscopía sobre el ápex petroso. Persutti y Marchioni han descrito diversas cirugías con abordaje transcanal con el uso de endoscopios1,6.

En nuestro país, la cirugía endoscópica es una técnica de la cual pocos autores han descrito, existiendo un predominio en la literatura de la técnica microscópica. Es así como Stott y col7 y De La Paz y col8 entre otros, describen el uso de la cirugía microscópica como alternativa quirúrgica para la cirugía del colesteatoma y timpanoplastía respectivamente. Sin embargo, Arias y col9 describen la estapedostomía endoscópica como alternativa quirúrgica en pacientes con otoesclerosis obteniendo resultados similares a la microscopía de oído.

Actualmente, a nivel mundial la cirugía endoscópica se está implementando para el tratamiento de anormalidades en la cadena osicular5, colesteatoma confinado en la cavidad timpánica10,11, timpanoplastías6, estapedostomía9 e inserción de electrodos de implante coclear12.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Hombre 21 años con diagnóstico de otopatía fibroadhesiva con colesteatoma atical del oído derecho. Se realiza cirugía bajo visión endoscópica. Se observa tubo de ventilación in situ en cuadrante anteroinferior, y retracción atical de la cual se aspira tejido epidérmico. Con respecto a la cadena osicular, se constata ausencia de rama larga del yunque y se reconoce capitum del estribo. Se realiza colgajo timpano-meatal de 6 a 12 hrs. Se eleva el colgajo visualizando colesteatoma en el ático. Se procede a resecar con cureta parte del scutum ampliando la visión del ático y precediendo a disecar el colesteatoma. Se fresa pared lateral del ático y se observa presencia de colesteatoma medial a la articulación incudomaleolar, por lo cual se reseca cabeza del martillo y remanente de yunque extrayendo completamente el colesteatoma. Se revisa la caja timpánica identificando el canal lateral, el conducto de Falopio y el estribo (Figura 1). Con óptica angulada de 30 y 45 grados se certifica la ausencia de colesteatoma en la caja timpánica y aditus ad antrum. Se toma injerto de cartílago de fosita triangular derecha con el cual se talla un anillo cartilaginoso que se apoya en la supraestructura del estribo (Figura 1). Se reconstruye la pared lateral del ático con cartílago. Se reposiciona colgajo tímpano meatal.

Figura 1 Caso 1: A. Visión con endoscopio de 0 grados de oído meso y epitímpano de oído derecho luego de extirpación del yunque y cabeza del martillo; B. Injerto de cartílago sobre supraestructura del estribo. Es: estribo; Ep: epitímpano; CSCL: canal semicircular lateral; NCVII: nervio facial; Inj: injerto. 

La audiometría de control a los 3 meses posoperatorio muestra una leve mejoría de la hipoacusia de conducción con un GAP osteoaéreo posoperatorio de 13 dB. El paciente se ha mantenido en controles durante 9 meses sin recidiva de colesteatoma. En la Figura 2 se observa la otoendoscopía del paciente 9 meses después de la cirugía, en la cual se observa la reconstrucción de la pared lateral del ático con cartílago.

Figura 2 Caso 1: Otoendoscopía a los 9 meses después de la cirugía. 

En la Figura 3 se observa la tomografía computada de oídos preoperatoria (A) y posoperatoria (B), en esta última se observa el oído medio sin ocupación (Figura 3).

Figura 3 Caso 1: Tomografía computada de oídos preoperatoria (A) y a los 9 meses posoperatorio (B). 

Caso 2

Mujer de 24 años con otopatía fibroadhesiva en oído izquierdo con bolsillo de retracción atical no controlable. Se realiza cirugía bajo anestesia general. Bajo visión endoscópica 0 grados, se observa bolsillo de retracción atical con colesteatoma. Se confecciona y se eleva colgajo timpanomeatal de 11 a 6 hrs. Se observa colesteatoma atical, se rebaja con cucharilla y fresa la pared lateral del ático en su totalidad hasta identificar el aditus ad antrum. Se separa colesteatoma del yunque, observando que éste se introduce medial a la articulación incudomaleolar. Se desarticula articulación incudoestapedial y se reseca yunque y cabeza del martillo. Se retira todo el colesteatoma del ático hasta el tegmen (Figura 4).

Figura 4 Caso 2. Visión con endoscopio de cero grados. A: se observa Yunque (Yu), articulación incudoestapedial (AIE) y colesteatoma (Co). B: epitímpano (Ep) y parte del mesotímpano después de la extirpación de cabeza del martillo y yunque. Se observa ausencia macroscópica de colesteatoma, nervio facial (NCVII) y estribo (Es). 

Con óptica de 30 y 45 grados se observa aditus ad antro libre de colesteatoma, receso supratubario y tuba auditiva libre de colesteatoma. Se obtiene cartílago tragal y de fosa triangular. Se talla injerto de cartílago tragal en forma de anillo que se articula sobre cabeza del estribo. Se reconstruye la pared lateral del ático con cartílago de fosa triangular y se reposiciona el colgajo timpanomeatal.

La audiometría posoperatoria después de 2 meses resulta normal con cierre de GAP osteoaéreo. La paciente se ha mantenido en controles durante 9 meses sin recidiva de colesteatoma. La Figura 5 corresponde a la otoendoscopía de la paciente a los 9 meses posoperatorio, en la cual se observa la reconstrucción de la pared lateral del ático con cartílago y el cartílago interpuesto sobre el estribo.

Figura 5 Caso 2: Otoendoscopía 9 meses después de la cirugía. 

DISCUSIÓN

En ambos casos clínicos descritos, se logra una resección macroscópica completa del colesteatoma a través de un abordaje transcanal, obteniendo buenos resultados tanto anatómicos como funcionales. La técnica quirúrgica endoscópica ha alcanzado un lugar significativo en el tratamiento de patologías del oído medio, mejorando el abordaje y la perspectiva anatómica1,3. A diferencia de la cirugía microscópica, técnica desarrollada y utilizada en todo el mundo que, a pesar de los avances tecnológicos sus limitaciones se han mantenido constantes (Tabla 1).

Tabla 1 Comparación técnica endoscópica versus microscopio 

Endoscopio Microscopio
Provee una vista amplia que ayuda al cirujano a mirar recesos de difícil acceso como lo son el receso facial, receso supratubario y el seno timpánico11. La relación del CAE en relación al ático ayuda a esta cirugía dado que al trazar una línea axial a través del CAE se termina en el ático. Ofrece una visión más amplia del campo quirúrgico dado que provee visión directa y visión lateral1. La vista desde un microscopio durante la cirugía endoscópica transcanal del colesteatoma está limitada por el segmento más angosto del CAE. Por esto deben realizarse con un abordaje a través de la mastoides para acceder a la cavidad del oído medio1. Para visualizar regiones anatómicas de difícil acceso, puede ser necesario realizar una timpanostomía posterior donde existe el riesgo de lesión del nervio facial11.
Cirugía mínimamente invasiva1,7,4,11. Cirugía invasiva1,4,7,11.
Hospitalización breve7. Hospitalizaciones más prolongadas7.
Anestesia local o general7. Anestesia general7.
No requiere cuidado posoperatorio de la herida7. Requiere cuidado posoperatorio de la herida quirúrgica7.
Más barato7. Más caro7.

Existen múltiples ventajas asociadas a la cirugía endoscópica. En primer lugar, es una cirugía mínimamente invasiva1,4,10,13 que logra visualización directa y lateral ampliando el campo quirúrgico, característica relevante dado que el oído medio posee regiones anatómicas de difícil acceso como lo son el receso facial, receso supratubario, seno timpánico y el epitímpano12. Además, detecta la presencia de colesteatoma residual en regiones del epitímpano y retrotímpano, obteniendo buenos resultados en su resección12. Se asocia a una menor estadía hospitalaria, y a un menor número de complicaciones posoperatorias intracraneanas dado que evita el fresado de la región mastoidea, eliminando el riesgo de injuria de la duramadre10. En cuanto a sus desventajas, es una cirugía que requiere de una curva de aprendizaje a medida que se desarrollan las habilidades del cirujano, debido a que sólo se utiliza una mano para la disección quirúrgica y la otra para dirigir el endoscopio1,10 Asimismo, se pierde la percepción de profundidad (las imágenes endoscópicas son de dos dimensiones) dado que se visualiza un monitor en vez de mirar directamente al oído como en la cirugía microscópica (dimensión tridimensional)1,10. Por otro lado, se deben considerar las contraindicaciones asociadas a esta técnica quirúrgica, como lo son las malformaciones del CAE, estrechez del CAE, colesteatoma en antro mastoideo y mastoides, dehiscencia del tegmen timpani, dehiscencia del canal semicircular lateral (esta última siendo una contraindicación relativa). Evaluando las ventajas, desventajas y contraindicaciones, su uso debe ser analizado según las características de cada paciente y destreza del cirujano.

CONCLUSIÓN

El abordaje endoscópico transcanal para el tratamiento del colesteatoma atical es una alternativa factible, con buenos resultados posquirúrgicos. Sin embargo, como toda técnica quirúrgica requiere de una curva de aprendizaje y su utilidad debe ser analizada según las características del paciente.

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Recibido: 01 de Julio de 2017; Aprobado: 30 de Julio de 2017

Dirección: Phoebe Ramos Y. Interna de Medicina. Universidad del Desarrollo E mail: phoeberamos@gmail.com

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