INTRODUCCIÓN

La adenoamigdalectomía (AA) corresponde a una de las cirugías otorrinolaringológicas más frecuentemente realizadas, especialmente en población pediátrica donde se reportan cerca de 530.000 procedimientos anuales en USA¹. Tradicionalmente, la amigdalitis recurrente correspondía a la indicación más frecuente de AA. En la actualidad, sin embargo, son los trastornos respiratorios del sueño asociados a la hiperplasia adenoamigdalina (HAA) los que constituyen la primera causa de AA².

Los trastornos respiratorios del sueño incluyen un grupo de desórdenes caracterizados por anormalidades en la respiración y ventilación, manifestados clínicamente desde ronquidos y pausas hasta episodios de apnea y desaturación durante el sueño³. En población infantil, la presencia de estos trastornos se ha asociado a consecuencias negativas en el desarrollo cognitivo y comportamiento, tales como peor desempeño académico, dificultad en aprendizaje y disminución en la capacidad de atención^4,5.

En la etiopatogenia de estos trastornos, se ha demostrado la asociación entre HAA y la presencia de sintomatología durante el sueño³. En consecuencia, existe evidencia que ha reportado efectos beneficiosos de la AA sobre las manifestaciones clínicas de estos trastornos, como también posibles efectos positivos en reducir las consecuencias cognitivas asociadas a dichos trastornos y en la calidad de vida de los pacientes intervenidos^6-11. Sin embargo, la mayoría de estos estudios son no controlados y no poseen un seguimiento a largo plazo.

En población con malnutrición por exceso existe controversia respecto al rol de la HAA en la etiología de la sintomatología asociada a los trastornos respiratorios del sueño. Dicha población ha presentado durante los últimos años un dramático aumento de su prevalencia a nivel global¹², acarreando consigo un aumento de patologías asociadas. Se ha planteado que en estos pacientes, la presencia de sintomatología respiratoria durante el sueño sería a causa de la compresión producida por el tejido adiposo depositado alrededor del cuello^13-15 y una disfunción en el control neuromotor que produciría un mayor colapso de la faringe¹⁶. La presencia de HAA en estos pacientes generaría una reducción aún mayor de las vías respiratorias, contribuyendo a la generación de sintomatología respiratoria¹⁷. Es por ello que el rol de la AA en reducir la sintomatología en pacientes con malnutrición por exceso, es aún materia de estudio y controversia¹⁸.

Actualmente, pocos estudios han evaluado directamente los resultados posoperatorios de la AA sobre la reducción de la sintomatología en pacientes con malnutrición por exceso e HAA^18,19.

OBJETIVOS

El presente trabajo tiene como objetivo evaluar y comparar la efectividad de la AA en pacientes operados por HAA sintomática entre sujetos eutróficos y con malnutrición por exceso en relación a la resolución de la sintomatología asociada. Del mismo modo, y como objetivos secundarios se comparó la frecuencia de complicaciones posquirúrgicas y el grado de satisfacción de los cuidadores entre las poblaciones estudiadas.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo mediante revisión de fichas de pacientes operados de adenoidectomía, amigdalectomía o adenoamigdalectomía entre junio de 2016 y enero de 2017 por hiperplasia adenoidea, amigdalina o adenoamigdalina sintomática, respectivamente en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital San Juan de Dios. La indicación quirúrgica de amigdalectomía se definió mediante entrevista al cuidador, quien debe evidenciar y describir una roncopatía con pausas durante el sueño del niño de al menos 3 segundos de duración, asociado a un examen físico donde se observen amígdalas de al menos grado 3 según la clasificación de Brodsky. La indicación de adenoidectomía se realizó con la misma entrevista al cuidador, asociado a un estudio endoscópico endonasal donde se observara tejido adenoideo de al menos grado 3 según la clasificación de Parikh, o bien mediante palpación que demuestre obstrucción de las coanas por tejido adenoideo durante una amigdalectomía. Estos criterios son utilizados por todo el servicio de otorrinolaringología de nuestro centro. Así, se crearon cuatro grupos en base al estado nutricional medido por IMC/edad en pacientes con mayor o igual a 5 años de edad o peso/talla en menores de esta edad. En el primer grupo se incluyeron los pacientes eutróficos, en el segundo grupo los pacientes con sobrepeso, en el tercero con obesidad y en el cuarto con obesidad severa, según los criterios diagnósticos de la norma MINSAL 2016. Se evaluó la resolución de la patología mediante interrogación a los padres y/o tutores a través de una encuesta vía telefónica, donde se les preguntó si el paciente dejó de roncar y/o tener pausas respiratorias durante el sueño. Si persistía con ronquidos, se les solicitó detallar si éstos ocurrían diaria u ocasionalmente y definir la intensidad en leve, moderado o severo. Si persistía con pausas, describir el tiempo de duración y frecuencia. Además, se evaluó la presencia de complicaciones posoperatorias, el cambio del estado nutricional de los pacientes y el grado de satisfacción de los padres o tutores a través de esta encuesta.

RESULTADOS

En el periodo mencionado se recolectaron un total de 157 fichas de pacientes que fueron operados por hiperplasia adenoamigdalina sintomática. De éstos, no fue posible contactar para el seguimiento a 59 porque habían cambiado de número telefónico, dirección, ambos o fue mal ingresado en la ficha médica; lo que nos deja con 98 pacientes para el análisis. El 54% de los pacientes (53) fueron hombres. El promedio de edad 6,3 años. El diagnóstico nutricional fue de eutrofia en el 44,9% (45), sobrepeso en el 18,3% (18), obesidad en el 19,4% (19) y obesidad severa en el 17,4% (16).

A nivel global, según lo evaluado mediante interrogación a los cuidadores, el 77,6% de los pacientes dejó de roncar y tener pausas respiratorias y el 2,4% ronca diariamente. Todos los pacientes solucionaron las pausas durante el sueño. Para el análisis estadístico se ajustó un modelo de regresión logística ordinal, sobre la mejoría de los síntomas cuyas variables predictoras consideraban el estado nutricional del sujeto. Se utilizó el software estadístico Stata 15.0 (StataCorp 2017. Stata Statistical Software: Release 15. College Station, TX: StataCorp LLC), considerando como estadísticamente significativo un valor p <0,05. Resultando este análisis sin diferencias significativas entre los distintos grupos.

En cuanto a la variación del estado nutricional de los pacientes, el 61,2% mantuvo su estado nutricional previo, el 22,4% lo disminuyó (de sobrepeso u obesidad a eutrofia) y el 16,4% lo aumentó (de eutrofia a sobrepeso u obesidad). Con respecto a las complicaciones, sólo un paciente presentó sangrado que requirió hospitalización, pero no una reintervención quirúrgica. Esto representa complicaciones en el 1% de la muestra.

Finalmente, además de responder las preguntas sobre roncopatía con pausas durante el sueño, al pedirle al cuidador que responda qué tan de acuerdo está con la siguiente frase, calificándola del 1 al 10, los resultados fueron los siguientes (se indica el promedio):

DISCUSIÓN

En el presente estudio no se observaron diferencias significativas en la frecuencia de resolución de la roncopatía con pausas entre pacientes eutróficos y aquellos con sobrepeso-obesidad, existiendo una respuesta favorable a la intervención independiente del estado nutricional del paciente. Los resultados encontrados en nuestra casuística, pudiesen ser concordantes con estudios en donde se ha descrito en pacientes con exceso de peso y roncopatía con pausas, la reducción posterior a su AA de la sintomatología respiratoria previa, asociada además a mejoría en los parámetros de sueño¹⁹ y saturación²⁰.

En la misma línea, sin embargo, se han publicado revisiones en donde se concluye que, si bien existe reducción en la severidad de los trastornos del sueño en pacientes obesos sometidos a AA, este procedimiento raramente es curativo, planteándose como explicaciones el carácter multinivel de la obstrucción generadora de trastornos respiratorios del sueño en los niños obesos (similar a la de los obesos adultos), y por tanto menos susceptible de curar completamente mediante AA¹⁸.

Las diferencias encontradas entre las publicaciones deben ser analizadas teniendo en consideración una serie de factores clínicos y metodológicos. Inicialmente, destacar la variación que han tenido a lo largo del tiempo las normas de evaluación nutricional de la población pediátrica, las cuales han evolucionado acorde a los cambios demográficos de las sociedades y las condiciones de aplicabilidad en los distintos niveles de atención de los respectivos países. En el caso nacional contamos con una reciente actualización (2016) de los criterios nutricionales, la cual permite una mayor pesquisa de niños con malnutrición por exceso respecto a las normas previas. Lo anterior genera diferencias entre las poblaciones objetivos de investigaciones según los criterios utilizados.

Del mismo modo, la experiencia clínica nos indica la divergencia existente entre los distintos centros hospitalarios respecto a los criterios de intervención quirúrgica de los pacientes obesos con HAA y trastornos del sueño, exigiéndose en algunos medios aumentos de volumen adenoamigdalino superiores a los exigidos en población eutrófica, pudiéndose plantear que el componente obstructivo derivado de la HAA es mayor y por tanto más susceptible de beneficiarse de cirugía. La poca anuencia respecto a los criterios clínicos utilizados para intervenir a este grupo de pacientes, genera poblaciones intervenidas con distintos perfiles de severidad de HAA, y por tanto, con distintos grados de respuesta a la AA.

Pacientes con SAHOS establecido también se beneficiarían de amigdalectomía en términos de reducción del índice apnea-hipopnea^21,22, siendo el beneficio mayor en pacientes no obesos que obesos^23,24 y menor en pacientes con comorbilidades neurológicas, adolescentes y anormalidades craneofaciales²². En efecto, ha sido descrita una relación inversa entre el grado de obesidad medido por IMC y la reducción de los eventos de apnea nocturnos, perdiéndose el beneficio en aquellos pacientes con obesidad de mayor severidad^23,25. Por otro lado, otro reporte muestra que la disminución del índice apnea-hipoapnea dependería más del valor inicial (mayor valor, mayor porcentaje de éxito) que del grado de obesidad inicial²⁶, siendo esto aún objeto de controversia¹⁹. De forma interesante, ha sido reportado una reducción en los parámetros inflamatorios (Interleucina-6 (IL-6), IL-18, inhibidor del activador del plasminógeno-1, proteína quimioatrayente de monocitos-1, metalproteinasa de matriz-9 y adropina) asociados a SAHOS posterior a la AA²⁷, lo cual aún es materia de estudio y controversia^28-30, desconociéndose las potenciales implicancias de estos hallazgos en el futuro.

En nuestros resultados no se observó una relación entre presencia de sobrepeso-obesidad y mayor riesgo de complicaciones relacionadas al procedimiento quirúrgico. No obstante, ha sido reportado que pacientes con sobrepeso/obesidad tendrían mayor frecuencia de efectos adversos, relacionados principalmente a la intubación y ventilación perioperatoria³¹, mayor dolor posoperatorio³², aumento del riesgo de sangrado³³, mayor riesgo de eventos respiratorios como neumonía posoperatoria^34,35, siendo algunos de estos parámetros no explorados en nuestro estudio. Además, la mayor tasa de complicaciones aumenta los costos asociados a la atención³⁶.

Algunos estudios han reportado un aumento del peso en pacientes sometidos a amigdalectomía, aparentemente por una mayor facilidad en la deglución de alimentos^37,38, siendo aún objeto de controversia^39,40. Lo anterior no fue observado en nuestros resultados, sin embargo nuestro seguimiento fue de sólo un año, por lo que desconocemos la evolución a futuro de estos pacientes. Lo anterior plantea la necesidad de tener estudios con un mayor periodo de seguimiento respecto a los pacientes intervenidos.

Por último, destacar el alto porcentaje de la población estudiada (55%) que presenta algún grado de malnutrición por exceso. Lamentablemente, lo anterior no está lejos de los últimos datos epidemiológicos nacionales, en donde se registra en promedio 50,3% de sobrepeso-obesidad en escolares⁴¹ y cerca de 74% en población adulta⁴², de acuerdo a datos del año 2017.

Pese a que en la práctica clínica una meticulosa historia y examen físico resultan suficientes para el correcto diagnóstico de la HAA y para la determinación de la resolución quirúrgica, es importante destacar que gran parte de la investigación y evidencia disponible en la literatura utilizan la polisomnografía como herramienta de evaluación de los trastornos respiratorios del sueño. La realidad local de nuestro centro hospitalario hace complejo tener acceso a herramientas como la polisomnografía, la cual se constituye como el gold standard en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes⁴², haciendo dificultosa también la comparación de nuestros resultados. No obstante, y de forma similar a estudios internacionales, el alto porcentaje de satisfacción usuaria^43-45 y mejora en la percepción de calidad de vida^46,47 representan aspectos cualitativos positivos que podrían guiar la elección de una alternativa quirúrgica como método de resolución de la sintomatología en ausencia de polisomnografía.

CONCLUSIÓN

La adenoamigdalectomía por hiperplasia adenoamigdalina sintomática se asocia a una reducción de la frecuencia de roncopatía con pausas a corto plazo en pacientes pediátricos con independencia del estado nutricional. En esta serie de casos se constituye como un procedimiento efectivo, seguro y con un alto grado de satisfacción por parte de los cuidadores respecto a la calidad de vida y desempeño cognitivo de los pacientes intervenidos. Desconocemos los resultados de este procedimiento en el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, lo cual debería ser evaluado en futuras investigaciones. Por último, el alarmante incremento de población pediátrica con malnutrición por exceso en los últimos años sustenta la realización de nuevos estudios que evalúen el rol de la AA en reducción de sintomatología asociada a HAA en dicha población.