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Revista chilena de cardiología

On-line version ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.32 no.2 Santiago  2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602013000200003 

Investigación Clínica

 

Dilatación de la raíz aórtica en pacientes con válvula bicúspide tras la sustitución valvular aórtica

Aortic root dilatation in patients with Bicuspid aortic valve late after aortic valve replacement

 

Víctor Dayan1,2 , Leandro Cura1,2, Nelson Pizzano1,2, León Muñoz1,2, Virginia Michelis1,2, Enrique Domínguez1,2, Gerardo Soca1,2, Alejandro Ferreiro1,2.

1 Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca. Montevideo. Uruguay.
2 Facultad de Medicina, Centro Cardiovascular, Hospital de Clínicas. Montevideo. Uruguay.

Correspondencia


Introducción: La válvula aórtica bicúspide (VAB) está vinculada con la patología aórtica. Pacientes con VAB tienen elevada probabilidad de requerir cirugía debido a dilatación aórtica o afectación valvular. La progresión en la dilatación aortica luego de la sustitución de la válvula aórtica (SVA) no se ha evaluado en forma definitoria.

Métodos: Un total de 23 pacientes con VAB y diámetro de la raíz aortica inferior a 45 mm fueron seguidos durante una media de 8 años luego de la SVA. La medición ecocardiográfica de la raíz aórtica y la aorta tubular se realizó a los 6 y 8 años de la cirugía. Se determinaron predictores de dilatación.

Resultados: La raíz aórtica entre 6 y 8 años de seguimiento incrementó significativamente de 34,6 ± 7,4 a 37,6 ± 7,7 mm (p <0,023), mientras que no se encontraron diferencias con la aorta tubular. La dilatación se observa principalmente en los fumadores, aquellos con antecedentes familiares y en los pacientes dislipémicos. Los factores predictores para dilatación de la raíz aórtica fueron: antecedentes familiares de VAB o de patología aórtica, el tamaño de la prótesis y la superficie corporal (SC). El análisis de regresión multivariado evidenció solo la SC y antecedentes familiares como predictores significativos de dilatación.

Conclusión - La raíz aórtica continúa dilatándose tras la SVA en pacientes con VAB. La SC y la historia familiar de patología aórtica son fuertes predictores de dilatación de la raíz aórtica. Estos pacientes deben ser seguidos de cerca luego de la SVA.

Palabras clave: raíz aórtica, válvula aórtica bicúspide, aorta.


Background: The presence of a bicuspid aorotic valve (BAV) is associated to aortic disease. Along their lifetime, BAV patients are highly likely to require surgery. Progression of aortic dilatation after aortic valve replacement (AVR) has not been definitely assessed.

Methods: A total of 23 BAV patients with aortic diameter < 45mm were followed for a mean of 8 years after AVR. The aortic root and proximal ascending aorta were measured by echocardiografy 6 and again 8 years after surgery. Predictors for dilatation were estimated based on demographic data and pharmacologic treatment.

Results: The aortic root diameter increased from 34.6±7.4 to 37.6±7.7 mm at 6 and 8 years post surgery, respectively (p=0.023). No change was observed at the tubular aorta . Mean progression of aortic root and tubular aorta during the 2-year interval was 2.9±4.7 mm and 0.4±5.8 mm respectively. Dilatation was seen mainly in smokers, those with a family history or dyslipidemia. Univariate predictors for aortic root dilatation were: family history of BAV or aortic pathology, prosthesis size and body surface area (BSA). Multivariate regression evidenced only BSA (beta coefficient 11.5) and family history (beta coefficient 4.5) as significant predictors.

Conclusion: Aortic root continues to dilate after AVR in BAV patients. Higher BSA and family history of aortic pathology were found to be strong predictors of aortic root dilatation. These patients should be closely followed after AVR.

Keywords: Aortic root; Aortic valve; Aorta.


 

Introducción

La válvula aórtica bicúspide representa la cardiopatía congênita más frecuente con una incidencia del 1-2%1. Se ha visto que estos pacientes tienen un riesgo del 22-25% de someterse a una intervención quirúrgica en la válvula aórtica o la aorta ascendente . Existe un creciente interés en la relación entre la VAB y la patología de la aorta ascendente .

Se han formulado dos hipótesis para explicar la relación entre la VAB y la patología de la aorta ascendente: la genética y la hemodinámica. Los defensores de la teoría genética sostienen que los pacientes con VAB tiene un defecto intrínseco en la pared aórtica que explica su tendencia a dilatarse así como la agrupación familiar del defecto4,5. Los partidarios de la teoría hemodinámica dan importancia al efecto del flujo turbulento a través de la VAB como responsable de la dilatación asimétrica de la aorta ascen-dente6'7. Con el fin de aumentar o disminuir el apoyo a la teoría hemodinámica interesa evaluar la evolución del diámetro de la aorta después de la SVA.

Recientemente, se ha demostrado que en pacientes con dilatación aórtica y estenosis valvular aórtica (tricúspide), la sustitución valvular aórtica (SVA) aislada es suficiente para prevenir la expansión de la aorta a largo plazo8. No ha sido evaluado un escenario similar en pacientes con VAB. La elaboración de un estudio destinado a abordar esta cuestión será capaz de ayudar a entender la etiología de la dilatación aórtica en pacientes con VAB luego de la SVA. Hemos demostrado previamente que el diámetro de la raíz aórtica después de 6 años de la SVA en pacientes con VAB no varía significativamente con respecto a su diámetro preoperatorio9. Estos resultados se vieron afectados negativamente por el efecto de la aortorrafia, la cual reduce el tamaño de la raíz aórtica y por lo tanto, subestima la comparación entre las dimensiones de raíz aórtica entre el preoperatorio y postoperatorio. Con el fin de neutralizar este efecto, se evaluó el aumento de la raíz aórtica y aorta tubular entre los 6 y los 8 años después de la SVA.

Materiales y Métodos

Pacientes. A través de nuestra base de datos se identificaron todos los pacientes con VAB que se sometieron a SVA por estenosis y/o regurgitación desde febrero del 2000 a marzo del 2003. Los criterios de exclusión fueron reparación concomitante de la aorta ascendente o su reemplazo, diámetro de la raíz aórtica> 45 mm en el momento de la cirugía (ya que estos pacientes son sometidos a sustitución de la aorta en nuestra institución), endocarditis aguda, evento aórtico agudo, y aquellos con enfermedad del tejido conectivo. Se excluyeron aquellos pacientes perdidos durante el seguimiento o que no pudieron asistir a la evaluación ecocardiográfica Los pacientes se evaluaron a los 6 y 8 años mediante ecocardiograma, entrevista telefónica y análisis de las historias clínicas. De las variables registradas, la historia familiar se definió como la presencia de válvula aórtica bicúspide o aneurisma de la aorta ascendente en familiares de primer grado. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca y se recabó consentimiento por el paciente.

Procedimiento Quirúrgico: La cirugía se llevó a cabo en la División de Cirugía del Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca (INCC). La presencia de VAB y su tipo se confirmó durante la exploración quirúrgica. Se realizó la SVA mediante la técnica estándar10 utilizando ya sea prótesis valvular mecánica o biológica.

Ecocardiografía: Se utilizó un ecógrafo Philips Sonos 2000® con una sonda de 2,0 MHz. Todos los estudios postoperatorios se realizaron de forma prospectiva a los 6 y 8 años de la cirugía y se grabaron en cinta de video para el análisis. En cada paciente, las imágenes fueron adquiridas en un corte longitudinal en una vista paraesternal izquierda. Las mediciones se realizaron perpendicular al eje largo de la aorta, durante la sístole. Los segmentos medidos fueron anillo aórtico, la raíz aórtica y la aorta proximal ascendente (AA) o aorta tubular a un 1 cm por encima de la unión sino-tubular. La raíz de la aorta (la porción sinusal) se definió como la porción de la aorta entre el anillo aórtico y la unión sino-tubular; aorta tubular se refiere al sector distal a la unión sino-tubular de la AA. Todas las mediciones se realizaron por triplicado y la media fue utilizado para su análisis.

Análisis estadístico. Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar (DE). Las variables categóricas se resumieron como porcentaje o como cuentas. Los diámetros de la aorta a los 6 y 8 años de seguimiento se compararon mediante test de t pareado previa valoración de normalidad. Se usó regresión lineal múltiple incluyendo variables que en el análisis univariado demostraron tener una significación <0,1. Los valores de p <0,05 fueron considerados significativos.

Resultados

Un total de 23 pacientes con VAB se incluyeron en el estudio. La orientación de los velos fue anteroposterior en 22 de los 23 pacientes (96%). Los datos demográficos así como diámetros aórticos se muestran en la Tabla 1. El diámetro preoperatorio de la raíz aórtica fue de 36,6 ± 4.6 mm. Luego de una media de 6 y 8 años de la SVA, el diámetro de la raíz aórtica fue de 34,6 ± 7,4 mm y 37,6 ± 7.7 mm, respectivamente (p <0,023). El diámetro de la aorta tubular a los 6 y 8 años de seguimiento fue de 37,8 ± 5,8 mm y 38,2 ± 7,1 mm, respectivamente (NS). La dilatación de la raíz aórtica y aorta tubular entre los 6 y 8 años de seguimiento fue de 2,9 ± 4,7 mm y 0,4 ± 5,8 mm, respectivamente.

Tabla 1: Características demográficas y diámetro aórtico en pacientes con VAB (n=23)

Evolución del diámetro aórtico entre los 6 y 8 años de seguimiento después de la SVA. La dilatación de la raíz aórtica durante el período de estudio fue significativa en pacientes con antecedentes familiares, tabaquistas y dislipidémicos. Aquellos pacientes tratados con beta-bloqueantes y estatinas no presentaron aumento del diámetro de la raíz aórtica durante dicho período (Tabla 2). El análisis univariado mostró como predictores de la dilatación de la raíz aórtica la presencia de antecedentes familiares, área de superficie corporal y el tamaño de la prótesis ( Tabla 3). Después de incluir estas variables en el modelo de regresión multivariado, surgió un modelo significativo (F = 12.38, p <0,01) con un R al cuadrado = 0,553. El área de superficie corporal y los antecedentes familiares fueron los únicos predictores significativos para la dilatación de la raíz aórtica con un coeficiente beta de 11,5 y 4,5, respectivamente ( Tabla 4).

Tabla 2: Diámetro de raíz aórtica en pacientes con VAB luego de 6 y 8 años de SVA, según presencia de diferentes características (n=23).

Tabla 3: Análisis univariado para predictores de dilatación de raíz aórtica (n=23).

Tabla 4: Análisis de regresión lineal múltiple para predictores de dilatación aórtica entre 6 y 8 años luego de la SVA

Discusión

La VAB representa la cardiopatía congénita más frecuente del adulto. Su relación con la aortopatía ha sido objeto de intensa investigación15-20' Las guías de recomendación actuales sugieren la sustitución de la aorta ascendente en pacientes con VAB cuando su diámetro sea superior a 5011,12 mm en comparación con los pacientes con válvula tricúspide en el que su diámetro debe superar los 55 mm. Estas recomendaciones están apoyadas en dos grandes estudios de seguimiento de los pacientes con VAB2,13׳. Éstos demuestran que aproximadamente el 25% de estos pacientes en algún momento de su vida sufren eventos clínicos relacionados a patología valvular aórtica o requieren 2,13 cirugía de aorta ascendente2,13Borger et al., demostraron que pacientes con VAB y diámetro aórtico > 45 mm en los cuales tan sólo se realiza SVA, experimentan menor supervivencia y mayor incidencia de eventos aórticos agudos14. Por lo tanto, ¿cuál es la explicación para el aumento de la patología aórtica en pacientes con VAB? Se proponen dos teorías no-excluyente : las teorías genética y la hemodinámica.

La teoría genética postula un defecto intrínseco en la pared de la aorta como la principal causa de la aortopa-tía5,15,16. Esta teoría está apoyada principalmente por el hallazgo de dilatación en el autoinjerto pulmonar de los pacientes con VAB que se someten a procedimiento de Ross en comparación con los pacientes portadores de válvula aórtica tricúspide16. Este hallazgo permite suponer que los pacientes con VAB tienen alteraciones vasculares que no se limitan a la aorta. Las alteraciones vasculares intrínsecas son hereditarias y ayudan a explicar el agrupa-miento familiar del defecto, así como la asociación entre pacientes con VAB y familiares de primer grado con aor-topatía y válvula tricúspide4,17.

Los seguidores de la teoría hemodinámica proponen que aunque la VAB no sea estenótica ni regurgitante, hay un flujo turbulento que es responsable de "shear stress" en la pared aórtica y predispone a su dilatación asimétrica6,7,18. Un informe reciente describe una deficiencia en proteínas de matriz extracelular y expresión de óxido nítrico en el segmento aórtico enfrentado a la región de máximo flujo turbulento y dilatación19.

Con el fin de contribuir a aclarar esta cuestión, consideramos de gran utilidad evaluar la progresión de la raíz aórtica y aorta tubular después de la SVA. De esta manera, podríamos seguir la dimensión aórtica sin la turbulencia generada por la VAB. Recientemente se ha publicado un estudio similar pero en pacientes con válvula tricúspide . Estos autores concluyeron que la SVA fue capaz de evitar la dilatación de la aorta ascendente. Nuestro grupo ha demostrado previamente ausencia en la dilatación de la raíz aórtica a los 6 años de seguimiento cuando se compara con el diámetro preoperatorio9. No obstante, la aortorrafia genera un efecto reductor en la aorta ascendente que probablemente subestima la diferencia en diámetro al comparar el diámetro preoperatorio con aquel a los 6 años de seguimiento.

Nuestros resultados, muestran que a pesar de que no hay una dilatación significativa a los 8 años de seguimiento en comparación con las dimensiones preoperatorias (probablemente debido al efecto de la aortorrafia), la raíz aórtica se dilata de manera significativa entre los 6 y 8 años después de la SVA, sin dilatación significativa de la aorta tubular.

No hay consenso en cuanto a qué porción de la aorta ascendente sufre mayor dilatación en pacientes con VAB. Schaefer et al6 sugieren que el fenotipo de VAB (si es antero-posterior o lateral) influye en el segmento aórtico susceptible a la dilatación. La VAB con una orientación anterior-posterior de la válvula (fenotipo más frecuente) dilatará la raíz aórtica, mientras que la orientación derecha-izquierda de la válvula, dilata la aorta tubular6. A pesar de que nuestros hallazgos apoyan la teoría genética, no podemos excluir la posibilidad de que el shear stress inicial, que afecta principalmente a la raíz aórtica debido a la configuración anterior-posterior, se traduzca en una alteración de las características moleculares de la pared de la raíz aórtica, que termina contribuyendo a su dilatación, incluso después de SVA19. En nuestra población estudiada, el 96% tenían la orientación antero-posterior y esto podría ser la causa de la dilatación preferente de la raíz aórtica, sin embargo, no estamos en condiciones de afirmarlo de manera concluyente debido al bajo número de pacientes incluidos.

La dilatación de la raíz aórtica fue de aproximadamente 3 mm. Utilizando análisis de regresión simple, sólo la historia familiar, el tamaño de la prótesis y la superficie corporal fueron predictores significativos. Los antecedentes familiares y el tabaquismo ya se han asociado con dilatación aórtica en pacientes con VAB previa a la SVA, pero no se ha reportado su asociación después de la SVA20,4.

No encontramos ninguna publicación acerca de la asociación de dilatación de la raíz aórtica con dislipemia, la cual podría explicarse debido a la disfunción endotelial que21caracteriza a los pacientes dislipémicos . Las estatinas han sido estudiadas por su efecto en detener la progresión del aneurisma de aorta abdominal21. Ningún estudio ha evaluado su papel en la prevención de la dilatación aórtica en pacientes con VAB luego de la SVA. El uso de beta bloqueantes ha sido recomendado para disminuir la progresión de la dilatación de la aorta ascendente en pacientes con síndrome de Marfán22 . Hemos encontrado que los pacientes tratados con beta-bloqueantes no presentaron dilatación significativa. Ésto puede explicarse, al igual que con las estatinas, por la función protectora para la disfunción endotelial que se ha atribuido a los beta bloqueantes23 . Estos resultados deben tomarse con cautela, ya que el número de pacientes en la muestra es pequeño como para sacar conclusiones sólidas. Sorprendentemente, no se evidenció dilatación significativa en pacientes hipertensos y diabéticos, lo cual es debido probablemente a que la mayoría recibían beta bloqueantes como tratamiento anti-hipertensivo. Sin embargo, el pequeño número de pacientes en ambos subgrupos podría ser la razón para no tener diferencias estadísticas.

Tras el análisis multivariado, sólo encontramos la SC y los antecedentes familiares como predictores de dilatación de la raíz aórtica. Por cada incremento de 0,2 m de superficie corpórea, la raíz aórtica aumentó aproximadamente 1 mm por año después de la cirugía. De acuerdo con nuestro modelo, la presencia de historia familiar aumenta la tasa de dilatación anual de la raíz aórtica en 2mm. La influencia de la historia de la familia incluso podría estar subestimada dado que no se le realizó ecocardiograma a ningún miembro de la familia.

En trabajos anteriores se ha descrito que después de la SVA en pacientes con VAB se dilata el segmento tubular y no la raíz de la aorta24. La explicación de la diferencia con nuestros hallazgos se debe probablemente al hecho de que los autores compararon el diámetro de la raíz aórtica en el seguimiento con el preoperatorio. Por lo tanto suscomparaciones probablemente están subestimadas debido al efecto de la aortorrafia sobre la raíz aórtica.

Nuestros resultados ayudan a predecir qué pacientes están en mayor riesgo de sufrir dilatación de la raíz aórtica así como el tiempo estimado para alcanzar dimensiones riesgosas de ruptura. De esta manera podemos identificar la población de pacientes con VAB que podrían beneficiarse tanto de una estrategia de sustitución aórtica profiláctica como de seguimiento cercano, principalmente aquellos pacientes jóvenes (en los que su esperanza de vida es mucho mayor que el tiempo estimado de la raíz aórtica para llegar a 45 mm), con elevada SC y antecedentes familiares de VAB y/o aortopatía.

Aunque nuestros resultados no proporcionan una respuesta definitiva con respecto a la patogénesis de la dilatación aórtica en pacientes con VAB, apoyan en parte la teoría genética. Sin embargo no estamos en condiciones de afirmar que la SVA no detiene la dilatación de la raíz aórtica. Tal vez, si en estos pacientes no se hubiera realizado la SVA la aorta se hubiese dilatado mucho más rápido.

Serán necesarios estudios poblacionales más grandes para definir la indicación individualizada para la sustitución de la raíz aórtica basada en la presencia de los factores de riesgo antes mencionados. Aunque el número de pacientes evaluados es pequeño, estos resultados deben ser tenidos en cuenta en la práctica clínica y ser la base estudios clínicos de mayor envergadura.

Limitaciones. La principal limitación de nuestro estudio es el pequeño número de pacientes. Su diseño retrospectivo es un importante inconveniente que es difícil de resolver debido a razones éticas y otra limitación importante es no tener los diámetros de la aorta inmediatamente después de la cirugía con el fin de hacer comparaciones a intervalos más largos.

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Recibido 22 abril 2013/Aceptado 23 de julio 2013. 

Correspondencia:

Víctor Dayan. 26 de Marzo 3459/602, 1 1 300. Montevideo, Uruguay. victor_dayan@hotmail.com.

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