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Revista chilena de cardiología

versão On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.33 no.3 Santiago dez. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602014000300002 

Utilidad de la tromboaspiración manual de rutina durante la angioplastía primaria en la preservación del flujo microvascular

 

Routine Thrombi Aspiration during Primary Anngioplasty does not improve micro vascular flow compared to conventional angioplasty in ST elevation Myocardial Infarction.

 

Martín Valdebenito, Dante Lindefjeld, Nicolás Veas, José Luis Winter, Pablo Antileo, Alberto Fuenzalida, Sebastián Flores, Manuel Méndez, Osvaldo Pérez, Eduardo Guarda, Alejandro Martínez.

Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Centro de Terapia Endovascular del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile, Laboratorio de Hemodinamia Hospital Dr. Sótero del Río. Santiago de Chile.

Correspondencia a:


RESUMEN

Antecedentes: La efectividad de la aspiración de trombos de rutina en una angioplastía primaria (AP) es controversial.

Objetivo: Evaluar la efectividad de la aspiración de rutinaria de trombos durante la AP en la preservación del flujo microvascular final, estratificada por horas de presentación.

Métodos: Realizamos un ensayo clínico prospectivo randomizado de 122 pacientes que se presentaron al Hospital Sótero del Río con infarto agudo al miocardio con upradesnivel del ST (IAM c/SDST) a AP + aspiración o sólo AP, evaluando el flujo microvascular final. 

Resultados: Se randomizaron 59 pacientes a AP + aspiración y 63 a sólo AP En el grupo de aspiración hubo menor empleo de pre-dilatación (46.4% vs 80.3%; p=0.01) y menor necesidad de realizar técnicas complejas de bifurcación (3.6% vs 15.2%; p=0.03). No observamos diferencias en el flujo microvascular final medido por conteo de cuadros TIMI (cTFC) (25.6 ± 11.8 vs 24.8 ± 10.9; p=0.12). No hubo diferencias en el flujo microvascular final, de acuerdo al tiempo de presentación: < 3 horas de IAM c/SDST (cTFC 22.3 ± -9.1 vs 22.4 ±-8; p= 0.2) y > 3 horas de IAM c/SDST (cTFC 27.7 +/- 13.4 vs 25.9 +/- 11.6; p= 0.08).

Conclusion: En nuestra experiencia, no hay mejoría del flujo microvascular final en la tromboaspiración manual de rutina durante la AP como tampoco en el subgrupo de presentación precoz. La menor predilatación y el menor uso de técnicas complejas de bifurcación, podría traducir una angioplastía técnicamente más fácil al aspirar el trombo y permitir una mejor visualización del vasoculpable.


ABSTRACT

Background. There is controversy regarding the effectiveness of thrombi aspiration during primary angioplasty for ST elevation myocardial 

Aim: to evaluate the effect of routine aspiration of thrombus upon micro vascular flow, both overall and according to the time from initial pain to intervention. 

Method: 122 patients admitted to a general hospital for acute ST elevation myocardial infarction were prospectively randomized to undergo coronary angioplasty (PTCA) with prior aspiration of thrombi or PTCA alone. The final micro vascular flow was compared between groups. A similar analysis compared patients presenting before or after 3 hours from de initial pain. 

Results: 59 patients underwent thrombi aspiration followed by PTCA (A+PTCA) and 63 PTCA alone (PTCA). Compared to the PTCA group, the A+PTCA group required less frequently balloon pre-dilation. (46.4% vs 80.3%; p=0.01) and a need for complex angioplasty of bifurcation lesions (3.6% vs 15.2%; p=0.03). No difference was observed in final micro vascular flow assessed by cTFC between corresponding groups (25.6 ± 11.8 vs 24.8 ± 10.9; p=0.12). Compared to Group A+PTCA, patients undergoing PTCA alone had no difference in final micro vascular flow, irrespective of time from initial pain to PTCA: cTFC 22.3 ± -9.1 vs 22.4 ±-8 in those treated <3 hours from initial pain and 27.7 +/- 13.4 vs 25.9 +/- 11.6, in those treated >= 3 hr after initial pain, respectively. 

Conclusion: Manual thrombi aspiration before PTCA in patients with ST elevation myocardial infarction did not improve micro vascular flow, regardless of the time from initial pain to primary PTCA. The lesser need for complex angioplasty and balloon pre-dilatation in patients undergoing thrombi aspiration may reflect a better visualization of affected arteries during PTCA.

Key Words: Myocardial Infarction; Angioplasty, Balloon, Coronary; Thrombosis


 

Introducción:

La reperfusión miocàrdica es el objetivo principal de una angioplastía primaria (AP) en un infarto agudo al miocardio con supradesnivel del ST (IAM c/SDST).1 Aparte de la restauración del flujo en la arteria coronaria epicárdica, últimamente se ha enfatizado la importancia de la microcirculación2,3. La falla de la reperfusión miocàrdica se ha asociado con mayor tamaño de infarto, predisposición a arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca, shock car-diogénico, infarto al miocardio recurrente y muerte de causa cardiovascular4,5. Aunque la AP ha contribuido a una reducción importante en la mortalidad cardiovascular en las últimas tres décadas, la perfusión miocàrdica normal no es restaurada en aproximadamente 1/3 de estos pacientes. Varios mecanismos pueden contribuir a la falla de la reperfusión miocàrdica, en particular la embolización distal de trombo y fragmentos de placa. En efecto, esta es una complicación posible durante una AP, resultando en una obstrucción de la microcirculación y fenómeno de no-reflow. La carga trombótica en el momento de una AP en pacientes con IAM c/SDST es asociado a peores resultados del procedimiento y clínicos, considerándose un predictor independiente de resultados adversos6-10. La embolización coronaria distal ocurre predominantemente en el momento de la inflación inicial del balón o stent, por lo que la reducción de la carga trombótica antes de la inflación del balón/stent puede disminuir la incidencia del fenómeno de no-reflow11. Los catéteres de aspiración manual son los más comúnmente usados, debido a que son fáciles y seguros de usar, incluso en la tercera edad12, y son relativamente menos costosos que los otros dispositivos como la trombectomía reolítica13. La evidencia actual sobre la utilidad de la aspiración de trombos durante una AP es controversial, tendiendo una recomendación Ila en las guías actuales. La mayor parte de la literatura, incluyendo metaanálisis y estudios clínicos randomizados, concluye que la trombectomía mejora los parámetros de reperfusión miocárdica14. Los estudio TAPAS y EXPIRA y algunos metaanálisis encontraron que la aspiración manual de trombos durante un IAM c/ SDST mejora la reperfusión miocárdica y los resultados del procedimiento, reduciendo el no-reflow y la embolización distal15-17. Sin embargo, el recientemente publicado estudio TASTE18 demostró ausencia de un beneficio clínico en mortalidad, re-infarto o trombosis del stent a 1 año de seguimiento. Actualmente, no existe evidencia suficiente para apoyar la tromboaspiración manual en el sub-grupo de pacientes que se presentan precozmente en un IAM c/SDST.

Nosotros realizamos un ensayo clínico randomizado para evaluar el efecto de la aspiración de trombos en la reperfusión miocárdica medido por flujo microvascular durante una AP También se evaluó su utilidad de acuerdo al tiempo de presentación del IAM c/SDST.

Métodos:

Diseño del Estudio: Se realizó un estudio clínico prospectivo, randomizado, controlado, analizando los datos recolectados en el ingreso y durante el procedimiento. El diseño del estudio fue aprobado previamente por el comité de ética del Hospital Dr. Sótero del Río. El estudio fue diseñado y conducido por los autores, quienes escribieron el manuscrito y estuvieron de acuerdo en su publicación. No hubo financiamiento externo para la realización del estudio y ninguno de los autores tiene conflicto de intereses en relación al estudio.

Pacientes: Se enrolaron a los pacientes con IAM c/SDST tratados con angioplastía primaria en el Hospital Dr. Sótero del Río entre Agosto 2012 y Agosto 2014.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes > 18 años, que se presentaron con IAM c/ SDST sometidos a angioplastía primaria. Los criterios de exclusión fueron imposibilidad de revascularización, necesidad de cirugía de revascularización de urgencia y trombolisis reciente.

A los pacientes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión, se les pidió el consentimiento informado, ran-domizándolos posteriormente en una razón 1:1 a aspiración o no de trombos con catéter Export. Dos operadores ciegos a la rama randomizada analizaron de forma independiente los resultados angiográficos de flujo microvascular (Flujo TIMI, Blush Miocàrdico, conteos de cuadros TIMI (cTFC)). Si no existía consenso un tercer operador ciego analizaba los resultados.

Angioplastía Primaria: Se consideró una angioplastía primaria al procedimiento realizado en pacientes con angina > 30 minutos y presencia de SDST > 1 mm, en al menos dos derivaciones contiguas. Previo a la PTCA los pacientes con IAM c/SDST, recibieron en el servicio de urgencia una combinación de algunos de los siguientes agentes: aspirina, betabloqueadores, nitroglicerina, heparina o analgésicos. Durante la intervención se mantuvo un tiempo de coagulación (ACT) > 300 segundos y se administró 600 mg de clopidogrel. El uso de inhibidores IIb/IIIa, nitroglicerina, adenosina, verapamilo, nitroprusiato, predilatación o postdilatación con balón quedó a discreción del operador.

Definiciones

a)    IAM c/SDST: Se definió como tal a la presencia de dolor torácico asociado a elevación del segmento ST, una onda Q patológica, un nuevo bloqueo de rama izquierda o una localización posterior del infarto con depresión del segmento ST en pared anterior y alza de biomarcadores (troponinas, CK Total y CK MB).

b)    Flujo TIMI: Se clasificó el flujo epicárdico de una arteria coronaria en una coronariografía como 0: sin flujo anterógrado; 1: el medio de contraste pasa más allá de la obstrucción, pero de forma lenta y sin opacificar el lecho coronario distal; 2: el medio de contraste pasa más allá de la obstrucción y opacifica el lecho. coronario distal a la obstrucción; de forma lenta y con "clearence" lento; 3: el flujo anterógrado en el lecho distal ocurre de forma casi simultánea al lecho proximal y con rápido "clearence" del medio de contraste.

c)    Para estimar la reperfusión se utilizó "Blush Miocár-dico", método que valora la densidad de contraste en el territorio de miocardio dependiente de la arteria causante, como. 0: ausencia de densidad de contraste; 1: mínima densidad de contraste; 2: densidad de contraste moderada pero inferior a la obtenida durante la angiografía de una arteria contralateral o ipsilateral no relacionada con el infarto; 3: densidad de contraste normal, comparable a la obtenida durante la angiografía de una arteria contralateral o ipsilateral no relacionada con el infarto.

d)    La estimación de carga trombótica en el vaso culpable del infarto se efectuó con la Escala de Carga de Trombos TIMI: Grado 0: sin evidencia angiográfica de trombo; Grado 1: Trombo posible, con densidad de contraste reducida, imagen de lesión con contorno irregular sugerente de trombo, pero no diagnóstico; Grado 2: trombo definitivo, con dimensión mayor similar o menor a la mitad del diámetro del vaso; Grado 3: trombo definitivo con dimensión mayor entre 0.5 a 2 veces el diámetro del vaso; Grado 4 trombo definitivo con dimensión mayor superior a 2 veces el diámetro del vaso y, Grado 5: oclusión total del vaso.

e)    Conteo de Cuadros TIMI (cTFC): Número de cuadros cineangiogáficos que transcurren entre el ingreso del contraste al extremo proximal de la arteria y la llegada del mismo a las marcas anatómicas previamente determinadas para cada arteria. Un cTFC sobre 23 cuadros ha sido establecido como el punto de corte para definir mal resultado.

Análisis Estadístico:

Se usaron estadísticas descriptivas, tales como media, desviación estándar y frecuencia, que fueron calculadas para cada característica clínica y demográfica si era apropiada. Además, se utilizaron pruebas estadísticas de chi-cuadra-do, test de Mann-Whitney, o t de Student según correspondiera. Un p < 0.05 se consideró como estadísticamente significativo.

Se analizaron por intención de tratar las características clínicas, angiográficas pre y post-procedimiento (Flujo TIMI, conteo de cuadros TIMI (cTFC), Blush miocár-dico), comparando los resultados de la aspiración vs no aspiración de trombos. El mismo anásis se efectuó estratificado de acuerdo al tiempo de evolución del IAM c/SDST (menos o más de 3 horas, concordante al mejor punto de predicción de la curva ROC y de acuerdo a lo descrito en el estudio TAPAS). El análisis estadístico fue realizado usando el programa estadístico SPSS v16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultados

En el período seleccionado se reclutaron 122 pacientes, de los cuales se randomizaron 59 pacientes a tromboaspiración manual + angioplastía primaria y 63 a sólo angioplastía. Ambos grupos fueron comparables en sus características clínicas (Tabla 1) y angiográficas basales (Tabla 2) Destaca que en nuestros pacientes la mayoría fueron hombres con una edad promedio de 59 años, donde los principales factores de riesgo fueron la HTA y el tabaquismo. La duración promedio del dolor del IAM fue 5 horas y la mayor parte de los pacientes se presentaron en Killip

Tabla 1. Características Clínicas Basales

Tabla 2. Características Angiográficas Basales

I. La mayor parte tenía una alta carga trombótica y el flujo coronario inicial estaba deteriorado (TIMI, cTFC). Hubo crossover en ambos grupos, 8.9% en el grupo de aspiración y 12.1% en el grupo de no aspiración (p=0.57).

Las características periprocedimiento se presentan en la Tabla 3. Se puede observar que los pacientes sometidos a aspiración de trombos tuvieron menor necesidad de predilatación de lesiones y menor necesidad de emplear técnicas complejas de bifurcación. No hubo diferencias en postdilatación de lesiones ni en las complicaciones periprocedimiento, específicamente de la presencia de fenómeno de no-reflow.

Tabla 3. Características Periprocedimiento

Al analizar los resultados angiográficos finales de flujo microvascular, observamos que no hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a las variables cualitativas de flujo microvascular (flujo TIMI final, Blush miocárdico) ni cuantitativas (Conteo de cuadros TIMI final cTFC). (Tabla 4).

Tabla 4. Resultados de Flujo Microvascular posterior a Angioplastía Primaria

Concordante al mejor punto de predicción de curva ROC y de acuerdo a lo informado por el estudio TAPAS, se analizaron a los pacientes de acuerdo al tiempo de presentación del IAM c/SDST en < o > 3 horas, de acuerdo al resultado de flujo microvascular, donde se objetiva que no hubo diferencias entre los grupos de aspiración de trombos vs no aspiración medido de forma cualitativa (Blush, Flujo TIMI) como cuantitativa (cTFC). Destaca la diferencia de flujo microvascular final total entre los grupos < 3 hrs y > 3 horas (Tabla 5).

Tabla 5. Resultados de Flujo Microvascular de acuerdo a horas de presentación (< o > 3 horas)

Discusión:

En nuestro estudio encontramos que los pacientes con IAM c/SDST tratados con angioplastía primaria y con una estrategia de aspiración rutinaria de trombos intraco-ronarios no hubo beneficio en términos de preservación del flujo microvascular. En el subgrupo de pacientes de presentación precoz (< 3 hrs del IAM c/SDST), tampoco existió beneficio.

Nuestros resultados son concordantes con el estudio TAS-TE18 recientemente publicado, donde no se encontró un beneficio clínico en cuanto a mortalidad, re-infarto y trombosis del stent, con un seguimiento de un año, y donde tampoco se encontró beneficio en los subgrupos estudiados (carga trombótica, vaso culpable, lesiones proximales, factores de riesgo). Esto contrasta con los estudios previos, TAPAS15 y EXPIRA16-17, donde se había demostrado una preservación del flujo microvascular medido por Blush miocárdico y Score de ST, y en el caso del estudio EXPIRA un subgrupo demostró menor tamaño del infarto con resonancia magnética, lo que hacía pensar que la aspiración de trombos de rutina tendría impacto en outcomes clínicos. Cabe destacar que en nuestro estudio, a diferencia de los trabajos previamente mencionados, el flujo microvascular fue medido por variables cualtitativas (Flujo TIMI, Blush) y cuantitativas (cTFC), y no se usó el cTFC, lo que podría traer diferencia en los resultados obtenidos.

A pesar de no tener un beneficio de preservación del flujo microvascular en nuestros resultados, encontramos que la aspiración rutinaria de trombos podría tener un beneficio técnico, traducido en la menor necesidad de pre-dilatación de lesiones del vaso culpable y la menor necesidad de realizar técnicas complejas de bifurcación. Ello es probablemente debido a que con la aspiración se lograría una mejor visualización del vaso culpable permitiendo una angioplastía técnicamente menos compleja. A pesar de esto no hubo diferencia en los grupos en el fenómeno de no-reflow, donde uno esperaría que con menor necesidad de pre-dilatación hubiera habido una menor migración de material trombótico a distal.

Actualmente, las guías clínicas recomiendan la aspiración de rutina con un nivel de evidencia IIa, basado fundamentalmente en el estudio TAPAS15 y EXPIRA16,17 donde se mostraba que había una mejoría a nivel microvascular posterior a la angioplastía, pero sin poder estadístico para mostrar beneficio clínico, por lo cual esta estrategia no ha podido pasar a un nivel de recomendación mayor. Desconocemos la importancia que dará el estudio TASTE18 a nivel de recomendación en las nuevas guías.

Actualmente se está desarrollando un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, llamado TOTAL19, donde se reclutarán 10.700 pacientes y nos dará mayor información en cuanto al beneficio clínico de una aspiración de rutina de trombos en una angioplastía primaria.

Nuestro trabajo tiene algunas limitaciones; (1) el tamaño de nuestra muestra es pequeño comparado a los grandes trials realizados anteriormente15-18, sin embargo, con suficiente poder estadístico para poder responder la pregunta clínica de preservación de flujo microvascular con la tromboaspiración manual de rutina estratificado por horas, y aún así va en sintonía con los resultados del estudio TASTE, donde no se observó un beneficio; (2) Otra posible limitación es que el nivel de actividad antiplaquetaria no fue evaluada y podrían haber habido diferencias en ambos grupos.

En conclusión podemos decir que, en nuestra experiencia, no hay mejoría del flujo microvascular final con la tromboaspiración manual de rutina durante la AP, aún cuando la presentación del IAM c/SDST sea precoz (menor a 3 horas). La menor predilatación y el menor uso de técnicas complejas de bifurcación, podría traducir una angioplastía técnicamente más fácil al aspirar el trombo y permitir una mejor visualización del vaso culpable.

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Recibido 17 de noviembre de 2014/Aceptado 6 de enero 2015

Correspondencia a:

Dante Lindefjeld S

División de Enfermedades Cardiovasculares - Pontificia Universidad Católica de Chile.

Fono: +56987850098

dslindefjeld@gmaM.com

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