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Revista chilena de cardiología

versión On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.33 no.3 Santiago dic. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602014000300003 

Asociación entre enfermedad metabólica y severidad de aterosclerosis coronaria evaluada por Score de Gensini

 

Association between metabolic disease and the severity of coronary artery disease measured by Gensini Score

 

Benjamín Stockins1,2, Luis Quiñiñir1, Virginia Iturrieta1, Gabriel López1, Hugo Hernándeza, Rocío Serpella, Luis Bustosb

1. - Departamento de Medicina Interna, Universidad de la Frontera, Temuco de Chile.

2. - Centro Cardiovascular, Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, de Temuco, Chile.

a. - Interno Medicina Universidad de La Frontera

b. - Estadístico Universidad de la Frontera, CIGES

Correspondencia a:


RESUMEN

Introducción: La asociación entre cardiopatía coronaria (CC) y estados de disglicemia está bien establecida. Sin embargo, aún cuando la diabetes mellitus (DM) corresponde a uno de los principales factores de riesgo para CC, la asociación con el síndrome metabólico (SM) parece menos clara. Nuestro objetivo fue evaluar el grado de compromiso aterosclerótico del árbol coronario de acuerdo a la existencia de SM y DM.

Pacientes y método: Se analizó los datos de 413 pacientes sometidos a coronariografía electiva en el período de un año. Se dividió la muestra en 3 grupos: pacientes diabéticos, pacientes con SM (no diabéticos) y pacientes sin enfermedad metabólica (no SM, no DM). Se consideró como portador de CC a todo paciente con estenosis >50% en cualquier arteria coronaria, la severidad de la enfermedad coronaria fue medida por el Score de Gensini. Se utilizó análisis de varianza (Barlett) con comparación múltiple de Scheffe y prueba no paramétrica de Krus-kal-Wallis en aquellos grupos con varianzas distintas. El protocolo fue aprobado por el Comité Ético Científico del Servicio de Salud Araucanía Sur. 

Resultados: La edad promedio fue 63.8 ± 11,17 años. La prevalencia de SM fue 38% (n=158), DM 45% (n=186) y no tenían alteraciones metabólicas 17% de los pacientes (n=69). La prevalencia global de enfermedad coronaria fue 52,7%. La prevalencia en los distintos grupos fue 33.9% en aquellos sin enfermedad metabólica, 52.2% en los portadores de SM y 62.2% en los pacientes con DM (p=0.001). En cuanto a la severidad de la CC, el score de Gensini fue 18, 22,04 y 29,6 respectivamente (p=0,04). 

Conclusiones: Este estudio observacional sugiere que, comparados con sujetos sin enfermedad metabólica tanto la prevalencia de CC, como su severidad son mayores en pacientes con SM aislado y mayores aún en portadores de DM.


ABSTRACT

Introduction: The association between coronary artery (CAD) and dysglicemia is well established. Diabetes (DM) is recognized as one of the most important coronary risk factors, but the association of CAD and metabolic syndrome (MS) is less well defined. Our objective was to evaluate the degree of coronary atherosclerotic disease in relation to the presence of MS and DM .

Patients and Method: The data of 413 patients electively studied with coronary angiography over a period of one year was analyzed. Patients were divided into three groups: Patients with DM, patients with MS (without DM) and patients without a metabolic disorder (no DM, no MS). The severity of CAD was measured by the Gensini Score.

Results: Mean age was 63,8 ±11,17 years. The prevalence of patients with MS was 38% (n=158), with DM 45% (n=186) and without a metabolic disorder 17% (n=69). The global prevalence of CAD was 52,7%. The prevalence of CAD in the different groups was as follows: Absence of metabolic disease 33.9%, patients with MS 52.2% and patients with DM 62.2% (p< 0.001).

Conclusions: This observational study suggests that, compared to subjects without metabolic disease, the prevalence and severity of CAD are higher in patients with MS and even higher in patients with DM.

Keywords: Diabetes, Metabolic Syndrome, Coronary artery disease, Coronary stenosis.


 

Introducción:

Las enfermedades del sistema circulatorio son la primera causa de mortalidad en nuestro país, correspondiendo al 27% de las causas de muerte1. Dentro de los factores de riesgo más consistentes se encuentran las alteraciones del metabolismo glicémico2 y se sabe que la resistencia a insulina induce la ateroesclerosis incluso antes de desarrollarse una diabetes mellitus (DM) franca3.

La DM constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular más importante,4 llegando a ser considerado equivalente de riesgo en cualquier localización de enfermedad aterosclerótica5. Asimismo, la cardiopatía coronaria (CC) es más prevalente, de peor pronóstico y la causa más frecuente de muerte en pacientes diabéticos.6 En estos pacientes existe mayor prevalencia de isquemia silente cuando son estudiados con tests funcionales como ecocar-diografía stress o cintigrafía MIBI7.

El riesgo de presentar eventos coronarios aumenta progresivamente, incluso antes de desarrollarse DM. En el estudio prospectivo Nurses Health (NHS) el 5% de las mujeres inicialmente no diabéticas desarrollaron DM a 20 años de seguimiento. Estas pacientes presentaron un riesgo relativo ajustado de 3.17 (95% CI 2.61 a 3.85) para presentar eventos coronarios8.

Por otro lado, el Síndrome Metabólico (SM) se ha identificado desde 1988 como la presencia de intolerancia a la glucosa con hiperinsulinemia, asociada a hipertrigliceride-mia, bajas concentraciones de CHDL, hipertensión arterial (HA) y obesidad central.9 Diversos metanálisis demuestran que el SM aumenta el riesgo de muerte cardiovascu-lar10-11-12-13 y por otro lado se ha reportado una prevalencia de enfermedad coronaria de 51% en estos pacientes14. Sin embargo también existen publicaciones que no muestran mayor riesgo cardiovascular del SM que la suma de sus partes15, con lo cual se ha criticado su utilidad como diagnóstico clínico16. Pese a esto, la Organización Mundial de Salud (OMS)17, American Heart Association, National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATPIII)5 y la Federación Internacional de Diabetes (IDF)18, aceptaron al SM como un diagnóstico útil.

La Encuesta Nacional de Salud 2009-10, utilizando la definición ATPHI Update, con puntos de corte de cintura validados para Chile, reportó una prevalencia de SM de 35,3% para adultos, con una mayor prevalencia en la Región de La Araucanía (42%). Existen diferencias entre hombres y mujeres (41,6%% y 30,9%, respectivamente) y a los 65 años la prevalencia sube al 51,6%. Así mismo, la prevalencia de DM en nuestro país corresponde a un 9%, siendo en la La Araucanía de 12,7%19.

El presente trabajo tiene por objetivo conocer el impacto que tiene la DM y el SM sobre la severidad de la CC, utilizando el puntaje de Gensini como evaluación angiográfica.

Material y Método

Pacientes: Se realizó un estudio descriptivo, que incluyó a 583 pacientes (100%) que se sometieron a coronariografía en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, de Temuco, entre el 15 de junio 2011 y el 5 junio 2012. Los pacientes fueron estudiados con coronariografía electiva dada la existencia de síndrome anginoso, estudio de arritmias malignas, estudio preoperatorio y otros. Se analizaron variables clínicas y de laboratorio incluyendo perfil lipídico, glicemia de ayuno, hemoglobina A1C y creatininemia. Pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA), en los cuales los niveles de glicemia y lípidos pudieran estar alterados por esta situación, fueron excluidos. Igualmente, se excluyó a pacientes con antecedentes de revascularización, cuya anatomía coronaria estaba intervenida.

Para analizar el impacto del SM y la DM de manera independiente, se dividió la muestra en tres grupos que se compararon entre sí:

-Pacientes sin SM, ni DM

-Pacientes con SM, pero sin DM 

-Pacientes portadores de DM

Marcadores Bioquímicos: Los niveles de glicemia fueron medidos según el método de hexoquinasa glucosa 6-fosfato, el perfil lipídico por técnica enzimática y la glicohemoglobina por inmunoensayo.

Definiciones: Se consideró insuficiencia renal crónica (IRC) a la existencia de un Clearance de Creatinina <60ml/1,73 mt2, calculado por la fórmula de Cockcroft. El diagnóstico de Dislipidemia se hizo de acuerdo a criterios ATP IIIa5. Para el diagnóstico de SM se utilizó criterios ATP IIIa, con los cortes de cintura utilizados en la Encuesta Nacional de Salud 2010 del Ministerio de Salud. Es decir 3 o más de 5 criterios: Circunferencia cintura elevada (>88 hombres y >83 cm mujeres), Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres o <50 mg/dl en mujeres, Triglicéridos > 150 mg/dl, Presión Arterial > 130 / 85 mmHg y Glicemia > 100 mg/dl19.

Se catalogó como diabético a todo paciente con diagnóstico previo o con glicemia de ayuno mayor a 126 mg/dl, criterio utilizado en la Encuesta Nacional de Salud. Se consideró como portador de CC a todo paciente con estenosis >50% en cualquier arteria coronaria. La severidad de la anatomía coronaria fue medida a través del puntaje de Gensini, que asigna puntaje por el porcentaje de estenosis de la lesión y su importancia topográfica en el árbol coronario20.

Análisis estadístico: Para establecer la magnitud de la aterosclerosis entre los distintos grupos, se comparó el puntaje de Gensini utilizando análisis de varianza (Barlett) con comparación múltiple de Scheffe y prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis en aquellos grupos con varianzas distintas. Se utilizó prueba de t para poblaciones independientes. Se utilizó Chi2 para comparar variables discretas. La correlación entre puntaje de Gensini con IMC, colesterol, hemoglobina glicosilada y creatinina se realizó mediante regresión lineal. En todas las pruebas, se consideró una diferencia estadísticamente significativa, si el valor de p era inferior a 0.05. Se utilizó software Stata12® para Windows.

El protocolo fue aprobado por el Comité Ético Científico del Servicio de Salud Araucanía Sur.

Resultados:

Características de la población: Un total de 583 pacientes consecutivos fueron estudiados con coronariografía invasiva. De éstos, se excluyeron 32 pacientes que estaban cursando con SCA, 43 pacientes con cirugía de revascularización miocárdica y 76 pacientes con angioplastía percu-tánea previa. Además, 19 pacientes fueron excluidos por no tener datos completos, finalizando con una muestra de 413 pacientes.

El promedio de edad fue de 63,84 años y sexo masculino en 58,1%. Las características de la población estudiada se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Características generales de la población estudiada

Resultados de coronariografía y score de Gensini: La angiografía coronaria demostró CC en 52,7% de los pacientes y, de ellos, el 23,5% tuvo enfermedad de 1 vaso, 13,9% de 2 vasos, y 15,3% de 3 vasos. El Score de Gensini promedio en la muestra fue 23.9 ± 34,5 con valores entre 0 y 146. La coronariografía fue normal (Gensini = 0) en un 44,1% de los pacientes.

Impacto de la enfermedad metabólica: Al dividir la muestra total en los tres grupos definidos previamente, 16,7% (n=69) no demostraron enfermedad metabólica, 38,2% (n=158) presentaban SM (no diabéticos) y 45%(n=186) de los pacientes eran diabéticos.

Hubo similar porcentaje de varones en los 3 grupos (58,8%, 54,4% y 56,2%, respectivamente, p = 0,1). Con respecto a la edad, el grupo de pacientes diabéticos fue mayor (66 años vs 64,7 en aquellos con SM y 64,7 en los sin alteración metabólica, p 0,0132). Esta diferencia es significativa entre el grupo DM y el grupo SM (p 0,007), no existiendo diferencias entre pacientes con SM y sin alteraciones (p 0,307).

Respecto al peso, existieron diferencias significativas entre SM y sin alteraciones metabólicas (74,9± 12,7 vs 69,54 ±12,56 Kg, respectivamente, p 0,014). No existió diferencias entre pacientes con SM y aquellos con DM.

El IMC fue menor en pacientes sin alteraciones metabólicas comparado con pacientes con SM y DM (26,5 ± 4,66 vs 28,4 ± 4,95 y 28,1 ± 4,22, respectivamente p 0,0212). En relación a la prevalencia de Hipertensión Arterial (HA) entre los distintos grupos, se observó un mayor porcentaje de este factor de riesgo en aquellos pacientes diabéticos (88,6% vs 74,5 y 75%, p 0,002).

Hubo diferencias significativas en cuanto al porcentaje de pacientes con IRC, siendo mayor su prevalencia en pacientes diabéticos en comparación con pacientes con SM y sin alteraciones (27,5% vs 15,4% y 16,6% p 0,034). En la Tabla 2 se demuestran las características de los subgrupos estudiados.

Tabla 2. Características demográficas y clínicas de los grupos estudiados

Relación con la presencia de Cardiopatía coronaria: se observaron claras diferencias con respecto a la CC, siendo su prevalencia mayor en pacientes con SM y DM versus los pacientes sin alteraciones metabólicas (62,2% y 54,2% vs 33,9%, p 0,001). Asimismo, la severidad de la CC en estos pacientes fue mayor, existiendo un puntaje de Gensini mayor en pacientes diabéticos, o con SM, comparado con el grupo sin alteración metabólica; 29,6± 38,98, 22,04±31,36 y 18±32,7, respectivamente (p 0,0082) (Tabla 3).

Tabla 3. Prevalencia y severidad de la enfermedad coronaria (EC)

Hubo una correlación del índice cintura/cadera, tanto con el puntaje de Gensini como con la prevalencia de CC. El quintil más bajo de este índice presentó una prevalencia de CC menor comparado con el quintil más alto (34% vs 56% p=0,001) (Tabla 4). Comparando estos dos quintiles el odds ratio para la prevalencia de enfermedad coronaria fue 2,00 ((1,04 - 3,85) p 0,0246). Esta relación no se observó respecto del IMC.

Tabla 4. Prevalencia de enfermedad coronaria y medidas antropométricas

La regresión lineal mostró una correlación débil del score de Gensini con la edad (r2 0,11 p=0,0223), índice cintura-cadera (r2=0,14 p= 0.0046), hemoglobina glicosilada (r2 0,15 p=0,02) e inversamente proporcional con el CHDL (r2= -0,15 p=0,011). No hubo asociación al comparar peso, IMC, clearance de creatinina, colesterol total, CLDL, ni glicemia con el puntaje Gensini (Figura 1).

Figura N°1 Regresión lineal entre índice cintura/cadera y Gensini Score

Discusión:

Este estudio demuestra fundamentalmente tres hechos:

1.    La existencia de enfermedad metabólica confiere un mayor riesgo de enfermedad coronaria.

2.    Dicho riesgo es mayor en pacientes portadores de DM comparado con los con SM (sin DM).

3.    La severidad de la CC medida por índice de Gensini es igualmente mayor en pacientes con DM.

En nuestra muestra, tanto la DM como el SM se asociaron a mayor prevalencia y severidad de CC, en comparación con pacientes sin enfermedad metabólica.

El factor determinante de prevalencia y severidad de la enfermedad coronaria en pacientes con DM es un hecho conocido6 y el futuro de estos pacientes está asociado a un pronóstico más ominoso21. En nuestra muestra la prevalencia de CC en pacientes diabéticos fue de 62,2%. Esta alta cifra se explica dado que la población incluida en nuestro estudio tenía algún grado de sospecha de enfermedad coronaria debido a que el diagnóstico fue realizado por coronariografía y no por la clínica.

Existen reportes que asocian mayor ateroesclerosis a medida que aumenta la hemoglobina glicosilada y la duración de la DM. En un estudio, donde se realizó coronariografía a 110 pacientes con (SCA), 78 de ellos diabéticos, encontraron relación directa entre puntaje de Gensini y Hemoglobina glicosilada (r=0.427, p=0.001)[22]. Hallazgo similar a lo reportado en nuestro estudio, si bien la correlación en nuestra muestra fue menor (r=0,15 p=0,02).

También existe evidencia que relaciona mayor severidad de CC con la variabilidad glicémica. En un ensayo que estudió 344 pacientes diabéticos sometidos a coronario-grafía, se encontró relación directa entre puntaje de Gensini y amplitud promedio de las excursiones glicémicas (r=0.277, p<0.001)23

La literatura es controversial con respecto al real impacto del SM. En un estudio realizado en 632 pacientes sometidos a coronariografía no se encontraron diferencias entre sujetos con o sin SM y score de Gensini24: Por otro lado no se ha asociado una mayor prevalencia de obstrucción arterial periférica en pacientes con SM25. En otro estudio, donde se sometieron 1003 pacientes a coronariografía, los pacientes con SM presentaron un puntaje de Gensini mayor en comparación a pacientes sin este factor de riesgo (25 vs 18 p<0,001)26. Este último hecho es concordante con nuestros resultados.

En una evaluación del impacto del SM durante el seguimiento de 480 pacientes consecutivos con SCA, se reportó un aumento en la mortalidad total en el grupo con SM, comparado al grupo sin SM27. Por otro lado el estudio DECODE, que estudió pacientes con SM no diabéticos, demostró en ellos mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular OR 2,26 (95% CI, 1.61-3.17) para hombres y 2,78 (95% CI, 1.57-4.94) para mujeres28.

La definición de SM es distinta en las diversas recomendaciones, algunas de las cuales obligan a medir resistencia a la insulina. Escogimos la de ATP-III, por ser más simple y utilizar variables más fáciles de obtener. Asimismo, este criterio es el más ampliamente difundido y utilizado en la Encuesta Nacional de Salud de nuestro país19. Así mismo adoptamos catalogar a los pacientes como DM utilizando criterios de la ENS por ser una definición operativa, y dado la poca factibilidad de realizar test tolerancia a la glucosa a un alto número de pacientes.

La severidad de la enfermedad coronaria se midió con el score de Gensini por ser un índice validado, relativamente simple y de buena reproducibilidad23. No se utilizó score de SYNTAX, dado que éste se diseñó para evaluar la complejidad de las lesiones coronarias y decidir conducta terapéutica entre cirugía y angioplastía percutánea, más que evaluar la severidad en cuanto a la carga aterosclerótica en la coronariografía.

Otros resultados:

La mayor prevalencia de IRC en pacientes diabéticos en la muestra es concordante con lo descrito en la literatura29. Nuestros pacientes tenían igualmente una cantidad importante de otros factores de riesgo cardiovascular como dislipidemias, HTA e índice cintura cadera alterado, siendo esto más acentuado en los pacientes con DM. Existió una asociación positiva entre el índice cintura-cadera y la carga de aterotrombosis medida con el puntaje de Gensini, con un coeficiente de relación r2=14 p=0,004. El quintil más bajo de este índice presentó una prevalencia de enfermedad coronaria mucho menor comparado con el quintil más alto (35% vs 50% p=0,001). Esta correlación no se observó al comparar con el IMC. Eso es compatible con lo publicado, que indica que la obesidad por sí sola no siempre incrementa el riesgo cardiovascular30. En el estudio INTERHEART, el índice cintura-cadera fue la medida antropométrica más potente relacionada con cardiopatía coronaria, con aumento del odds ratio para infarto al miocardio a medida que lo hace el quintil (OR =1.15 para el 2do quintil, 1.39 para el 3er quintil, 1.9 para el 4to quintil y 2.52 para el 5to quintil; P < .0001).31 Los individuos con predominio de la grasa subcutánea, con distribución ginecoide presentan un riesgo cardiovascular, para un índice de masa corporal (IMC) determinado, menor que aquellos con un patrón androide, propio de la obesidad visceral. Actualmente, se considera la grasa visceral como un órgano endocrino dinámico, muy activo en secreción de hormonas y adipoquinas32-33. Por este motivo, el IMC no predice de forma aislada el aumento del riesgo cardiovascular.

Como conclusión, esta muestra sugiere que tanto el SM como la DM son predictores de mayor enfermedad aterosclerótica. No hay estudios que hayan analizado la carga aterosclerótica coronaria en pacientes con SM en nuestro país, lo que constituye un hallazgo importante. Asimismo, el concepto de SM es útil ya que se ajusta al perfil de muchos pacientes que acuden a la atención primaria en la actualidad, lo que puede incentivar a todos los profesionales de Salud a tratar de controlar de forma más estricta los factores de riesgo y modificar los estilos de vida poco saludables.

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Recibido 4 de diciembre de 2014/Aceptado 13 de enero 2015

Correspondencia a:

Dr. Benjamín Stockins Fernández Teléfono 5372 2607 benjamín.stockins@ufrontera.cl

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