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Revista chilena de cardiología

versão On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.33 no.3 Santiago dez. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602014000300007 

Adherencia al tratamiento antihipertensivo: ¿por qué aún no despega, y en qué medida influye en el control de la Presión Arterial?

 

Tomás Romero

School of Medicine, Department of Cardiology, University of California, San Diego. Institutional Review Board, Sharp Health Care, San Diego, California, EE.UU.

Correspondencia a:


 

"El Señor ha creado medicinas en el mundo y quien es sabio no las rechazará’’. Ecclesiasticus 38:4.

"Es fácil obtener mil prescripciones, pero difícil lograr una simple mejoría’’. Proverbio Chino.

La hipertensión arterial es el mayor factor de riesgo de morbilidad y mortalidad de las enfermedades cardiovasculares en Chile y en el resto del mundo y por lo tanto aparece como el factor de riesgo mas relevante en el conjunto de enfermedades crónicas no transmisibles1-2-3-4-5. Sin embargo, el control insatisfactorio de la presión arterial (PA) de acuerdo a lo recomendado por las guías clínicas de uso actual (<140/90 mmHg) es un problema persistente en la población hipertensa en todas las regiones del mundo2-3-4-5. Un factor determinante es la falta de acceso al tratamiento médico, que fluctúa desde el 90% en las regiones más pobres hasta menos del 20% en los países de mayor ingreso2-4. Pero de aquellos hipertensos que reciben tratamiento no más del 50% logran controlar su PA2-3-4-5-6-7. Se estima que para el año 2025, si estas tendencias no mejoran, habrán alrededor de 750 millones de hipertensos no controlados en el mundo8. En Chile, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del año 2010, la prevalencia de hipertensión era 26.9%, 37.26% recibían tratamiento pero solo 16.9% de la población general de hipertensos tenían una PA controlada (< 140/90 mm/Hg )Factores determinantes de esta brecha entre el acceso al tratamiento de los hipertensos y el logro de resultados satisfactorios son:

1)    Falta de adherencia al tratamiento prescrito.2-3-6-7-10

2)    Persistencia de estilos de vida y hábitos desfavorables (dieta rica en sodio y en calorías, pobre en frutas y verduras, sedentarismo, obesidad).2-3-11

3)    Tratamientos ineficientes ("inercia terapéutica" o falta de ajustes necesarios de dosificación y/o uso de fármacos).12

En esta breve revisión nos limitaremos a discutir algunos de los factores relacionados con la adherencia terapéutica y en especial al tratamiento farmacológico antihipertensi-vo y su impacto en el control de la PA .

I.    Aspectos generales de la adherencia a la farmacoterapia. De acuerdo a un informe de la Organización Mundial de la Salud la adherencia a la farmacoterapia en general se ha mantenido sin variaciones en los últimos 30 años, oscilando entre el 20-50%, mayor en las enfermedades agudas y menor en las crónicas. Si no ocurren cambios favorables, la proporción de no adherentes a la farmacoterapia irá en aumento con el envejecimiento progresivo de la población y la consiguiente mayor prevalencia de enfermedades crónicas9-13.

II.    Factores generalmente relacionados con la baja adherencia.

1)    Socio-económicos: bajo nivel educacional e ingreso del paciente, costo de los medicamentos.2-4-9-10-14-15

2)    Sistemas de Salud y proveedores: acceso limitado, horarios inapropiados, esperas prolongadas, relación médico paciente insatisfactoria.9-10-15

3)    Dependientes de los pacientes, de sus enfermedades y/o tratamientos: factores emocionales y cognitivos, polifar-macia (múltiples medicamentos y dosificación), falta de síntomas (frecuente en hipertensos y diabéticos), efectos secundarios de los medicamentos, enfermedades crónicas, alcoholismo.9-10-5-16

III.    Prevalencia de la Adherencia a la farmacoterapia antihipertensiva:

Existe bastante disparidad en las cifras publicadas en la literatura, dependiendo del tipo de estudios y de los métodos utilizados para medirla. En los ensayos clínicos en que los pacientes son enrolados en forma voluntaria y a quienes habitualmente se les proveen sin costo los medicamentos y son sujetos a un seguimiento riguroso la adherencia suele ser entre el 50-80%, en contraste a los estudios de observación de tratamientos habituales en los que la adherencia no va mas allá del 30 al 50%.2-7-10-15-17-18

IV.    ¿Es la adherencia al tratamiento farmacológico predictor del control de la PA del hipertenso? Aunque la frase frecuentemente citada del Dr. Everett Koop, Surgeon General del Gobierno de los EEUU en la década de los 80, con respecto a la adherencia no necesita un esfuerzo especial de verificación, "drugs don’t work in patients who don’t take them", que significa "los medicamentos no actúan en quienes no los toman"10, la información publicada hasta la fecha ha sido con frecuencia contradictoria o contraintuitiva. Numerosos estudios han mostrado la influencia significativa, aunque generalmente pequeña, de la adherencia medicamentosa en relación al efecto antihi-pertensivo, pero muchos otros no han encontrado una clara relación entre ambas19-20-18-21-15. Si bien parte de estas discrepancias pueden deberse a los diferentes métodos utilizados para evaluar la adherencia que van desde encuestas o cuestionarios llenados por los pacientes, a registro de las prescripciones retiradas en las farmacias, conteo de las pastillas residuales en los envases hasta el monitoreo electrónico de la apertura de los envases, método considerado como el más confiable de todos18-22, algunos estudios han demostrado una concordancia cercana al 75% entre este último método y la adherencia evaluada por cuestionarios llenados por los pacientes23-24. ¿A qué se deben estas discrepancias entre la adherencia observada y el control de la PA? En la regulación de la PA tanto en individuos normales como en hipertensos hay factores determinantes relacionados con la dieta (contenido de Sodio y Potasio), la actividad física, presencia de obesidad, uso problemático de alcohol, que impactan con mayor intensidad en los hi-pertensos y que pueden minimizar los efectos del régimen medicamentoso. En Chile un estudio reciente ha comunicado falta de asociación entre PA no controlada y no adherencia (OR 1.01, IC 95% 0, 78-1,32) con cifras de control de la PA de 56. 5% y adherencia medicamentosa de 37.3 % en hipertensos seguidos por un año en el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV)25. Este programa del Ministerio de Salud fue iniciado en el año 2002 en los centros de atención primaria con el objetivo de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes mas vulnerables (hipertensos y diabéticos) a través de un acceso sin restricciones a programas multidisciplinarios que además del régimen medicamentoso y seguimiento médico periódico proveen recomendaciones enfocadas en los hábitos y estilos de vida desfavorables14-15. Factores asociados a la predicción de falta de adherencia en los hipertensos seguidos en esta cohorte del PSCV incluyeron bajo nivel educacional y de ingresos económicos, sexo masculino, pobre relación médico-paciente, alto nivel de estrés emocional y depresión15-25 (Tabla 1). Similares programas multidisciplinarios en EEUU han mostrado también resultados muy por encima del promedio de estudios hechos en ese país en el control del hipertenso26-27.

Tabla 1. Análisis multivariado del riesgo de no adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo en 600 pacientes seguidos en el Programa de Salud Cardiovascular, Región Metropolitana, Chile

V. ¿Qué métodos pueden favorecer una mejor adherencia medicamentosa antihipertensiva en la práctica habitual? En primer lugar, hay que identificar el problema a través de indicadores importantes: falta de respuesta al tratamiento prescrito, frecuentes fallas en acudir a control, no retiro de las prescripciones en la farmacia. Compartir con el paciente la preocupación e interés de ayudarlo. Explicar en cada control la importancia del tratamiento y adaptar éste en lo posible a la realidad y posibilidades del paciente. No caer en la inercia terapéutica y reforzar en cada visita y oportunidad de contacto la importancia de un estilo de vida y hábitos saludables.

En los últimos 10-15 años se ha utilizado la telefonía celular para enviar mensajes recordatorios a los pacientes insistiendo en el uso de sus medicamentos. La gran mayoría de los estudios publicados han informado resultados favorables en mejorar la adherencia a corto plazo (alrededor de 6 meses) incluyendo un estudio recientemente comunicado en Chile28. Sin embargo, hasta la fecha no existe suficiente información de resultados favorables en hipertensos por períodos más largos29.

Conclusiones

La adherencia farmacológica es un complejo proceso multifacético en el que están envueltos numerosos actores y que representa solo uno de los factores que determinan el control satisfactorio de la PA. Una mejor adherencia y un control satisfactorio de la PA pueden ser alcanzados en gran medida por un proveedor dispuesto a dedicar suficiente tiempo e interés en el manejo integral del hipertenso. Programas multidisciplinarios enfocados en esta diversidad de componentes han publicado resultados superiores de control de la PA en países con diferentes niveles de desarrollo económico como son Chile y los EEUU.

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Recibido 15 de diciembre de 2014/Aceptado 7 de enero 2015

Correspondencia a:

Dr. Tomás Romero

School of Medicine, Department of Cardiology, University of California, San Diego. Institutional

Review Board, Sharp Health Care, San Diego, California

tromero560@aol.com

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