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Revista chilena de cardiología

versão On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.33 no.3 Santiago dez. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602014000300008 

Dieta DASH y menopausia: Más allá de los beneficios en hipertensión arterial

 

DASH diet and menopause: beyond the benefits on control of blood pressure

 

Giovanna Valentino1, Rodrigo Tagle2, Mónica Acevedo1.

1    División de Enfermedades Cardiovasculares, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

2    Departamento de Nefrología. Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Correspondencia a:


RESUMEN

La disminución en la producción de estrógenos durante la menopausia favorece una disminución en la función endotelial y en la mineralización ósea, además de cambios en la distribución de la grasa corporal. Estos cambios favorecen un aumento en la prevalencia de hipertensión arterial en mujeres mayores de 50 años, junto con un aumento en otros factores de riesgo cardiovascular y una disminución de la densidad ósea (DO). La terapia de reemplazo hormonal utilizada en estas mujeres para mitigar los cambios descritos, se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar nefrolitiasis. La dieta DASH ha demostrado ser efectiva en reducir la presión arterial y en este trabajo se discuten otros beneficios de esta dieta asociados a otros factores de riesgo, a la DO y en la mantención de la homeostasis urinaria. Por este motivo, se discute si la dieta DASH sería efectivamente beneficiosa en este grupo de mujeres independiente de sus efectos en la presión arterial.


ABSTRACT

Decreased production of estrogens after menopause produces endothelial dysfunction and a decrease in bone mineralization, as well as changes in body fat distribution. These changes favor an increase in the prevalence of hypertension in women older than 50 years old, along with an increase in other cardiovascular risk factors and decreased bone density. Hormone replacement therapy mitigates the changes described above, but it has been associated with a higher risk of nephrolithiasis. DASH diet has been shown to be effective in reducing blood pressure along with other benefits such as increasing bone density and maintaining urinary homeostasis. Here, we discuss whether DASH diet would actually benefit menopausal women independently of its effects on blood pressure.

Key words: DASH diet, Menopause, Benefits.


 

Introducción:

La menopausia se asocia a cambios fisiológicos que aumentan el riesgo de diversas patologías que son más evidentes en la adultez mayor. La disminución en la producción de estrógenos altera la función endotelial y la mi-neralización ósea. Es por ello que luego de los 50 años se observa un aumento en la prevalencia, tanto de hipertensión arterial (HTA) como de osteopenia y osteoporosis, principales problemas de salud que afectan a las mujeres post-menopáusicas1-2.

La disminución de las hormonas femeninas conlleva a cambios en la cantidad y distribución de la grasa corporal (principalmente de la grasa visceral), favoreciendo un aumento en la presión arterial (PA), disminución del colesterol HDL, aumento de triglicéridos y resistencia a la insulina, que aumentan el riesgo cardiovascular en este grupo de mujeres3-4. Existe abundante evidencia de que la dieta es un factor que influye directamente en el perfil de riesgo cardiovascular5-8. Así mismo, el consumo de grasas saturadas, grasas trans, hidratos de carbono refinados, alcohol y sodio, se asocian a un aumento de los factores de riesgo cardiovascular, mientras que el consumo de grasas mono-insaturadas, omega-3, fibra, potasio, calcio y magnesio, se asocian a una disminución de los mismos5-9.

¿Qué es la dieta DASH?

La dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) consiste en recomendaciones indicadas por la Asociación Americana del Corazón (AHA), que tienen como objetivo disminuir la PA y la prevención de la enfermedades cardiovasculares10. Estas recomendaciones consisten en un alto consumo de frutas, verduras, legumbres y lácteos descremados, y un bajo consumo de sodio, carnes rojas y productos procesados ricos en azúcares, sal y harinas refinadas. Es similar a la dieta mediterránea, pero se diferencia en que la última también prioriza aumentar el consumo de grasas mono-insaturadas (aceite de oliva y frutos secos), beber vino tinto en forma moderada, y no enfatiza el consumo de lácteos descremados (Tabla 1)5-9. Los beneficios de la dieta DASH fueron descritos por primera vez por Appel y cols., en 1997, cuando evaluaron 3 dietas con un aporte constante de 3000 mg (130 mEq) de sodio durante 2 meses en normotensos e hipertensos: a) una dieta control; b) una dieta rica en frutas y verduras y c) una dieta combinada, en la cual se agregaba un alto aporte de lácteos descremados5. La dieta rica en frutas y verduras fue calculada para aportar 4700 mg (115 mEq) de potasio y 500 mg (41 mEq) de magnesio, pero aportaba sólo 450 mg de calcio. La última dieta aportó los mismos nutrientes, pero además 1200 mg de calcio. Este estudio demostró que la dieta rica en frutas y verduras, es decir, alta en magnesio y potasio, disminuía la PA sistólica (PAS) en 2.8 +1.0 mmHg y la diastólica (PAD) en 1.1±0.6 mmHg comparado a la dieta control, mientras que la dieta combinada, disminuía la PAS y PAD en 5.5±0.9 mmHg y 3.0±0.7 mmHg, respectivamente. Por ello, se concluyó que cationes como el magnesio, potasio y calcio jugaban un rol importante en el control de la PA, independiente del sodio. También se reportó que este efecto de la dieta DASH en la PA era mucho mayor en hipertensos que en normotensos, ya que en los primeros la PAS disminuyó en 11.4±2.3 mmHg y la PAD en 5.5±1.4 mmHg5. Estos mismos resultados han sido confirmados por diversas investigaciones posteriores11-12.

Tabla 1 Comparación de la dieta DASH y la dieta mediterránea

Se ha sugerido que la dieta DASH tiene también otros efectos beneficiosos, además de los cardiovasculares5-8, como en el metabolismo óseo y en la homeostasis urina-ria13-18. Por esta razón, esta dieta ha generado interés clínico en mujeres pre y post-menopáusicas, con o sin HTA.

Otros efectos de la dieta DASH a nivel cardiovascular.

La dieta DASH disminuye el aporte de hidratos de carbono refinados con el fin de aumentar el consumo de alimentos que incrementan el aporte de potasio y fibra dietética (frutas, verduras y granos integrales). Además, disminuye el aporte de grasas totales y saturadas. Por lo tanto, la dieta DASH tendría un efecto favorable en el perfil lipídico y tolerancia a la glucosa, lo cual reduciría la prevalencia de síndrome metabólico (SM) en las mujeres post-menopáusicas. Esto es relevante, ya que según la última Encuesta Nacional de Salud, la prevalencia de SM en las mujeres chilenas aumenta desde 21% a 48% luego de los 45 años, y sigue aumentando hasta 51% luego de los 65 años2. (Figura 1).

Figura 1. Efecto de la dieta DASH a nivel cardiovascular Efecto Cardiovascular Dieta DASH

Azadbakht y cols., reportaron que una dieta con una restricción de 500 calorías, favorecía una pérdida del 17% del peso corporal en 6 meses en mujeres con sobrepeso y SM, lo cual favorecía la reducción de triglicéridos y PA comparada a una dieta control, reduciendo la prevalencia de SM en 15%. Sin embargo, cuando esta dieta siguió los patrones de la dieta DASH, los triglicéridos disminuyeron en forma similar, pero la reducción de peso y PA fue aún mayor, reduciéndose también la glicemia y aumentando el HDL, lo que disminuyó la prevalencia de SM en 35%7.

Estos resultados contrastan con otros estudios que han reportado que la dieta DASH por si sola, es decir, sin restricción calórica, no tendría efectos en el HDL y glicemia19-20. Esto significa que los efectos de la dieta DASH sobre el SM estarían asociados, principalmente, a la mayor reducción de la PA y que, para observar mayores cambios se requeriría que sea combinada con pérdida de peso.

La dieta DASH también ha demostrado ser favorable en reducir factores inflamatorios y de coagulación (proteína C-reactiva y Fibrinógeno) en pacientes con diabetes. Estos beneficios fueron asociados al aporte de antioxidantes y fibras, dado por el elevado consumo de frutas y verdu-ras6. Además, ha demostrado reducir el colesterol total y LDL, lo que reduce el riesgo cardiovascular estimado a 10 años20-22. Estudios epidemiológicos han determinado que las mujeres en el quintil más alto de consumo de alimentos acorde a la dieta DASH, tenían un riesgo 24% a 33% menor de evento coronario y 18% menor de presentar un evento cerebrovascular8-23. En forma similar, un meta-análisis de seis estudios observacionales, determinó que la dieta DASH podría disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares en 20%21.

Dieta DASH y reducción de peso

Existen pocas investigaciones que asocien la dieta DASH en forma aislada a la reducción de peso. En algunos estudios la disminución de peso fue mayor durante la dieta DASH comparada a una dieta control isocalórica5-7. Esto podría estar relacionado al mayor consumo de calcio y menor densidad energética de la dieta DASH.

Las guías americanas del tratamiento de la obesidad destacan que, independiente de la dieta, la restricción calórica sería lo más importante para reducir el peso24. Diversos estudios, sin embargo, han asociado una mayor pérdida de peso y grasa troncal en dietas con restricción calórica y mayor aporte de calcio, además de una asociación inversa entre el consumo de lácteos y el índice de masa corporal (IMC)25-28. Zemel y cols., reportaron en obesos, que la pérdida de peso fue 170% mayor luego de 24 semanas con una dieta hipocalórica con alto aporte de calcio. Además, la pérdida de grasa troncal fue 34% del peso total perdido comparado a sólo 21% en la dieta control26.

Se ha determinado que un consumo de calcio de 20 mg por gramo de proteína tendría un efecto protector del sobrepeso en mujeres de edad media25. Esto equivaldría a 1275 mg de calcio para una dieta occidental de 1700 kcal. Se ha sugerido que un consumo bajo de calcio aumenta el nivel circulante de hormona paratiroidea y vitamina D, las cuales han demostrado aumentar el nivel de calcio citosólico en adipocitos in vitro, cambiando el metabolismo de lipólisis a lipogénesis25-31. (Figura 2)

Figura 2. Efecto de la dieta DASH a nivel no cardiovascular

A pesar de estos reportes, el efecto del calcio aportado por la dieta en el control del peso de la mujer luego de la menopausia es controversial. Un estudio epidemiológico destacó que el sedentarismo y, en menor proporción, la ingesta calórica, estaban asociados al aumento de peso en la post-menopausia, pero que la ingesta de calcio no se asociaba a éste29. La ingesta de calcio promedio en ese grupo de mujeres era aproximadamente de 1000 mg, lo cual sería bajo según lo planteado anteriormente. Otro estudio en post-menopáusicas, demostró que la suplementación de calcio y vitamina D en aquellas con un consumo de calcio inferior a 1200 mg al día, disminuía en 11% el riesgo de aumentar de peso30.

En resumen, la dieta DASH podría ser favorable, tanto en el control del peso, como en la regulación de depósitos de tejido graso debido a su alto aporte de calcio (1200 mg/ día). El aporte de calcio, al parecer jugaría un rol en la regulación de la lipogénesis. La dieta DASH, además, favorece la ingesta de alimentos con baja densidad energética, por lo que manteniendo un volumen dietario aumentado, el aporte energético total sería más bajo.

Efectos de la dieta DASH a nivel óseo

Uno de los cambios más importantes en mujeres post-menopáusicas es la disminución de la densidad ósea (DO) y el aumento del riesgo de padecer osteoporosis y fracturas, poniendo en peligro la autovalencia. Se ha planteado que una leve acidosis metabólica, dentro de los límites fisiológicos de pH sanguíneo, favorecería la reabsorción ósea a largo plazo. El alto consumo de proteína animal presente en la dieta occidental conlleva a una mayor carga ácida, y el consumo elevado de sodio también se asocia a un incremento en la calciuria15. En el último tiempo, diversas investigaciones han estudiado un posible efecto beneficioso de la dieta DASH sobre el metabolismo óseo, ya que además de aumentar el consumo de calcio, esta dieta reduce su excreción renal. Esto se debe a que el aumento en el aporte de potasio y citratos presente en frutas y verduras, junto con la disminución del sodio, favorecería la reabsorción de calcio en los túbulos renales, el cual sería un posible mecanismo protector de la DO14-15-32-34.

Sin embargo, la literatura con respecto a los efectos de la dieta DASH sobre el metabolismo óseo, aún es controversial. Por un lado se ha reportado una disminución de marcadores de reabsorción ósea luego de 30 días con dieta DASH13. Por el otro, Nowson y cols., demostraron que a pesar de que la acidez renal potencial de la dieta DASH en post-menopáusicas se asociaba a cambios en marcadores de reabsorción ósea, las diferencias entre 2 dietas con diferente acidez renal potencial, no fueron significativas luego de 14 semanas34. Una limitación importante de ambos estudios, es que el tiempo de intervención fue muy corto para observar cambios importantes. Otro estudio reportó que la suplementación de citrato de potasio o el aumentar el consumo de frutas y verduras a 300 gramos diarios durante 2 años, tampoco prevenía la reabsorción ósea32. Este estudio no aportó más de 860 mg de calcio diario, lo cual sería equivalente al 72% de la recomendación actual para mujeres post-menopáusicas35. Si a esto se le suma que se aportó al menos 2200 mg de sodio al día, estas dietas serían favorecedoras de la reabsorción ósea según Devine y cols15.

En contraste, un estudio prospectivo de Jehle y cols., determinó que la DO de mujeres menopáusicas con osteopenia mejoraba luego de un año de ser suplementadas con citrato de potasio, calcio y vitamina D, en comparación con un grupo que recibió cloruro de potasio, calcio y vitamina D, las cuales presentaron reducción en su DO14. Es importante destacar que el grupo de mujeres estudiadas presentaba menor DO que las del estudio descrito en el párrafo anterior32 (DO espina lumbar: 1.04 v/s 1.19). Otro estudio en mujeres con una DO aún menor (DO espina lumbar=0.86), confirmó un efecto negativo del sodio sobre la DO, luego de 2 años, cuando la ingesta era de al menos 3000 mg (130 meq de sodio). Esta situación era contrarrestada cuando la ingesta de calcio superaba los 1700 mg diarios15. Ambos estudios sugieren, que las mujeres con menor DO serían más susceptibles a tener un balance de calcio negativo cuando la dieta es favorecedora de la calciuria (carga ácida y rica en sodio), especialmente si el consumo de calcio en la dieta es insuficiente. Los autores concluyen que la reabsorción ósea en mujeres menopáusicas se previene cuando la ingesta de sodio es menor a 2000 mg/día y la ingesta de calcio es superior a 1000 mg/día15, es decir, con aportes similares a los observados en la dieta DASH y acorde a las recomendaciones internacionales35.

Ningún estudio realizado en mujeres sanas ha logrado demostrar que la acidosis metabólica dentro de límites fisiológicos y la ingesta de sodio normal generen un balance de calcio negativo a pesar de aumentar la calciuria32-34-36. Esto se debe, probablemente, a que los mecanismos que aumentan la calciuria, también aumentarían la absorción de calcio a nivel intestinal, manteniendo así el balance de calcio estable, sin afectar la DO. Por lo tanto, si la ingesta de calcio es adecuada, el balance de calcio se mantendría estable, independiente de la presencia de una "acidosis fisiológica" o un aumento en la ingesta de sodio15. Así se ha confirmado también con respecto al potasio, el cual a pesar de disminuir la calciuria también disminuye la absorción intestinal33-34. Inclusive, cuando el consumo de calcio es insuficiente, un alto consumo de potasio tendería a producir un balance negativo de calcio; es decir, el balance en la dieta es fundamental33.

En resumen, la literatura existente demuestra que la acidez, el sodio y el potasio no tendrían un efecto significativo en el balance de calcio o metabolismo óseo en mujeres sanas, especialmente si la ingesta de calcio es adecuada. La dieta DASH al ser rica en calcio, sería un factor protector de la reabsorción ósea, tanto en mujeres pre como post-menopáusicas. Aún no queda claro, sin embargo, si la combinación de una dieta alcalina, rica en potasio e hi-posódica, es decir semejante a la dieta DASH, tendría un beneficio extra sobre la DO de mujeres con osteoporosis, independiente del aporte de calcio.

Efectos de la dieta DASH en la homeostasis urinaria

A pesar de que la suplementación de calcio y vitamina D es ampliamente utilizada en las mujeres luego de la menopausia, no se ha demostrado que aumente el riesgo de nefrolitiasis17. La terapia de reemplazo hormonal, sin embargo, se ha asociado a un aumento de 20% en la incidencia de nefrolitiasis en post-menopáusicas sanas37. Como se describió previamente, la composición de la dieta tiene un efecto en el intercambio de iones en los túbulos renales, y podría contribuir a prevenir la nefrolitiasis.

Se ha reportado que aquellas personas con historia de cálculos renales tienen mayor incidencia de HTA38. Parte de este efecto estaría ligado a la dieta, la cual, si es alta en sodio, baja en potasio y baja en citratos, aumentaría la excreción de calcio y la hipersaturación de sales16-39, y aumentaría posteriormente el riesgo de padecer HTA. Un aumento en la ingesta de sodio en 104 mEq (6 gramos de sal) aumenta la calciuria en 4 mg38. En el estudio Women’ s Health Initiative esto quedó en evidencia: en las mujeres pertenecientes al quintil más alto de consumo de sodio, se observó una incidencia de nefrolitiasis 61% mayor que aquellas con menor ingesta de sodio17. La dieta DASH, al ser baja en sodio y alta en calcio, potasio y citratos, podría disminuir el riesgo de nefrolitiasis16-18.

Es importante destacar que el aumento en el consumo de frutas y verduras de la dieta DASH aumenta la excreción urinaria de oxalatos, los cuales favorecen la formación de oxalato de calcio. Un estudio reciente, sin embargo, demostró que la dieta DASH es mucho más efectiva que una dieta restringida en oxalatos para prevenir los cálculos renales18. Esto se debería a que la dieta DASH favorecería un pH más alcalino en la orina (debido a la mayor ingesta de citratos) y aumentaría el volumen urinario en -30%, lo cual disminuiría significativamente la hipersaturación de calcio y ácido úrico16-18-39. Además, la dieta DASH se caracteriza por un aporte elevado de calcio, el cual se ha asociado en forma inversa a la incidencia de nefrolitiasis17. Así, la dieta DASH, a pesar de su aporte elevado en oxalatos, disminuiría la incidencia de nefrolitiasis.

Conclusión

La dieta DASH ha demostrado ser efectiva en la prevención y tratamiento de la hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular. Además, la literatura reciente, ha reportado un efecto beneficioso de la dieta DASH en la prevención de nefrolitiasis. Existen, sin embargo, otros posibles beneficios que están siendo investigados, como por ejemplo, su impacto en la DO. Aunque aún es un tema de controversia, es importante seguir investigando sobre ésta y otros tipos de dieta, que puedan favorecer la salud global en la mujer. Cabe destacar que la dieta DASH es una intervención recomendable en todas las mujeres, pre y post-menopáusicas, tanto en el ámbito de prevención primaria como de prevención secundaria. Finalmente, la dieta DASH constituye la dieta emblemática de las recomendaciones dietéticas de la Asociación Americana del Corazón en la prevención de la enfermedad cardiovascular10.

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Recibido 21 de octubre de 2014/Aceptado 7 de enero 2015

Correspondencia a:

Dr. Mónica Acevedo

División de Enfermedades Cardiovasculares Pontificia Universidad Católica de Chile 

macevedo@med.puc.cl

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