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Revista chilena de cardiología

versión On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.34 no.1 Santiago abr. 2015

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602015000100004 

Efecto de Intervención Innovadora: Consejería de Enfermería en Salud Cardiovascular en Atención Primaria

 

Effect of an innovative process of nursing counseling on cardiovascular health in a primary health care setting

 

Vivían Vilchez, Tatiana Paravic, Alide Salazar, Katia Sáez.

1. Institución: Programa de Salud Cardiovascular de los seis Centros de Salud Familiar (CESFAM) Municipalizados de Concepción. Chile.

Apoyo financiero de:

-    Universidad de Costa Rica.

-    Vicerrectoría de Investigación, Universidad de Concepción.

-    Dirección de Postgrado, Universidad de Concepción.

-    Convenio de Desempeño UCO1201, Universidad de Concepción.

-    INNOVA-BIO BIO: Línea para apoyar la realización de Tesis de Postgrado y 11ava Convocatoria Innovación Emprendedora.

Correspondencia a:


RESUMEN

Antecedentes: La prevención de enfermedades cardiovasculares es un reto para los sistemas de salud. 

Objetivo: Establecer el efecto de una intervención innovadora de Consejería de Enfermería Personalizada, Presencial y Telefónica, dirigida a: control de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dis-lipidemia, sobrepeso), mejoramiento de calidad de vida relacionada con salud (CVRS), fortaleciendo la autoeficacia, el apoyo social y estructurando el fenómeno "vivir con expectativas de cambio" en personas usuarias del programa de salud cardiovascular de los Centros de Salud Municipales de Concepción. 

Método: Se usó método mixto anidado, como método primario el cuantitativo, ensayo clínico controlado aleatorizado. Se randomizaron controles (n=56) e intervenidos (n=53) sometidos a 10 sesiones presenciales y 5 telefónicas. Se midió CVRS, presión arterial, IMC, circunferencia abdominal, colesterol total, LDL, HDL, LDL/HDL), CT/HDL y Riesgo Coronario a 10 años. El método secundario cualitativo fue el de Parse. fenomenológico-hermenéutico. 

Resultados: mujeres y hombres disminuyeron circunferencia abdominal, colesterol total, colesterol-LDL, CT/HDL (p<0,05); las mujeres disminuyeron significativamente peso y aumentaron CVRS. Los hombres disminuyeron presión arterial sistólica y diastólica, LDL/HDL, y riesgo coronario a 10 años. En lo cualitativo se estructura "vivir con expectativas de cambio", como un proceso interactivo de cuidado que integran lo físico y psicológico, el cual establece alianzas que generan compromisos personales y contribuyen a enfrentar las dificultades con perseverancia y con acciones innovadoras.

Conclusiones: Esta intervención es una estrategia efectiva para el control de tres factores de riesgo cardiovascular y mejoramiento de CVRS.


ABSTRACT

Background: prevention of cardiovascular disease remains a challenge for health care systems

Aim: to evaluate the effect of an innovative process of personalized nursing counseling including telephone monitoring on cardiovascular risk factors and quality of life indexes.

Method: the intervention took place at municipal health care facilities involved in the program for cardiovascular health in Concepción, Chile. After randomization, 56 subjects acted as controls and 53 were submitted to 10 personalized and 5 telephone counseling sessions. Variables measured included CVRS, blood pressure, pressure, BMI, abdominal circumference, total, LDL and HDL cholesterol levees and derived risk indexes. Coronary risk at 10 years was estimated. A parallel qualitative evaluation was performed through a phenomenological-hermeneutic method.

Results: abdominal circumference, total and LDL cholesterol and Chol/HDL ratio decreased in both males and females. Weight decreased and CVRS increased in females. Systolic and diastolic blood pressure, LDL/HDL ratio and 8-year risk of CVD decreased in males. Qualitative intervention was effective in developing an attitude of "living with an expectation of change" and in creating personal interactions to strengthen such attitude.

Conclusion: this innovative health intervention strategy was effective in the control of three cardiovascular risk factors and in improving CVRS. 

Key Words: Cardiovascular nursing, risk factors, quality of life, personalized counseling.


 

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares figuran como las principales Enfermedades No Transmisibles (ENT) a nivel mundial1. En Chile, la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular2 ocupan la primera causa de mortalidad, teniendo como factores de riesgo en común la hipertensión arterial, la dislipidemia y el estilo de vida. A pesar de la contribución del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV)3, aún prevalecen dichas enfermedades y continúan en aumento los factores de riesgo cardiovascu-lar4. Por tal motivo, la prevención de los factores de riesgo cardiovascular y las complicaciones tardías que estos generan, son una de las tareas más importantes y complejas que enfrenta el sistema de salud4. La Organización Panamericana indica que se puede prevenir hasta el 75% de la enfermedad isquémica del corazón y de los accidentes ce-rebrovasculares, si se gestiona el conocimiento científico disponible sobre la prevención y el control de sus factores de riesgo, por medio de intervenciones costo-efectivas y asequibles que incorporen las vivencias de las personas que los presentan5. La evidencia señala la efectividad de intervenciones de Enfermería, dirigidas al control de factores de riesgo cardiovascular que combinan la metodología presencial con la telefónica6. Asimismo, muestran la responsabilidad del enfermero/a en la implementación de estrategias7 en los grupos de intervención que producen mejoras significativas en indicadores de Presión Arterial, colesterol, Índice de Masa Corporal, actividad física y alimentación8. La utilización de teorías o modelos de Enfermería brinda los conocimientos y orientación requerida para que las/os Enfermeras/os descubran significados sobre las experiencias humanas de salud y calidad de vida de los usuarios9, mejorando la gestión del cuidado. El objetivo de esta experiencia fue establecer el efecto de una intervención innovadora de Consejería de Enfermería Personalizada, Presencial y Telefónica, dirigida a: control de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipi-demia, sobrepeso), mejoramiento de calidad de vida relacionada con salud (CVRS), fortaleciendo la autoeficacia, el apoyo social y estructurando el fenómeno "vivir con expectativas de cambio" en personas usuarias del programa de salud cardiovascular de los Centros de Salud Municipales de Concepción.

Métodos

Diseño mixto incrustado o anidado, compuesto por método cuantitativo (primario) y cualitativo (secundario), siguiendo criterio de complementariedad10, con la estrategia de integración en el momento de analizar e interpretar los datos.

Método Cuantitativo: Ensayo clínico controlado alea-torizado. Población de 640 personas entre 35 y 64 años inscritos en alguno de los 6 Centros de Salud Familiar Mu-nicipalizados de Concepción (CESFAM) en el PSCV, con tres factores de riesgo.

Criterios de inclusión: edad entre 35 y 64 años; ser portador de tres factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, sobrepeso y dislipidemia); residir en el sector en el que está inscrito y firmar consentimiento informado. Criterios de exclusión: personas con diabetes, síndrome metabólico, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular con secuelas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alguna enfermedad mental o demencia, alcoholismo, enfermedades terminales, inmovilizadas, enfermedades tiroideas, cáncer, virus de inmunodeficiencia humana/sida, enfermedad reumática severa. Un total de 224 individuos cumplieron con los criterios de inclusión, 120 aceptaron participar en la investigación y firmaron el consentimiento informado. Seguidamente, se realizó pre-test.

Randomización: la conformación de grupos se realizó mediante análisis de conglomerados jerárquico utilizando la distancia de Mahalanobis y el algoritmo de Ward, considerando las variables de homologación. Se seleccionaron al azar 60 individuos para grupo control y 60 para ser intervenidos. Al aplicar los test respectivos, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. El Grupo Intervención, al final del estudio, quedó constituido por 53 personas y Grupo Control por 56. Ambos grupos continuaron recibiendo la atención tradicional otorgada por el PSCV del CESFAM.

Instrumentos: Cuestionario genérico de Calidad de Vida Relacionada con Salud SF-36v2n, Escala de Autoeficacia General12 y Escala Multidimensional Apoyo Social Percibido (MSPSS)13. Todos los instrumentos fueron previamente validados en Chile. Los indicadores de salud física que se midieron fueron los siguientes: el Índice de Masa Corporal14 (IMC), Presión Arterial15 (PA), Circunferencia Abdominal14 (CA) y el perfil lipídico incluyó: colesterol total (Col-Total), lipoproteínas de alta densidad (Col-HDL), lipoproteínas de baja densidad (Col-LDL), trigli-céridos, índice de aterogenicidad (LDL/HDL) y factor de riesgo cardiovascular (TC/HDL). El riesgo coronario a 10 años se calculó basado en las tablas de Framingham16.

Análisis estadístico: análisis de datos utilizando SAS Online Doc. versión 9.2 (SAS Institute Inc. Cary, NC, USA. 2003) para estadística descriptiva e inferencial. Los datos fueron sometidos a análisis con los siguientes tests: Shapi-ro-Wilk, t de student, U de Mann-Whitney y Wilcoxon. Se utilizó un nivel de significancia α=0,05.

Método Cualitativo: Método Parse17 fenomenológico-hermenéutico, diseñado para incrementar la comprensión de las experiencias de vida que propone la teoría Humanbecoming18. Es fenomenológico porque descubre la estructura de experiencias de vida descritas por participantes con el propósito de comprender el significado y es hermenéutico porque interpreta los hallazgos. Participaron 14 personas del grupo de intervención. Se estableció el diálogo en dos momentos: en la primera sesión de la Consejería se definieron las expectativas de cambio a trabajar y en la última sesión se dialogó sobre la experiencia de vivir con las expectativas de cambio fijadas al inicio del proceso de intervención. Los participantes fueron seleccionados por conveniencia y el número se definió a partir de la saturación de los resultados.

Método en tres pasos17:

a)    Intervención Dialógica: recolección de datos; los diálogos fueron grabados y transcritos palabra por palabra.

b)    Extracción-Síntesis: Se extrajeron los significados de las experiencias de los participantes de vivir con expectativas de cambio.

c)    Interpretación Heurística: dimensión interpretativa, enlazó el hallazgo del estudio con los principios de la teoría Humanbecoming11.

Intervención La Consejería tuvo como eje central la CVRS, la autoeficacia, el apoyo social y la teoría Humanbecoming. Se diseñó con base en las necesidades de salud de la población meta, incluyendo 15 sesiones: 10 presenciales (entre 45- 60 minutos) y 5 sesiones telefónicas (15 minutos), desarrolladas por las investigadoras19. Se muestra en la Tabla 1 la distribución de las sesiones.

La investigación fue aprobada por el Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción, Chile, registro DIFM 042/2012 y autorizada por la Dirección de Administración de Salud de Concepción. Consideró requisitos éticos de E. Emmanuel. Fue realizada en la Unidad de Prevención de Obesidad y Sobrepeso (UPOS) de la Universidad de Concepción.

Tabla 1- Sesiones realizadas en la Intervención Innovadora

Resultados

En la Tabla 2 se observa que ambos grupos están conformados por un mayor porcentaje de mujeres, la mayoría se encuentra en el rango de edad entre 55-64 años, con enseñanza media y casada.

Tabla 2: Perfil biosociodemográficas de participantes. Concepción, Chile 2013.

La Tabla 3 muestra que las mujeres del grupo intervención presentaron mejoras significativas con respecto al grupo control en: peso, circunferencia abdominal, Col-Total, col-LDL e LDL/HDL, en las dos medidas resumen de CVRS: Componente de Salud Física y Mental; entre la medición pre y pos-test.

Tabla 3- Efecto de Intervención Innovadora: Consejería de Enfermería Personalizada y Telefónica en variables del estudio de las mujeres del grupo control e intervención. Concepción, Chile 2013.

En las Tabla 4 se observa que los hombres del grupo intervención presentaron cambios significativos con respecto al grupo control, en: CA, Col-Total, col-LDL, TC/HDL, LDL/HDL, Riesgo Coronario a 10 años, presión sistólica y diastólica; entre las mediciones pre y pos-test. Hubo una mejora altamente significativa de CA en el grupo intervenido con respecto al grupo control en CA.

Tabla 4: Efecto de Intervención Innovadora: Consejería de Enfermería Personalizada y Telefónica en variables del estudio en los hombres del grupo control e intervención. Concepción, Chile 2013.

Con respecto a los resultados cualitativos, tres conceptos de expectativas de cambio emergieron del diálogo comprometido y el proceso de extracción-síntesis: A) Visibilizar la realidad de salud, integrando lo físico y psicológico, a través de un proceso interactivo de cuidado con acción comunicativa. B) Establecimiento de alianzas para generar compromisos personales y enfrentar divergencias. C) Esfuerzo y perseverancia para realizar acciones innovadoras en salud que permitan adaptarse a las condiciones de salud que se van presentando. La estructura de la experiencia de vivir con expectativas de cambio se planteó de la siguiente manera: vivir con expectativas de cambio es una conexión con la realidad personal para elegir la vivencia de la salud, potenciar la interrelación persona-entorno, con fin de atreverse a nuevas posibilidades de vivir la salud. La estructura fue depurada aún más, al realizar la integración conceptual con la Teoría Humanbecoming: Vivir con expectativas de cambio es permitir-limitar, conectar-separar con el valor que se le otorgue a la vivencia de la salud, originando adaptación a la variación en las condiciones que se van presentando en el estado de salud y el poder personal para perseverar en las acciones que se proyectan en una imagen por medio del lenguaje.

Discusión

La intervención de consejería tuvo un efecto significativo en el aumento de la CVRS en las mujeres. Un ejemplo del efecto obtenido por este tipo de intervención se ilustra con una frase de una participante: "Me siento con más energía, alegre, ágil, con más vitalidad, más relajada y eso me hace dormir bien" (Marisol).

En cambio, en los hombres participantes los hallazgos encontrados en la CVRS no fueron significativos, lo que concuerda con lo reportado por un estudio sobre eficacia de un programa de intervención para el control de peso en personas con hipertensión, donde se observó que la CVRS mejoró en los integrantes del grupo intervención, pero sin diferencias significativas.20 Sin embargo, ellos reportaron: "Me siento con más dinamismo, más liviano, mejor ánimo" (Isidro). En las mujeres el peso y la CA disminuyeron significativamente y en los hombres solamente disminuyó la CA. Este efecto pudo haber sido motivado por la utilización del podómetro en la consejería, ya que se ha reportado que su uso en intervenciones en atención primaria conduce a un aumento en la actividad física de los usuarios aunado al apoyo social brindado por parte del profesional de la salud21. Esto se ve reforzado por la siguiente frase: "Yo ando por todas partes contando los pasos con mi instrumento (podómetro)...el material también es muy bonito y también los logros en estos meses" (Elaine). Los resultados obtenidos en los niveles de PA de las mujeres participantes evidencian la necesidad de prolongar el tiempo de intervención de enfermería; ya que se ha reportado que después de 18 meses se logran cambios significativos en estas variables22. Los hombres disminuyeron significativamente la presión sistolica y diastólica, lo que concuerda con una intervención realizada durante 6 meses, dirigida a personas con exceso de peso e hipertensión20. Respecto al perfil lipidico, se obtuvo una disminución significativa como efecto atribuible a la intervención, en mujeres y hombres. Ello podría deberse a la incorporación de una alimentación saludable y aumento de actividad física. Las expresiones de las mujeres y hombres participantes lo ilustran: " ..de repente yo comía mucha comida chatarra, los completos, papas fritas con mayo.. .ahora las hacía pero una vez a lo lejos, no tan seguido" (Luz); ".en este tiempo continúo con el régimen de mejorar la alimentación, de evitar todo lo que me ha perjudicado, y llevar el régimen que debería haber llevado y ahora lo estoy llevando, de comer cosas más sanas, verduras, legumbres" (Marvin). Se evidenció un efecto en la disminución del riesgo coronario a 10 años solo en los varones. Se concluye que esta intervención innovadora es una estrategia efectiva para el control de hipertensión, dis-lipidemia y sobrepeso y el mejoramiento de CVRS en el grupo intervención. El grupo control no presentó cambios significativos. En cuanto a lo cualitativo, el hallazgo fue la estructura de vivir con expectativas de cambio.

Entre las limitaciones del estudio se puede mencionar que los instrumentos utilizados no cuantificaron el apoyo social que brindó el profesional de enfermería ni la autoeficacia en el manejo de la enfermedad crónica. Además que no se estudiaron los factores de riesgo emergentes, como por ejemplo: concentraciones elevadas de apolipoproteína B, apolipoproteína A-1, disminución en la vitamina D.

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Recibido 30 de diciembre 2014/Aceptado 26 de febrero 2015

Correspondencia a:

Tatiana Paravic Klinj 

tparavic@udec.cl

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