SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.34 número2Bajos niveles de colesterol HDL es un predictor de mortalidad y de fibrilación auricular postoperatoria posterior a la cirugía de revascularización miocárdicaEl efecto anti-hipertensivo de Angiotensina-(1-9) es mediado por aumento temprano de la diuresis y natriuresis índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

Links relacionados

  • Em processo de indexaçãoCitado por Google
  • Não possue artigos similaresSimilares em SciELO
  • Em processo de indexaçãoSimilares em Google

Compartilhar


Revista chilena de cardiología

versão On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.34 no.2 Santiago  2015

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602015000200005 

Angioplastía coronaria ambulatoria seguida de telemonitoreo post alta en pacientes estables

Safety of Ambulatory Coronary Angioplasty followed by tele-monitoring for 3 days after discharge

Nicolás Veas, Osvaldo Pérez, Manuel Méndez, Dante Lindefjeld, José Luis Winter, Alejandro Martínez.

Laboratorio de Hemodinamia Hospital Dr. Sótero del Río. Santiago Chile.

Correspondencia a:


Introducción: La angioplastía coronaria ambulatoria (APA) es habitualmente realizada, bajo ciertos criterios de seguridad y selección de pacientes. Nuestro objetivo fue realizar monitoreo telemédico en todas las angioplastías ambulatorias, durante tres días posterior al procedimiento.

Método: Análisis prospectivo de las angioplastías ambulatorias realizadas en el Hospital Dr. Sótero del Río entre Marzo y Octubre del 2014. Se excluyó an-gioplastías de tronco coronario izquierdo, bifurcaciones, en contexto de síndrome coronario agudo y falla cardíaca. Se realizó monitoreo de presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, electrocardiograma (ECG) abreviado (D2 largo), presencia de síntomas, complicaciones del sitio de punción y adherencia a medicamentos durante 3 días. Se dispuso de alertas protocolizados para cada item, en una plataforma de monitoreo telemédico 24/7. En el análisis se consideró género, edad, factores de riesgo cardiovascular clásicos, medicamentos, presencia de síntomas, signos vitales, complicaciones del sitio de punción, rehospitalizaciones, tamaño del stent, vaso tratado y morbimortalidad. 

Resultados: Se realizaron 52 APA, suceptibles de ingresar al programa de monitoreo. Todas fueron realizadas por via radial. Un 68% de sexo masculino, edad promedio de 60,4 años, hipertensos 67%, diabétios 29%, dislipidémicos 37%, fumadores 45% con antecedentes familiares de cardiopatía coronaria 14%, angioplastía previa 53%, cirugía de revascularización previa 3,8%. Todos los procedimientos se efectuaron vía transradial. 23% recibió más de 1 stent. Ningún paciente presentó complicaciones durante el procedimiento y el resultado angiográfico final fue satisfactorio. Durante la monitori-zación, 8 pacientes presentaron alza de presión arterial, uno de los cuales fue resuelto en el servicio de urgencia, mientras que en los restantes se ajustó la dosis de medicamentos mediante consulta telefónica. Cuatro pacientes tuvieron dolor toráxico, 3 de ellos citados a control el día siguiente con ECG y en solo 1 se decidió nuevo estudio coronario, la cual demostró Stent permeable, sin evidencia de complicaciones. Ocho pacientes tuvieron complicaciones del sitio de punción, pero en un sólo caso fue hematoma, resuelto espontáneamente y en los 7 restantes dolor u hormigueo. No se registraron complicaciones mayores, como trombosis intra stent, accidentes cerebrovasculares o muerte.

Conclusión: La monitorizacion cardíaca post an-gioplastía ambulatoria en pacientes coronarios estables parece una herramienta muy útil, que permite conocer la real evolución de los pacientes en su domicilio después del procedimiento y, además, corregir eventuales complicaciones. En este grupo ningún paciente presentó alguna complicación grave.


Background: Ambulatory coronary angioplasty (A-PTCA) has been performed in adequately selected patients. Our aim was to evaluate the feasibility and safety of adding post discharge tele-monitoring in patients undergoing A-PTCA

Methods: Patients undergoing A-PTCA at Hospital Sotero del Rio (Santiago, Chile) from March to April 2014 were prospectively selected for addition of tele-monitoring. Patients with main left disease, lesions at bifurcations, those with evolving acute coronary syndromes, and those with heart failure were excluded. Tele monitoring for 3 days included arterial blood pressure, heart rate, arterial oxygen saturation, abbreviated (Lead II) ECG, symptoms, evaluation of puncture site and adherence to drug therapy. Pre designed continuous alerts were set in the monitoring system. Demographic and angiographic characteristics were recorded.

Results: in 52 procedures inclusion and exclusion criteria were fulfilled and patients were included in the study. Mean age was 60.4 years old and 68% were males. Hypertension was present in 67%, diabetes en 29%, dyslipidemia in 37%, and and 45% smoked. 53% had prior PTCA and 3.8% prior CABG. PTCA was performed via the radial artery in all patients and 32% received more than 1 stent. No patient developed complications during or inmediately after PTCA. Angiographic result was satisfactory in all subjects. During tele-monitoring 8 patients presented high blood pressure: one was derived to the ER, all others had their medications appropiately adjusted. Four patients reported chest pain, and after EKG one was referred for coronary angiography, which showed a patent stent. 8 patients reported alterations at the puncture site, a small hematoma was present in one and just pain in the rest. There were no major complications, CVA or death,

Conclusion: Tele-monitoring after A-PTCA in stable coronary patients appears to be useful in detecting events or complications, a small propotion of them requiring only treatment adjustments via telephone contact. No patient developed significant complications. 

Keywords: coronary angioplasty, ambulatory monitoring


Introducción:

En los últimos años existe un incremento sostenido de la patología cardiovascular, aumentando de forma significativa las intervenciones por enfermedad coronaria. Esto implicaría contar con un mayor número de camas en el sistema de salud nacional. Para enfrentar esta situación se han establecido estrategias de procedimientos ambulatorios en todo el mundo y en diferentes especialidades médicas, permitiendo así una mayor utilización de las camas hospitalarias disponibles.

La angioplastía coronaria, desde su surgimiento hace 30 años atrás, se ha transformado en el procedimiento más frecuente en cardiología intervencional. La tasa de angio-plastías en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) es de 450 angioplastías por millón de habitantes, en España es de 1.400 por millón de habitantes y en Alemania la tasa es de 4.000 por millón de habitantes, lo que nos hace suponer que la tendencia es a aumentar nuestro número de procedimientos. Además, la factibilidad y la seguridad de las angioplastías han ido mejorando en forma exponencial. Es así como las complicaciones agudas son cada vez menos frecuentes y más aún en pacientes electivos1-2. La mayoría de las complicaciones agudas ocurren entre las primeras 4 a 6 horas post procedimiento, variando de un 2 a 25% dependiendo del centro y del volumen de procedimientos3. El surgimiento de los Stents asociado a la terapia antiagregante dual actual, ha logrado que el riesgo de trombosis subaguda sea inferior al 1% y la oclusión aguda por disección ha llegado a ser mínima1. Por otro lado, las complicaciones hemorrágicas se han logrado controlar de mejor manera, y se deben principalmente a altas dosis de antitrombóticos, uso de antiagregantes e intraductores mayores a 6 French. El aumento de la utilización de la vía trans radial también ha logrado disminuir las complicaciones del sitio de punción, así como una menor necesidad de transfusiones de glóbulos rojos1-2.

Por las consideraciones anteriores se ha desarrollado a nivel mundial la angioplastía coronaria ambulatoria (APA). Esta se realiza bajo ciertos criterios de seguridad y con una selección adecuada de pacientes quienes se mantienen en observación en el laboratorio de hemodinamia por 4 a 6 horas post procedimiento. Se han evidenciado buenos resultados descritos en numerosos artículos y 2 meta-análisis publicados hace pocos años3-4. En ellos no se ha demostrado que el permanecer una noche hospitalizado mejore los "outcomes" en morbimortalidad.

En nuestra institución se realizan alrrededor de 900 an-gioplastías al año, con listas de esperas prolongadas. Es frecuente observar suspensión de procedimientos por falta de camas. Dado lo anterior surge nuestro interés de realizar APA pero, a diferencia de otros centros, incluyendo telemoniroteo, que permite estar en contacto con los pacientes post procedimiento y pesquisar cualquier complicación que se presente los primeros días.

Objetivos:

Objetivo general: Evaluar la factibilidad y seguridad de telemonitoreo post alta en pacientes coronarios estables sometidos a angioplastía.

Objetivos específicos: Evaluar pacientes seleccionados para APA dados de alta el mismo día y que son controlados con telemonitoreo por 3 días a partir del alta. En ellos se obtendrá información acerda de: adherencia a terapia, parámetros hemodinámicos (PA) y FC, electrocardiográficos (D2 largo; presencia de complicaciones del procedimiento y del sitio de punción.

Objetivos secundarios: Pesquisar dolor torácico y dificultad respiratoria, y determinar la necesidad de evaluación precoz en un policlínico dedicado.

Métodos:

Se efectuó un análisis prospectivo de APA realizadas en el laboratorio de hemodinamia del Hospital Dr. Sótero del Río entre Marzo y Octubre del 2014. Los paicentes provienen de las comunas de La Florida y Puente Alto. Durante 3 días se utilizó un sistema de telemonitoreo (Accuhealth@) con el cual se realizó monitoreo de presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, ECG abreviado (D2 largo). Se dectó la presencia de síntomas, complicaciones del sitio de punción y adherencia a medicamentos. Se dispuso de alertas protocolizados para cada item, en una plataforma de monitoreo telemédico 24/7 y se evaluó cada control por cardiólogo del equipo de hemodinamia. El control incluyó contacto telefónico indagando la presencia de dolor torácico, dificultad respiratoria, estado del sitio de punción e ingesta de medicamentos.

En el análisis se consideró características basales tales como género, edad, y factores de riesgo cardiovascular. Se evaluó la indicación del estudio, características del procedimiento, angiografía basal y post angioplastía. En el seguimiento se evaluó rehospitalizaciones, controles ambulatorios, complicaciones del procedimiento y mortalidad. Se consideró como angioplastía exitosa aquella que finalizó con flujo TIMI 3, que no presentó fenómenos de slow flow o no-reflow ni imagen de disección coronaria, que no tuvo complicaciones hemodinámicas durante el procedimiento y no presentó dolor torácico o cambios en el electrocardiograma durante la observación post angioplastía en el laboratorio.

Los criterios de inclusión fueron: lesiones coronarias tipo A o B; creatinina menor a 1.5 mg/dl; acceso por vía radial; FE mayor a 30%; y éxito de la angioplastia (ya definido).

Los criterios de exclusión fueron: edad mayor a 80 años; presencia de IAM en los 5 días previos a la angioplastía; trombolisis reciente; shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca descompensada; angioplastías complejas tales como de TCI, bifurcación, multivaso; inestabilidad hemo-dinámica y arrimias peri procedimiento.

El protocolo incluyó: 1. Selección del paciente, de acuerdo a criterios señalados; 2. Obtención del consentimiento informado; 3. entrenamiento del paciente realizado por el equipo de hemodinamia y por el equipo del telemonitorio; 4. Verificación de aspectos críticos para la comunicación : comprensión del paciente, red de Internet en casa del paciente; Entrega y retiro de los equipos a cargo de la empresa; 6. Aporte de Aspirina 100mg y Clopidogrel 75mg por al menos 1 semana.

Telemonitorio:

A cada paciente se le entregó un Kit (Figura 1) y se le explicó al paciente y a un familiar responsable el modo de utilización. El Kit está compuesto por un Monitor de Telesalud y un conjunto de sensores configurado para los requerimientos de evaluación post angioplastía. Los sensores se comunican con el monitor vía inalámbrica y éste a su vez se comunica con el centro de telemonitoreo a través de un chip telefónico integrado.

Figura 1: Monitor del Kit de telemonitoreo.

Se programaron criterios de alertas y alarmas (Tabla 1). El ECG fue informado por cardiólogo de turno quien deberá informar con urgencia de ser necesario (Tabla 2). Al tercer día, completado el monitoreo, la empresa a cargo retiró el Kit.

Tabla 1: Criterios de alerta y alarma para ser notificados.

Tabla 2: Alteraciones del ECG a notificar.

Resultados:

En el período descrito, se realizaron 1131 estudios coronarios y 549 angioplastías, de las cuales 285 fueron angioplastías primarias. Se reclutaron 82 pacientes con angio-plastía que cumplieron los criterios para ser incluídos en el protocolo y que correspondieron al 31% de las angioplastías no primarias.

Con respecto a las características basales hubo 68% de hombres, y la edad promedio del grupo fue 58 +/-12 años.

La hipertensión estaba presente en 67%, diabetes en 29%, dislipidemia en 37%, condición de fumador en 45%, antecedentes familiares de cardiopatía coronaria en 14%, angioplastía previa en 53%, y cirugía de revascularización previa en 3,8%.

Características del procedimiento: Se realizó en todos los casos por vía transradial con vaina 6 French (Terumo MR). Como catéteres diagnósticos se usaron Judkins izquierdo y derecho 5 French. Se usó heparina 100U/kg; se administró verapamilo y nitroglicerina de ser necesario. El medio de contraste fue Opti Grade (MR). Se retiró el intro-ducctor con compresión con Tensoplast (MR). Se monito-rizó al paciente por 6 horas en el laboratorio de hemodina-mia. Ninguno de los pacientes reclutados presentó alguna o complicación inmediata que impidiera el alta precoz.

Indicación de estudio coronariográflco: El 37% la indicación fue un vaso pendiente estudiado por infarto previo. El 28% por angina crónica estable, el 21% por algún test de isquemia positivo y el 14% por angina inestable mayo-ritariamente provenientes del Servicio de urgencia.

Características Angiográficas Basales: 45% correspondía a lesiones Tipo A, 40% a lesiones Tipo B1 y sólo 15% a lesiones Tipo B2. El 42% correspondió a lesiones de la arteria descendente anterior, 33% a la arteria coronaria derecha 20% a arteria circunfleja y el 5% restante a arteria diagonal.

Características Angiográficas post Angioplastía: 23% recibió más de 1 stent. El diámetro máximo fue de 4.0mm y el mínimo 2.75. La longitud máxima fue de 38mm y la mínima de 12mm. El 30% fue Stent liberador de drogra. En 60% de las intervenciones se efectuó predilatación y en 38% post dilatación. Ningún paciente presentó complicaciones durante el procedimiento y el resultado angiográfico final fue satisfactorio, catalogado como exitoso con flujo TIMI 3 en todos los casos.

Telemonitoreo: Se logró realizar en todos los paciente reclutados. No existió problemas con la educación del paciente en domicilio. Todos lo familiares refirieron entender el protocolo y lo aplicaron a la perfección. En sólo 3 paciente hubo problemas en la toma del ECG el cual fue corregido. Durante la monitorización 8 pacientes presentaron alza de presión arterial, uno de los cuales fue resuelto en el servicio de urgencia, mientras que en los restantes se ajustó la dosis de medicamentos mediante consulta telefónica. Cuatro pacientes tuvieron dolor toráxico, 3 de ellos citados a control el día siguiente con ECG. En solo 1 se decidió nuevo estudio coronario, que demostró stent permeable, sin evidencia de complicaciones. Ocho pacientes tuvieron algún tipo de complicación del sitio de punción, pero en solo un caso fue un hematoma menor a 5cm, resuelto espontáneamente; en los 7 restantes se trató solo de dolor u hormigueo que cedió con paracetamol. No se registraron complicaciones mayores, como trombosis intra stent, accidentes cerebrovasculares, hemorragias o muerte. La comunicación entre el personal del monitoreo y los facultativos siempre fue expedita con respuesta precoz. Ante cualquier duda, alerta, alarma o ECG alterado se contactó al cardiólogo de forma inmediata.

Seguimiento: Todos los pacientes fueron evaluados en un policlínico dedicado de angioplastía dentro del mes post APA. Durante el seguimiento no hubo muertos, infartos, ni accidentes vasculares. No se registraron complicaciones en el sitio de punción ni complicaciones hemorrágicas. El 100% refirió sentirse seguro y en contacto con el cardiólogo durante la monitorización. Todos ellos repetirían la experiencia de ser necesario. Se evidenció un 100% de adherencia a la doble antiagregación. El telemonitoreo permitió que el cardiólogo tratante ajustara las dosis de antihiper-tensivos de ser necesario durante el control en policlínico.

Discusión:

El presente trabajo indica que la APA puede realizarse en forma segura efectuando una adecuada selección de los pacientes siguiendo los criterios señalados en la sección.

Métodos

Diversos estudios2-5-6 y el Meta-análsis de Abdelaal et al3 y Brayton et al4 confirman que la APA es factible y probablemente será agregada como indicación en las futuras guías de angioplastía. Tanto en los estudios observaciona-les como en los randomizados no hubo diferencias significativas entre los pacientes con APA y los que permanecían hospitalizados por una noche en lo que respecta a mortalidad, rehospitalizaciones, y complicaciones del procedimiento3-4.

Las tasas de eventos adversos mayores (MACE) fueron aún menores cuando se excluyeron los pacientes tratados por vía trans femoral (RAO)3. Por otra parte, la oclusión subaguda del Stent ocurre entre los días 2 y 7 luego del procedimiento, período que es posterior al alta de los pacientes no ambulatorios1. La mortalidad intrahospitalaria por angioplastía electiva actualmente es 0,2%, mientras que por anginas estables es de 0,02%. La tasa de sangrado es de 0,42% y las complicaciones vasculares alcanzan un 0,25% y es probable que estas cifras sean aún menores en los próximos años1-3. Por lo tanto, la observación por una noche no otorga mayor seguridad. Actualmente los centros son en su mayoría de mayor volumen, lo que hace que el operador tenga más experiencia en este tipo de procedimientos.

En nuestro protocolo no evidenciamos complicaciones mayores, presumiblemente relacionada con la buena selección de los pacientes y al alto número de angioplastías realizadas por operador. El HDSR tiene una población asignada de 1.700.000 siendo la más grande a nivel hospitalario en Chile. En el laboratorio de hemodinamia se realizan alrrededor de 900 angioplastías al año. Con 3 operadores fijos, hace que sean alrrededor de 300 angioplastías al año por operador. Lamentablemente, las listas de espera son altas, con retardo de 1 a 2 meses desde indicada la coronariografía. La unidad coronaria, por otro lado, presenta una ocupación del 92%, generando muchas veces tener que suspender angioplastías electivas. La APA nos ha permitido aumentar el número de pacientes, mejorar la atención al usuario y lograr disminuir la lista de espera, así como también mejorar la atención de los pacientes hospitalizados en servicio de urgencia. Es fundamental potenciar las redes de apoyo y accesos a la salud de poblaciones con bajos ingresos como la nuestra. Los pacientes se sintieron seguros al ser dados de alta con un sistema de telemonitoreo, lo que mejora la relación médico paciente y optimiza la adherencia a la terapia médica.

En nuestro conocimiento, esta es la primera experiencia de angioplastía ambulatoria con telemonitoreo. Una muy buena experiencia de APA fue publicada en nuestro país por Dauvergne C. et al2 con excelentes resultados, pero sin la monitorización post alta. El poder garantizar la seguridad del paciente nos permitirá en un futuro aumentar el número de prestaciones y así mejorar los accesos a angioplastías sin tener la necesidad y dependencia de aumentar el número de camas hospitalarias. Aunque el número de pacientes que presentamos no es grande, los resultados obtenidos sugieren que el procedimiento utilizado será importante para mejorar la salud pública y disminuir los costos de las prestaciones en beneficio de las personas.

Conclusiones:

La monitorización cardíaca post angioplastía ambulatoria parece una herramienta muy útil, pues permite conocer la real evolución de los pacientes en domicilio después de una angioplastía ambulatoria y, además, corregir las complicaciones de presentarse. En este grupo ninguno de estos pacientes presentó alguna complicación grave. Del punto de vista de salud pública se vuelve una herramienta útil, generando mayor numero de prestaciones con un beneficio claro para la población asignada y sin un riesgo mayor para el paciente.

Es importante que otros centros de hemodinamia con alto volumenes de angioplastía se unan con el fin de beneficiar a grupos sociales de menores ingresos y con peores accesos a la salud.

Bibliografía:

1. - DEHMER GJ, WEAVER D, ROE MT, MILFORD-BELAND S, FITZGERALD S, HERMANN A, et al. A Contemporary View of Diagnostic Cardiac Catheterization and Percutaneous Coronary Intervention in the United StatesJ Am Coll Cardiol 2012; 60: 2017-31        [ Links ]

2. - DAUVERGNE C, DOBERTI G, RIESCO B, JARA JV, URIARTE P, PÉREZ V, et al. Seguridad de la angioplastía coronaria ambulatoria por vía transradial: Experiencia de un centro. Rev Chil Cardiol. 2012; 31: 90-95.         [ Links ]

3. - ABDELAAL E, RAO SV, GILCHRIST IC, BERNAT I, SHROFF A, CAPUTO R, et al. Same-Day Discharge Compared With Overnight Hospitalization After Uncomplicated Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol Intv. 2013; 6: 99-112.         [ Links ]

4. - BRAYTON KM, PATEL VG, STAVE C, DE LEMOS JA, KUMBHANI DJ. Same-Day Discharge After Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 275-285.         [ Links ]

5. - PATEL M, KIM M, KARAJGIKAR R, KODALI V, KAPLISH D, LEE P et al. Outcomes of Patients Discharged the Same Day Following Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol Intv. 2010; 3: 851-858.         [ Links ]

6. - JABARA R, GADESMAR R, PEMDYALA L, CHRONAS N, CRISCO L, KING SB, et al. Ambulatory discharge alter transradial coronary intervention: Preliminary US single-center esperience (same-day transradial intervention and discharge evaluation, the STRIDE Study). AM Heart J 2008; 56: 1146.6.         [ Links ]

7. - SLAGBOOM T, KIEMENEIJ F, LAARMAN GJ, VAN DER WIEKENT R. Outpatient coronary angioplasty: feasible and safe. Catheter Cardiovasc Interv 2005; 64: 421-7.         [ Links ]


Recibido el 15 de mayo de 2015/Aceptado 30 de junio de 2015

Correspondencia a:

Dr. Nicolás Veas Paredes

Laboratorio de Hemodinamia Hospital Sótero del Rio.

Av Concha y Toro 3459, 4to piso. Laboratorio de Hemodinamia.

Santiago, Chile. CP 8330024.

nicoveas@gmail.com

Creative Commons License Todo o conteúdo deste periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons