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Revista chilena de cardiología

On-line version ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.35 no.2 Santiago  2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602016000200013 

Anatomía y fisiología de lesiones coronarias

Anatomy and physiology of coronary artery lesions

Mauricio Aninat1, Alejandro Martínez2

1 Unidad de Hemodinamia y Angiografía. Hospital Dr. Gustavo Fricke; Viña del Mar. Chile.

2 Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.


Los artículos especiales incluidos en esta sección, uno de Mauricio Aninat y el siguiente de Alejandro Martínez, abordan aspectos de la anatomía y fisiología de las lesiones de las arterias coronarias, especialmente de las placas ateroescleróticas y de la estimación del flujo coronario y grado de estenosis. Estos son aspectos muy relevantes para comprender la génesis del infarto del miocardio, como también para guiar intervenciones terapéuticas en la enfermedad coronaria.


The following two articles by Mauricio Aninat and Alejandro Martínez deal with anatomic and physiologic aspects of coronary artery lesions, specially coronary plaques along with estimation of coronary flow and degree of coronary artery stenosis. These are highly relevant aspects to understand the genesis of myocardial infarction as well as in guiding interventions in coronary artery disease.


 

Grado de estenosis y vulnerabilidad de las lesiones coronarias

 

Degree of stenosis and vulnerability of coronary artery lesions

 

Mauricio Aninat

Unidad de Hemodinamia y Angiografía. Hospital Dr. Gustavo Fricke. Viña del Mar. Chile.

Correspondencia a:


Resumen: La angiografía coronaria ha sido y continúa siendo el pilar sobre el cual se deciden las intervenciones terapéuticas en la enfermedad coronaria constituyendo el grado de estenosis de las placas ateromatosas uno de los principales marcadores de isquemia miocárdica y por lo tanto del pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, es un hecho repetidamente documentado que los fenómenos coronarios agudos se producen con mayor frecuencia en placas con estenosis angiográficamente no significativas; por lo tanto, la vulnerabilidad de las placas no parece tener relación con su grado de estenosis y en consecuencia tampoco con la producción de isquemia miocárdica. Esta conclusión no concuerda con los hallazgos histopatológicos ni con los grados de severidad de las estenosis que comprometen el flujo coronario.

El objetivo de la presente comunicación es tratar de aclarar esta controversia analizando la información entregada por la histopatología de las lesiones agudas culpables de los infartos. Precisar si las lesiones coronarias crónicas que producen isquemia (probables causantes de futuros infartos) se correlacionan con el grado de estenosis anatómica; proponer el posible mecanismo que vincula el grado de estenosis a la vulnerabilidad de las placas y esbozar una explicación para conciliar los hallazgos angiográficos con los his-topatológicos y funcionales.


Coronary angiography has long been and is still the basic method for deciding coronary interventions, and the severity of stenosis remains the main prognostic marker of the disease. However, plaque vulnerability does not appear to be associated with a greater degree of angiographic stenosis, which is not consistent with histopathological findings or with physiological assessment of ischemia-producing lesions. The purpose of this article is to briefly review this controversy while suggesting that plaques vulnerability correlate with the degree of anatomical and functional stenosis, and to describe the potential mechanism that could determine this vulnerability as well as to give likely explanations that reconcile angiographic findings with histopathological and functional observations.

Key words: Coronary angiography, myocardial ischemia, coronary artery stenosis, atherosclerosis, plaque.


 

Introducción: ¿Es tiempo de cambiar el paradigma que expresa que los infartos se producen en estenosis coronarias no significativas? ¿Cómo se puede conciliar esta aseveración con la evidencia actual de que es la isquemia la que marca el pronóstico de la enfermedad coronaria? A partir del desarrollo de la angiografía selectiva coronaria se demostró en numerosos trabajos que el grado de estenosis angiográfico de las lesiones coronarias tenía directa relación con la evolución posterior de la enfermedad coronaria1. Sobre esta base se desarrolló la cirugía coronaria que mostró una mejoría en la evolución clínica de los pacientes con mayor severidad lesional. Sin embargo, esta conclusión fue cuestionada a fines de los años 80 y comienzos de los 90 a partir de la publicación de los trabajos de Ambrose, Little y Giroud, quienes mostraron que los infartos (complicación más relevante en el pronóstico) se producían mayoritariamente en lesiones coronarias con estenosis moderadas2-3-4. Esto ha sido igualmente corroborado en trabajos más recientes5-6. De esta manera, se ha establecido que la mayoría de los infartos se producen en lesiones coronarias con estenosis leves o moderadas. Sin embargo, tanto los resultados de análisis histopatológicos en los infartos como los resultados de la medición fisiológica del grado de obstrucción del flujo en las lesiones crónicas que producen isquemia (potencialmente vulnerables), apuntan a la existencia de lesiones anatómicamente severas.

Histopatología

El pronóstico en la enfermedad coronaria crónica o estable está determinado, principalmente, por el desarrollo de eventos agudos en las placas ateromatosas. La ruptura de placas con formación de trombos es el hallazgo histopatológico más frecuente y estas placas complicadas presentan mayor cantidad de ateroma, áreas luminales reducidas y disminución del grosor de la cubierta luminal. En la mayoría de los casos, los infartos se producen por una ruptura de la placa (60 a 75%), con menor frecuencia por una erosión superficial de ella (30 a 40%) y, ocasionalmente, por estenosis coronarias con calcificaciones superficiales. Las rupturas generalmente se observan en placas con estenosis mayores7-8.

Estos hallazgos necrópsicos concuerdan con los resultados clínicos. Stone et al., utilizando la ecografía coronaria con histología virtual, demostraron que las placas que provocaban posteriormente episodios coronarios agudos eran aquellas que tenían una carga ateroesclerótica mayor, una cubierta delgada y una área luminal reducida, no obstante que angiográficamente aparecían como estenosis moderadas5.

Por lo tanto, los hallazgos histopatológicos indican que los infartos se producen en placas coronarias con estenosis anatómicamente importantes.

Estenosis fisiológica y vulnerabilidad de las placas.

Ya en 1984 White et al., demostraron que existía escasa correlación entre la estimación angiográfica visual y la medición fisiológica de la severidad de las lesiones coronarias9. El desarrollo tecnológico de alambres guías coronarios con sensores de presión sin perfil obstructivo permitió constatar que en las lesiones obstructivas crónicas severas la disminución del flujo coronario produce una gradiente de presión en el período de isquemia miocárdica. La obstrucción al flujo coronario produce una caída de la presión arterial distal a la estenosis, que es directamente proporcional al grado de isquemia mio-cárdica de su territorio de distribución. La relación del flujo reducido isquémico con el flujo coronario máximo teórico, en ausencia de estenosis en esa arteria, establece el concepto de flujo fraccional de reserva coronario (FFR). Este se obtiene simplemente midiendo las gradientes de presiones que ocurren a través de las estenosis en condiciones de vasodilatación máxima de la microcirculación (simulando lo que sucede en esfuerzos). A mayor obstrucción menor será el FFR. Estudios experimentales han demostrado que en esas circunstancias las placas son sometidas a fuerzas hemodinámicas anormales, las que podrían ser responsables de la rotura y complicación aguda de las lesiones11. Esto concuerda con observaciones que vinculan preferentemente los infartos con lesiones ubicadas en segmentos coronarios proximales, en los cuales las fuerzas ejercidas sobre las placas son mayores12. Los estudios que se han efectuado empleando la ecografía intracoronaria han mostrado que existe una correlación entre el FFR y el área luminal mínima de las lesiones15.

Isquemia y evolución clínica

La medición de la reserva fraccional del flujo coronario se considera, actualmente, como el "gold standard" para la demostración de isquemia. Los estudios clínicos han demostrado claramente el mejor pronóstico de los pacientes coronarios con una revascularización guiada por demostración de isquemia que aquella basada en la severidad angiográfica de las lesiones. Los trabajos efectuados con medición del FFR han subrayado la concordancia que existe entre la importancia obstructiva funcional de la lesión y el curso clínico de los pacientes. En el estudio FAME 2 las estenosis con gradientes significativas presentaron una mayor incidencia de eventos en el curso de un año13. En una amplia revisión, Johnson et al., establecieron que existe una relación lineal entre la magnitud de los gradientes de presión a través de la estenosis y la posibilidad de eventos adversos14.

¿Cómo podemos explicar los hallazgos angiográficos que vinculan infartos a placas no obstructivas? En primer lugar, dadas las diversas características de las lesiones coronarias y de los aspectos morfológicos de los pacientes, la apreciación visual del grado de obstrucción angio-gráfica de las lesiones coronarias es muy variable, existiendo grandes diferencias entre distintos observadores, especialmente cuando se trata de lesiones de severidad intermedia. Esta escasa concordancia en la interpretación visual de la severidad se da también con la angiografía cuantitativa, con la ecografía y con la medición fisiológica de las lesiones. En segundo lugar, es importante considerar el lapso de tiempo que separa la angiografía previa al infarto de aquella obtenida en el momento en que ocurre, ya que en ese intervalo puede existir una progresión no conocida de las lesiones. Al respecto existen evidencias que sugieren que las lesiones coronarias pueden progresar en algunos meses16.

Conclusión

Existen actualmente suficientes antecedentes para sostener que la vulnerabilidad de las lesiones coronarias y la consiguiente producción de infartos tienen relación con el grado de obstrucción anatómico y funcional. Esta vulnerabilidad está determinada, probablemente, por la acción de fuerzas hemodinámicas anormales sobre las placas. Los síndromes coronarios agudos se producen, generalmente, en placas obstructivas severas, las cuales eluden su importancia en la evaluación angiográfica, especialmente en estenosis consideradas como de severidad intermedia. Es tiempo de cambiar el paradigma an-giográfico por uno funcional aceptando que la isquemia constituye un mejor índice de la estenosis real de una lesión coronaria y de su vulnerabilidad.

Referencias

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Recibido 24 de Marzo 2016 / Aceptado 10 de Junio 2016

Correspondencia a:

Dr. Mauricio Aninat. maraninat@gmail.com

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