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Revista chilena de cardiología

On-line version ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.35 no.2 Santiago  2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602016000200014 

Anatomía y fisiología de lesiones coronarias

Anatomy and physiology of coronary artery lesions

Mauricio Aninat1, Alejandro Martínez2

1 Unidad de Hemodinamia y Angiografía. Hospital Dr. Gustavo Fricke; Viña del Mar. Chile.

2 Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.


Los artículos especiales incluidos en esta sección, uno de Mauricio Aninat y el siguiente de Alejandro Martínez, abordan aspectos de la anatomía y fisiología de las lesiones de las arterias coronarias, especialmente de las placas ateroescleróticas y de la estimación del flujo coronario y grado de estenosis. Estos son aspectos muy relevantes para comprender la génesis del infarto del miocardio, como también para guiar intervenciones terapéuticas en la enfermedad coronaria.


The following two articles by Mauricio Aninat and Alejandro Martínez deal with anatomic and physiologic aspects of coronary artery lesions, specially coronary plaques along with estimation of coronary flow and degree of coronary artery stenosis. These are highly relevant aspects to understand the genesis of myocardial infarction as well as in guiding interventions in coronary artery disease.


 

Anatomía versus fisiología coronaria para guiar las intervenciones en la enfermedad coronaria crónica

 

Alejandro Martínez

Pontificia Universidad Católica de Chile

Correspondencia a:


 

A pesar de los avances en su prevención y tratamiento, la enfermedad coronaria continúa siendo una de las principales causas de muerte en el mundo. Esto se debe a su alta prevalencia y a la incierta evolución de las lesiones crónicas hacia los síndromes coronarios agudos, que determinan el riesgo por infarto del miocardio o muerte súbita. Anatómicamente estas lesiones pueden permanecer estables, incluso regresar, o progresar en forma lenta o rápida, con o sin síntomas. Por lo tanto la estratificación de riesgo en los pacientes con enfermedad crónica es esencial para guiar las decisiones terapéuticas. En este sentido, existe amplia controversia sobre si el grado de estenosis, sus consecuencias fisiológicas o la morfología de las placas coronarias, sería el mejor determinante de riesgo. Esta discusión es especialmente relevante cuando queremos realizar intervenciones de revascularización útiles para disminuir el riesgo.

La decisión es más sencilla en los pacientes con síndromes coronarios agudos, con elevación de troponi-nas, porque en ellos las terapias de revascularización categóricamente reducen la mortalidad e infarto1-2. Sin embargo, en los pacientes con enfermedad coronaria crónica, aunque se ha demostrado mejoría de la angina, en muchos casos persisten dudas sobre los beneficios de la revascularización en la reducción de eventos mayores. Varias décadas atrás, aunque marginalmente, se comprobó que los pacientes que se beneficiaban con cirugía coronaria eran los que tenían una enfermedad muy extensa y grandes áreas de miocardio amenazado, como ocurre en enfermedad de tronco común izquierdo, 3 vasos y posiblemente enfermedad de 2 vasos con compromiso de la descendente anterior proximal3. La presencia de isquemia en los test de provocación también identificaba a los pacientes que reducían su mortalidad con cirugía3. Sin embargo, estos datos fueron válidos con anterioridad al manejo médico contemporáneo. Actualmente usamos fármacos como estatinas, inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona y anti-plaquetarios, que individualmente reducen el riesgo de infarto y muerte, y no se usaban en esa época. Tampoco se tenía certeza que los cambios de hábitos que hoy reconocemos importantes, como la suspensión del tabaquismo y el ejercicio físico, mejoran el pronóstico4. Es decir, fueron válidos previo a la implementación de lo que hoy llamamos terapia médica óptima (TMO).

En la actualidad, en cambio, el rol de las intervenciones en pacientes con enfermedad coronaria crónica estable, basada en anatomía o isquemia, salvo excepciones como enfermedad del tronco común izquierdo (que no se cuestiona) o enfermedad severa de 3 vasos, apoyada solo por registros contemporáneos5, en la mayoría de los casos ha sido cuestionado. En 2 estudios randomizados recientes las tasas de muerte e infarto observadas en lo pacientes tratados con TMO con o sin angioplastía en el COU-RAGE6 y, con o sin angioplastía o cirugía en el BARI 2D7, fueron similares. A estos estudios, sin embargo, se les reprocha 2 aspectos. Por un lado, cuando se hizo angioplatía se usó casi exclusivamente stents sin drogas, lo que se asocia a mayor riesgo de eventos que cuando se implantan stents medicados, especialmente de segunda generación. Y, por otro, se critica que la magnitud de la isquemia no era muy importante. De hecho, en el COURAGE solo 33% de los pacientes tenía isquemia de 10% o más, valor que se estima genera el cambio de riesgo. Numerosos estudios observacionales antiguos sugirieron fuertemente que la extensión de la isquemia, evaluada con distintos métodos, se correlaciona con riesgo de muerte e infarto, lo que podría reducirse con revascula-rización8-9-10-11. Asimismo, hubo estudios randomizados que apoyaron el beneficio de esta intervención cuando existe isquemia extensa12-13. Pero, otra vez, estos datos fueron obtenidos antes de la TMO. Los estudios recientes, sin embargo, aunque con datos observacionales, no apoyan la isquemia para justificar revascularización. Se publicaron sugerencias desde el COURAGE, que incluye TMO, que favorecían la angioplastía cuando la isquemia era moderada o severa, pero cuando se ajustaron los pacientes por sus características basales estas diferencias ya no fueron válidas14. Es más, en un estudio alejado del COURAGE, en 621 pacientes la isquemia basal no se asoció a mortalidad, infarto o síndrome coronario agudo en un seguimiento promedio de 4,7 años, mientras que la extensión de la enfermedad angiográfica si se asoció a eventos15. Similarmente en un análisis del BARI-2D, que evaluó el impacto pronóstico del SPECT, no se demostró mayor riesgo de muerte o eventos cardiovasculares, según la magnitud de la isquemia16. También en el estudio STICH fue la magnitud de la ateroesclerosis y no la isquemia lo que identificó a los pacientes de mayor riesgo alejado17. Se suma a lo anterior el registro internacional CONFIRM, de más de 23.000 pacientes sometidos a an-gio-TAC coronario, que resalta el número de vasos con estenosis >50% y no la isquemia como el mayor predictor de riesgo5.

Otro test de isquemia como la medición de Reserva de Flujo Fraccional (FFR) en el laboratorio de hemodi-namia, como comenta el Dr. Aninat en esta revista, ha alcanzado amplia aceptación en la comunidad cardiológica, para guiar las intervenciones. Esto se basa en la asociación de un FFR bajo con isquemia significativa18 y principalmente por los hallazgos del estudio FAME-219. En este estudio, realizado en pacientes con enfermedad coronaria crónica, la angioplastía coronaria en lesiones con FFR bajo reducía significativamente los eventos comparado con el tratamiento médico óptimo (TMO). Sin embargo, la intervención en lesiones con FFR <0,8 solo redujo la necesidad de nuevas intervenciones y no hubo disminución de infarto o muerte.

Esta serie de datos ha hecho pensar que eventualmente la detección de isquemia en los estudios de provocación es un marcador de la presencia y severidad de la enfermedad coronaria, siendo esto último y no la isquemia lo que confiere el riesgo de eventos adversos. Este concepto puede soportarse por nuestro actual entendimiento de la fisiopatología de los eventos coronarios agudos20. Estos eventos surgen de ruptura o erosión de las placas, donde se agregan trombos, y es la isquemia aguda y no la crónica en un miocardio condicionado, la que puede ocasionar infarto o muerte.

Aparentemente entonces, la anatomía coronaria supera a la isquemia como marcador de riesgo, pero en ninguno de los estudios randomizados, que excluyeron los grupos anatómicos de alto riesgo, la magnitud de la enfermedad anatómica favoreció la intervención.

Por este motivo, se ha hecho un gran esfuerzo por identificar las placas con riesgo de ruptura o vulnerables, que podrían guiar las intervenciones. Se ha encontrado que el mayor volumen de ateroesclerosis y de su componente lipídico, asociado a una capa fibrosa delgada, son los factores más importantes que se asocian al riesgo de ruptura. Sin embargo, la capacidad de predecir eventos de estas condiciones anatómicas es bajo21.

En suma, la estimación de riesgo basada en anatomía, fisiología o vulnerabilidad de las placas, en forma individual, tiene una baja capacidad predictiva de eventos, por lo que no serían fuertes determinantes de lesiones a intervenir. Así, en la enfermedad coronaria crónica, la predicción de eventos mayores atribuible a las características de las lesiones, alcanzaría a un 20% en 5 años para las severamente obstructivas6, a un 9% en 2 años en las que inducen isquemia significativa19, y a un 16-20% cuando tienen alta vulnerabilidad22. Cifras de riesgo que son similares a las obtenidas en pacientes intervenidos con angioplastía o cirugía.

Por lo tanto, como ninguno de los 3 aspectos individualmente es lo suficientemente predictor para decidir las intervenciones, se ha sugerido que la interacción de ellos podría permitir una mejor predicción. Así, en la actualidad se estudia el valor predictivo y la utilidad de intervención local, basado en combinaciones de estos aspectos. En este sentido son interesantes las nuevas observaciones sobre el significado del FFR. Estudios recientes han señalado que, con el mismo grado de estenosis angiográfi-ca, aquéllas lesiones con mayor contenido lípidico y de magnitud de placa, además, las que tienen mayor remo-delamiento positivo, se correlacionan con FFR bajo23-24. Es decir el FFR < 0,8 podría reconocer las lesiones más vulnerables a eventos. Apunta en este sentido el hecho de que en el FAME-2 los pacientes con FFR > 0,8, en TMO, tuvieron muy baja incidencia de eventos. Sin embargo, esta medición aislada no es suficiente, porque como se ha señalado, su valor predictivo (+) también fue bajo.

Me atrevería a anticipar que aunque los estudios en curso puedan probar el concepto, difícilmente estas evaluaciones híbridas intracoronarias lograrán un impacto significativo en la reducción del riesgo global de esta enfermedad. Todas ellas requieren un examen invasivo, costoso y con riesgos, razonablemente no alcanzable para la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria crónica. Tal como sugiere el Registro Cardiovascular Nacional en Estados Unidos25, parece necesario un paso previo a la coronariografía. En este registro, el porcentaje de pacientes correctamente identificados con lesiones >50% mediante los test no invasivos de isquemia, alcanzó solo entre un 44 a 45%. Por otro lado, son interesantes los datos que tenemos sobre la utilidad del angio-TAC coronario. Mientras no hubo diferencias en el riesgo alejado usando angio-TAC o test no invasivos para guiar la co-ronariografía en el estudio PROMISE26, tanto en el estudio SCOT-HEART27 como en el CATCH28 se demostró significativa disminución de eventos cuando se hizo angio-TAC. Estos datos se suman al COURAGE que definen una mejor predicción con la anatomía. En parte estos resultados se explican por la capacidad de las imágenes en identificar a los individuos con anatomía de alto riesgo, pero si sumamos a las imágenes las capacidades técnicas que se le han ido incorporando al angio-TAC, como la medición no invasiva del FFR y la definición morfológica, hemodinámica y metabólica de las lesiones coronarias, probablemente en el futuro esta será la más amplia forma de evaluar el riesgo de los pacientes con enfermedad coronaria crónica y así guiar las intervenciones que requieran.

En el momento actual, mientras no haya más pruebas, en los pacientes con enfermedad coronaria crónica, seguimos decidiendo las intervenciones de acuerdo a las guías internacionales que recomiendan la revascularización cuando el tratamiento médico no logra un buen control de los síntomas o cuando se comprueba isquemia extensa29-30, aunque como se ha dicho, esta premisa no se ha probado en presencia del tratamiento médico actual. Lo más próximo para apoyar o descartar esta recomendación será los resultados del estudio ISCHEMIA, cuyos primeros resultados se dispondrán el año 2017.

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Recibido 1 de Agosto 2016 / Aceptado 15 de Agosto 2016

Correspondencia a:

Dr. Alejandro Martínez S.

amartine@med.puc.cl

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