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Revista chilena de cardiología

versión On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.36 no.2 Santiago  2017

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602017000200004 

Insuficiencia aórtica sistólica, un fenómeno singular

 

Systolic aortic regurgitation: a remarkable event

 

Julián Vega1, Samuel Córdova1, Luigi Gabrielli1, 2, Rodrigo Saavedra1, Paul McNab1.

1. División de Enfermedades Cardiovasculares. Pontificia Universidad Católica de Chile. Chile.

2. Advanced Center for Chronic Diseases. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catolica de Chile. Chile.

Correspondencia a:


Resumen: La insuficiencia aórtica consiste en el reflujo diastólico de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo, sus mecanismos son múltiples y su magnitud queda determinada por: el área del orificio regurgitante, el gradiente diastólico entre la aorta y el ventrículo izquierdo y la duración de la diástole. En contraposición a esto la insuficiencia aórtica sistólica (IAS) es un fenómeno inusual, con escasos reportes y con una fisiopatología particular. Reportamos tres casos clínicos que ilustran los mecanismos de la IAS.

CASO 1: Hombre 54 años, consulta por palpitaciones y disnea, la ecocardiografía transtorácica (ETT) objetiva hipertrofia ventricular izquierda leve con buena función y una valvulopatía aórtica degenerativa con insuficiencia leve, durante el examen se registran ex-trasístoles ventriculares aislados asociado a IAS.

CASO 2: Hombre de 61 años con diagnóstico de miocardiopatía dilatada no isquémica en estadio D. Su ETT basal evidencia severa dilatación y disfunción ventricular izquierda (FEVI 19%, DTD 90 mm), insuficiencia mitral funcional severa e insuficiencia aórtica leve. Por dependencia a infusión de inótropos se implanta en Marzo del 2016 un dispositivo de asistencia ventricular izquierda HeartWa-re, en control ambulatorio el dispositivo funcionaba normalmente y el ETT objetiva una significativa disminución de los diámetros del ventrículo izquierdo (DTD 70 mm) una válvula aórtica con apertura intermitente asociado a una IAS en rango leve a moderado.

CASO 3: Mujer de 82 años con insuficiencia cardíaca y severa disfunción y dilatación ventricular izquierda, se hospitaliza por infección respiratoria, un ETT muestra insuficiencia mitral funcional severa asociado a IAS moderada.


Abstract: Aortic regurgitation is a diastolic event in which blood from the aorta regurgitates back to the left ventricle, with several possible mechanisms. Its magnitude is determined by: the regurgitant orifice area, the diastolic gradient between the aorta and the left ventricle and the duration of diastole. In contrast, systolic aortic regurgitation (SAR) is an unusual phenomenon with few cases reported in the literature and with a particular pathophysiology. We report three cases of SAR that illustrate its mechanisms.

CASE 1: 54 years-old hypertensive male, refers dyspnea associated with irregular heartbeatsTrans-thoracic echocardiography (TTE) revealed a mild left ventricular hypertrophy with normal function along with a degenerative aortic valve that presented mild regurgitation, isolated premature ventricular contractions were frequently observed associated with mild SAR.

CASE 2. 61 years-old diabetic male, with a long history of stage D dilated non ischemic cardiom-yopathy. His last TTE was remarkable for a severe left ventricular dilatation and dysfunction (LVEF 19%, EDD 90 mm), severe functional mitral regurgitation, mild aortic regurgitation and pulmonary hypertension (SPAP 60 mmHg) along with right ventricular dysfunction. Because of inotrope infusion dependency a left ventricular assist device (LVAD) Heartware was implanted. At six months outpatient control, LVAD presented normal function parameters and TTE showed significant reduction in left ventricle diameters (EDD 70 mm) along with mild to moderate SAR.

CASE 3: 82 year-old female, longstanding heart failure with severe LV dilatation and dysfunction (LVEF 15%), admitted for a respiratory infection, TTE showed moderate SAR along with functional severe mitral regurgitation.

Keywords (MeSH): Aortic Valve Insufficiency, Heart Failure, Heart-Assist Devices.


 

Introducción:

La insuficiencia aórtica consiste en el reflujo diastólico de sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo y sus mecanismos son múltiples. En vista de una mejor comprensión y manejo se debe considerar a la válvula aórtica como una unidad funcional compuesta por tres estructuras: 1. El anillo aórtico funcional (unión aorto-ventricular y unión sinotubular), 2. Los velos aórticos con sus sitios de inserción y 3. Los senos de Valsalva. Recientemente la clasificación de El Khoury1 sobre la fisiopatología de la insuficiencia aórtica divide sus causas en grupos similares a la clasificación de Carpentier's de la insuficiencia mitral. Existiendo el grupo I: Movimiento normal de los velos, grupo II: prolapso de velos y grupo III, restricción de velos. Cualquier condición que distorsione las estructuras antes mencionadas puede producir insuficiencia aórtica, y su magnitud queda determinada por el área del orificio regurgitante, el gradiente diastólico entre la aorta y el ventrículo izquierdo y la duración de la diástole. En contraposición a esto, la insuficiencia aórtica sistólica (IAS) es un fenómeno inusual, con escasos reportes en la literatura2, 3׳ 5׳ 4 y con una fisiopatología particular que discutimos al final de este artículo. A continuación reportamos tres casos clínicos que ilustran los distintos mecanismos y escenarios clínicos en que se presenta IAS.

CASO 1

Hombre de 54 años, hipertenso, con historia de palpitaciones episódicas asociado a disminución de la capacidad funcional de I a II NYHA en el último año. Se solicita una ecocardiografía transtorácica (ETT), que objetiva una hipertrofia ventricular izquierda leve con buena motilidad global y segmentaria (FEVI 60%), una dilatación auricular izquierda y una valvulopatía aórtica degenerativa con insuficiencia leve, durante el examen se registraron extrasístoles ventriculares (EV) monomorfos aislados de forma frecuente, tras lo cual se observó aparición de IAS (Figura 1 y Figura 2). En la señal del Doppler continuo (Figura 2, panel superior) se registró una escotadura o "notch" (asterisco color verde) posterior al EV que coincide con un intento parcial (latido inefectivo) de cerrar la válvula aórtica por parte del ventrículo izquierdo y que genera una disminución transitoria en la velocidad del jet regurgitante. En el panel inferior de la Figura 2 el modo M color permite una mejor apreciación de la temporalidad de la IAS y permite observar la falta de eyección aórtica post EV (latido inefectivo).

Figura 1. ETT. Vista apical de 3 cámaras con Doppler color. http://www.ecocardio.cl/ias.html

Figura 2.

CASO 2

Hombre de 61 años, HTA, diabético insulino requirente, con diagnóstico de larga data de miocardiopatía dilatada no isquémica en estadio D. El ETT de final del año 2015 mostraba una severa dilatación y disfunción ventricular izquierda (FEVI 19% por Simpson biplano y diámetro tele diastólico (DTD) de 90 mm) asociado a insuficiencia mitral funcional severa, insuficiencia aórtica leve e hipertensión pulmonar de 60 mmHg con disfunción del ventrículo derecho. Por persistir en capacidad funcional IV y dependiente de infusión de inótropos, en Marzo del 2016 se instala como terapia de destinación un dispositivo de asistencia ventricular (DAV) izquierda HeartWare (HeartWare International Inc., Framingham, Massachusetts), siendo dado de alta en buenas condiciones generales. En control 6 meses post implante el DAV evidenciaba parámetros normales de funcionamiento y el ETT evidenciaba una significativa disminución de los diámetros del ventrículo izquierdo (DTD 70 mm), un septum interventricular centrado en la línea media, la cánula de succión del DAV se encontraba normo posicionada en el ápex del ventrículo izquierdo (Figura 3 panel A) y la cánula de retorno en la aorta ascendente presentaba flujo laminar. La válvula mitral y tricúspide presentaban ambas insuficiencia leve y la válvula aórtica presentaba apertura intermitente (cada 3 a 4 latidos) asociado a una IAS en rango leve a moderado (Figura 3).

Figura 3. http://www.ecocardio.cl/ias.html

CASO 3

Mujer de 82 años, con diagnóstico de cardiopatía hiper-tensiva asociado a disfunción ventricular izquierda desde el año 2002. Hospitalizada por insuficiencia cardíaca descompensada asociada a una infección respiratoria. Se solicita un ETT que objetiva un ventrículo izquierdo severamente dilatado (DTD 66 mm, DTD indexado 45 mm/m2) con hipocinesia difusa y severa disfunción sistólica global (FEVI 15% por Simpson biplano), dilatación auricular izquierda severa, además de insuficiencia mitral funcional severa y una valvulopatía aórtica degenerativa con insuficiencia moderada y un componente sistólico permanente. Se registraron además EV aislados frecuentes asociado a IAS. En la Figura 4, panel A, se puede observar en una vista de 4 cámaras con Doppler color la aparición simultánea de insuficiencia mitral y aórtica sistólica.

Figura 4. http://www.ecocardio.cl/ias.html

Discusión:

La IAS es un fenómeno generado por la incapacidad de un latido ventricular de superar la presión aórtica y para su aparición se requiere, que una vez iniciada la insuficiencia aórtica diastólica habitual se mantenga el gradiente de presión desde aorta hacia ventrículo izquierdo durante la sístole, para esto habitualmente debe existir disfunción ventricular o una baja precarga en el latido previo a la IAS (como el caso de un EV). Para su mejor comprensión en la Figura 5 se presenta un esquema hemodinámico de dicho fenómeno en el contexto de un EV. Esta infrecuente situación tiene una incidencia cercana al 2% de los pacientes referidos a un ETT y en presencia de insuficiencia cardiaca puede aumentar hasta tres veces6. La IAS ha sido descrita en casos de disfunción ventricular izquierda, fibrilación auricular, posterior a reparaciones complejas de cardiopatías congénitas y luego de una contracción ventricular inefectiva asociada a extrasístoles ventriculares, situación en la que fueron descritos los primeros reportes de dicho fenómeno3. Al anterior mecanismo se adiciona en el último tiempo el relacionado a los DAV de flujo continuo, que causan IAS mediante varios mecanismos, siendo uno de ellos la succión permanente desde el ápex del ventrículo izquierdo. Se debe considerar que la presencia de insuficiencia aórtica significativa es perjudicial para el rendimiento del DAV7, al generarse un circuito cerrado tipo "loop" entre la aorta ascendente y el ventrículo izquierdo disminuyendo la perfusión sistémica, requiriendo por tanto, corregir dicha insuficiencia según sea su magnitud en el momento del implante del dispo-sitivo8. Finalmente la IAS es una situación excepcional que al igual que la insuficiencia mitral diastólica, nos permiten incrementar nuestra compresión de la fisiopatología cardíaca.

Figura 5.

Referencias

1. DE KERCHOVE L, EL KHOURY G. Anatomy and pa-thophysiology of the ventriculo-aortic junction: implication in aortic valve repair surgery. Ann Cardiothorac Surg. 2013;2: 57-64.         [ Links ]

2. SHETTY V, LODHA A, MOHAMED E, SADIQ A, SHANI J. Systolic aortic regurgitation: A rare phenomenon. Int J Car-diol. 2010;144: e58-60.         [ Links ]

3. KRONZON I, KONECKY N, TUNICK PA. Systolic Aortic Regurgitation : A Hemodynamic Challenge for the Clinician. J Am Soc Echocardiogr. 1995;8: 941-943.         [ Links ]

4. UNGER P, VANDENBOSSCHE J-L. Doppler demonstration of systolic aortic regurgitation. Am Heart J. 1992;123 : 805807.         [ Links ]

5. SAURA D, GONZÁLEZ J, DE LA MORENA G, VALDÉS-CHÁVARRI M. Systolic aortic regurgitation. Eur J Echocardiogr. 2008;9: 284-5.         [ Links ]

6. SAURA D, PEÑAFIEL P, MARTÍNEZ J, DE LA MORENA G, GARCÍA-ALBEROLA A, SORIA F, et al. The frequency of systolic aortic regurgitation and its relationship to heart failure in a consecutive series of patients. Rev española Cardiol. 2008;61: 771-774.         [ Links ]

7. COWGER J, PAGANI FD, HAFT JW, ROMANO MA, AA-RONSON KD, KOLIAS TJ. The development of aortic insufficiency in left ventricular assist device-supported patients. Circ Hear Fail. 2010;3: 668-674.         [ Links ]

8. HOLTZ J, TEUTEBERG J. Management of aortic insufficiency in the continuous flow left ventricular assist device population. Curr Heart Fail Rep. 2014;11: 103-10.         [ Links ]


Recibido el 12 de Julio 2017 / Aceptado el 24 de Julio 2017

Correspondencia:

Dr. Julián Vega Adauy.

julianvega@gmail.com

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