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Introducción
La mortalidad materna en Chile entre 1990 y el 2000 descendió desde 52.1 a 23.6 por 100.000 nacidos vivos1. Al prolongar este período hasta el 2004 se observó un decremento leve a 18.5 por 100.000 nacidos vivos, que permanece relativamente estable en el 20151),(2. Como se aprecia en la Tabla 1 la mortalidad materna en nuestro país es de las más bajas en América del Sur1. Este resultado, producto de la prioridad de los programas materno-infantiles, nos obliga a seguir progresando, especialmente cuando enfrentamos una transición epidemiológica que obliga a resolver simultáneamente patologías sintomáticas y a incorporar medidas preventivas que las reduzcan en el mediano y largo plazo.
Tabla 1 Mortalidad materna y neonatal en 2015 en países seleccionados1),2),46
| País | Mortalidad materna x 100 000 nv | Mortalidad neonatal x 1000 nv |
|---|---|---|
| Islandia | 0.8 | 0.9 |
| Noruega | 3.8 | 1.3 |
| Singapur | 5.0 | 1.0 |
| Australia | 5.5 | 2.0 |
| España | 5.6 | 1.6 |
| Israel | 5.8 | 1.8 |
| Japón | 6.4 | 1.1 |
| Francia | 7.8 | 1.3 |
| Inglaterra | 8.8 | 2.6 |
| Alemania | 9.0 | 1.8 |
| China | 17.7 | 6.1 |
| Rusia | 18.7 | 4.4 |
| Tailandia | 20.0 | 3.3 |
| Chile | 20.5 | 3.9 |
| Uruguay | 21.3 | 4.9 |
| Estados Unidos | 26.4 | 3.3 |
| México | 48.2 | 8.3 |
| Brasil | 65.4 | 9.4 |
| Paraguay | 100.6 | 10.0 |
| Sudáfrica | 159.7 | 18.2 |
| India | 247.6 | 29.1 |
| Pakistan | 348.6 | 37.9 |
| Chad | 549.9 | 36.1 |
| Guinea | 604.9 | 35.2 |
| Mortalidad Global | 196.0 | 18.7 |
En relación a las complicaciones obstétricas, es indispensable considerar el campo abierto hace más de dos décadas por la asociación entre las enfermedades cardiovasculares con distintas formas de síndromes hipertensivos del embarazo (SHE)3: a) hipertensión crónica, b) hipertensión gestacional, sin proteinuria ni anormalidades de laboratorio c) preeclampsia (PE) aislada o sobreagregada a una hipertensión crónica, y d) hipertensión crónica enmascarada por presiones mayores fuera de la consulta4. Ya que en la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010(5) un 62.5 y 46.8% de los grupos de 15 a 24 años, y 25 a 44 años, respectivamente, no habían detectado ser hipertensos, es probable que la vasodilatación de la gestación temprana enmascare una hipertensión pregestacional.
Evidencias de la interconexión entre el embarazo hipertensivo y el riesgo cardiovascular remoto de la madre
Desde las primeras comunicaciones que asociaron la PE y otros SHE con las enfermedades cardiovasculares (ECV) a mediados de los 90, numerosas publicaciones han corroborado este hecho y agregado asociaciones con aborto recurrente, desnutrición intrauterina, parto prematuro, desprendimiento de placenta y mortinatos6)-(20. El riesgo cardiovascular (RCV) se correlaciona con la severidad clínica de las manifestaciones maternas y fetales, como se observó para PE recurrente(21) y en un registro prospectivo de una cohorte en que el riesgo de eventos coronarios aumentó 2.1 veces con una PE previa, 3.3 con desnutrición intrauterina y 5.4 con parto prematuro20. La calcificación coronaria, que antecede a la enfermedad coronaria, aumenta 3 décadas después de una PE22. Mujeres sometidas a angiografía coronaria por sospecha de lesiones obstructivas presentaron manifestaciones clínicas más precoces y aumento del número de arterias estenóticas si habían presentado SHE23.
Un subanálisis de la ENS 2009-2010 mostró que las mujeres que habían presentado SHE tenían un riesgo relativo ajustado de 2.1 de ser hipertensas (Paula Margozzini, comunicación personal). En la última década, 4 revisiones sistemáticas y meta-análisis han comprobado la asociación de PE con ECV y han mostrado una gran consistencia en la magnitud del riesgo futuro; se triplica el riesgo de hipertensión arterial y se duplica el de enfermedad coronaria y de muerte cardiovascular (Tabla 2)24)-(27. A pesar de esto el tamizaje de los factores de RCV no se ha incorporado a la evaluación preconcepcional o a los primeros controles del embarazo y el seguimiento postparto de mujeres con SHE solo se efectúa en escasas instituciones28),(29.
Tampoco se evalúa la historia obstétrica en mujeres que consultan por síntomas de enfermedad coronaria décadas después, si bien la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo, las Asociaciones Americanas de Cardiología y de Accidente Cerebrovascular, y la Sociedad Europea de Cardiología, han enfatizado el riesgo remoto de las complicaciones gestacionales4),(30)-(32. Esto es especialmente importante pues la isquemia miocárdica, la mayor causa de muerte en mujeres, permanece subdiagnosticada y tratada debido a varios factores33. Entre estos destacan la presentación solapada de la enfermedad coronaria en mujeres, la mantención de criterios bioquímicos y electrocardiográficos aplicados a los hombres, la menor frecuencia de lesiones coronarias y la disfunción microvascular de un 30% de las pacientes que en ausencia de lesiones obstructivas presenta más complicaciones adversas33)-(35. La instalación de programas preventivos postparto en las madres que fallaron en una “prueba de esfuerzo cardiovascular y metabólica” de la gestación reduciría la mortalidad cardiovascular prematura, que en Chile en el 2010 ocupó el primer lugar de las muertes prematuras, con una tasa de x 100.000 habitantes35.
Evidencias de la interconexión entre el embarazo hipertensivo y el riesgo cardiovascular temprano y remoto de su hijo
Los hijos de embarazadas hipertensas presentan mayor morbimortalidad neonatal por prematurez (espontánea o por indicación de interrupción por riesgo materno y/o malas condiciones fetales) y por restricción de crecimiento. Barker, en 1989, relacionó el desarrollo fetal con el aumento de presiones arteriales desde la infancia y mayor mortalidad cardiovascular en la vida adulta, abriendo el área del “Developmental Origins of Health and Disease” (DOHaD)37)-(39. Diferentes grupos de investigación en diversas poblaciones han demostrado que los recién nacidos con desnutrición intrauterina y/o prematurez tienen tempranamente factores de riesgo cardiovascular (RCV) genéticos, epigenéticos y ambientales; entre ellos mayores niveles de presión arterial, hiperlipidemia, resistencia a la insulina y reducción de nefrones 40)-(45.
Estos hallazgos enfatizan la necesidad de convertir el embarazo y la infancia en una oportunidad privilegiada de prevención. En Chile, González et al, mostraron que la mortalidad neonatal entre 1990 y 2004 descendió de 9.0 a 5.7 por 1000 nacimientos. A este descenso se agregó la reducción de la mortalidad en el primer año de vida, y la infantil (7.8 a 3.1 y 3.1 a 1.7, respectivamente)2, revelando que a la mejor atención del embarazo y parto se agregan las políticas de salud y factores socioeconómicos. La Tabla 1 muestra que la tasa de mortalidad neonatal en el 2015 es 3.9, que es 5 veces menor que la global46. Sin embargo, la importancia del desarrollo fetal y las tasas de mortalidad neonatal de los países que encabezan el listado demuestran que existe amplio margen para optimizar este índice y la mortinatalidad de 8.5 x 1000 nacidos vivos47. González et al, sugieren que deben invertirse más recursos en el período que rodea el nacimiento2. Diez años más tarde es indispensable acompañar los recursos con una translación de la investigación biomédica a las atenciones obstétricas y pediátricas.
Vías fisiopatológicas que unen las complicaciones gestacionales y la enfermedad cardiovascular
Maternas
Muchos RCV son comunes a ambas condiciones: hipertensión arterial, obesidad, resistencia a insulina, diabetes, hiperlipidemia, ECV familiar prematura, stress oxidativo, inflamación (autoinmune o infecciosa), apnea de sueño, condiciones procoagulantes y genotipos relacionados a ECV48)-(52. Otros factores comunes son el efecto preventivo leve a moderado de aspirina53)-(55 y la semejanza entre las placas de aterosis y las ateromatosas56. Escasas condiciones difieren entre PE y ECV, como la adolescencia con su deficiente precondicionamiento endometrial57, los embarazos múltiples con el aumento de masa placentaria y el tabaquismo que reduce el receptor soluble (sFLT-1) del factor de crecimiento vascular (vascular growth factor o VEGF)58.
El endotelio normal responde al roce tangencial del flujo sanguíneo (shear stress) y protege a lo largo de la vida de la ateroesclerosis y sus complicaciones clínicas a través de la síntesis y liberación óxido nítrico, y de factores vasoactivos relacionados que actúan sobre el lumen vascular previniendo la agregación de plaquetas, sobre la íntima reduciendo la infiltración de monocitos y la acumulación de lípidos y sobre la media relajando el músculo liso, previniendo su proliferación y la fibrosis intersticial59),(60. En presencia de un endotelio reactivo la remodelación de las arterias espirales uterinas está precondicionada por el trofoblasto extravelloso que las aproxima liberando factores vasoactivos, la transforma antes de invadirla (priming), luego remplaza su capa muscular, alcanza el lumen endotelial y las transforma en vasos saculares que proveen una perfusión placentaria adecuada61)-(62. El índice de pulsatilidad de las arterias uterinas a las 23 semanas refleja una remodelación adecuada o deficiente de las arterias espirales y supera la sensibilidad de los marcadores de stress oxidativo y de disfunción endotelial para predecir PE63.
Hemos postulado que un endotelio disfuncional perturba la fina sincronización entre células maternas y el trofoblasto en la PE64, causando isquemia placentaria y aumento de deportación de microvellosidades y factores solubles a la circulación materna, que acentúan la disfunción endotelial por RCV preexistentes y el desbalance entre factores vasodilatadores/vasoconstrictores y pro/ antiangiogénicos65)-(72. Fallas en la adaptación sistémica materna a la expansión de volumen y del débito cardíaco, elevan las cifras tensionales y exponen el defecto que décadas más tarde contribuye a las ECV73),(74.
La disfunción endotelial, caracterizada por una reducción de la vasodilatación mediada por flujo, puede preceder a la PE y persiste hasta 20 años después de terminado el embarazo75)-(80. La disfunción endotelial se considera una secuela de la injuria provocada por los factores placentarios a la circulación materna; sin embargo, la disfunción endotelial posterior a abortos recurrentes apoya un rol causal, ya que la exposición a productos placentarios ha sido mínima e intermitente63. Esta hipótesis se refuerza por RCV asociados a un SHE o PE pre o postconcepcional (diabetes familiar, diabetes pre-o intragestacional, infartos prematuros en familiares directos, sobrepeso, obesidad, hipertensión arterial, aumento de leucocitos y triglicéridos)75)-(81. También por el grosor aumentado de la íntima-media carotidea - índice preclínico de ateroesclerosis posterior a la disfunción endotelial - observado durante la PE y en la década siguiente82.
Figura 1 Integración de las etapas de la preeclampsia con los embarazos posteriores y con el riesgo de enfermedades cardiovasculares para instalar intervenciones preventivas (flechas). Frente a elevado riesgo de preeclampsia severa el uso temprano de aspirina53),(54 la suplementación de calcio en mujeres con ingestas bajas93 y de L-arginiña94),(95; pravastatina está surgiendo como una intervención potencial96.
La disfunción endotelial se convirtió en el factor central de la PE cuando Roberts, Taylor et al.64) y Redman et al.65, demostraron que la PE tiene dos etapas, una remodelación deficiente de las arterias espirales que lleva a perfusión placentaria reducida seguida del síndrome clínico provocado por injuria endotelial por factores antiangiogénicos, citotóxicos, inflamatorios, oxidativos e inmunológicos64)-(67. Posteriormente se agregó la isquemia/ reperfusión placentaria y un probable efecto mecánico de la eyección de sangre que ingresa al espacio intervelloso desde arterias de calibre reducido83),(84. Recientemente se ha determinado un rol de la decidualización85, apoyando un defecto del precondicionamiento endometrial en el embarazo adolescente57 (Figura 1).
Fetales
El menor flujo placentario reduce el aporte de oxígeno y nutrientes y en el feto activan el sistema renina-angiotensina, causan remodelación vascular, excesiva producción de especies reactivas de oxígeno que causan mayor compromiso de la función placentaria, liberación de factores placentarios al torrente sanguíneo materno y al compartimento fetal86. La adaptación hemodinámica fetal se visualiza mediante el eco Doppler de la arteria umbilical y la cerebral media, anteceden al deterioro del perfil biofísico fetal87 y prioriza la perfusión cerebral (brain sparing effect).
Objetivo primario de la vigilancia
El principal objetivo de vigilar a largo plazo a las mujeres que presentaron embarazos hipertensivos es prevenir la hipertensión futura de la madre y el hijo. A nivel individual la hipertensión arterial esencial no se presenta bruscamente por lo que es clave detectarla en la etapa subrepticia. La elevación progresiva de las cifras tensionales a lo largo de la vida hace perentorio detectar las etapas prehipertensivas cuando existen cambios funcionales reversibles (vasoconstricción y/o disfunción endotelial)88) que generan modificaciones morfológicas arteriales (fibrosis, hipertrofia, calcificación, placas ateromatosas) que requieren intervenciones cada vez más enérgicas para reducir las cifras tensionales, las complicaciones y el daño de órganos blancos. En la práctica clínica observamos que existe una etapa de hipertensión lábil/ocasional ante situaciones de stress (ej: “hipertensión de delantal blanco”). Luego las elevaciones tensionales se hacen más frecuentes hasta que sobrepasan el límite de la normotensión. Los diferentes niveles fijados para definir hipertensión establecida entre las últimas guías estadounidenses89 y las europeas90 (130/80 versus 140/90 mm Hg, respectivamente) refuerzan el continuo de las cifras tensionales y las dificultades para fijar un límite, aunque en ambas guías el corte está basado en evidencias.
Tabla 3 Cuestionario para evaluar historia obstétrica previa y riesgos cardiovasculares de mujeres que se evalúan preconcepcionalmente o en su primer control obstétrico.
Tabla 4 Evaluación obstétrica y ginecológica en mujeres con sospecha de enfermedad coronaria
| Total de embarazos. n | ||||
|---|---|---|---|---|
| Abortos espontáneos. n | Si | No | ||
| Embarazos hipertensivos | Si | No | ¿Qué embarazo(s)? | Trimestre o semana de gestación |
| Preeclampsia | Si | No | ¿Qué embarazo(s)? | Trimestre o semana de gestación |
| Parto prematuro <37 sem | Si | No | ¿Qué embarazo(s)? | Semana de gestación |
| Peso recién nacido <2500 g | Si | No | ¿Qué embarazo(s)? | |
| Diabetes gestacional | Si | No | ¿Qué embarazo(s)? | |
| Hospitalizaciones durante el embarazo. n | Si | No | ¿Qué embarazo(s)? | Causa |
| Otras complicaciones Eclampsia, HELLP, morinatos, DPNI, placenta previa, colestasia. | ¿Qué embarazo(s)? | |||
| Edad actual de los hijos (años) | ||||
| Sexo de los hijos. M/F | ||||
| Edad de la menopausia (años) | ||||
| Remplazo hormonal | Duración del remplazo |
El SHE es un factor que desenmascara una hipertensión no diagnosticada y una “bola de cristal” para predecir la hipertensión arterial futura. Tenemos la ventaja que en el país prácticamente todas las madres reciben atención profesional en el parto (99.7% en el 2016)2. Si calculamos que entre 8 a 10% de los embarazos presentan hipertensión 1850 a 2310 de las madres de los 231 096 nacidos vivos en el 2016 hubieran sido objeto de seguimiento y recomendaciones preventivas91. Además, se deben considerar a las aproximadamente 2000 mujeres que presentaron mortinatos (tasa 8.6 x 1000 nacidos vivos), cuyas causas más importantes son los embarazos hipertensivos, las anomalías congénitas y las infecciones92.
Propuesta
Esta revisión plantea agregar el manejo pre y postconcepcional para enfatizar a los clínicos un continuo que ofrece varias etapas para detección y prevención de embarazos posteriores y de ECV (Figura 1), para que la prevención cardiovascular se inicie en la práctica obstétrica habitual. También para incorporar la historia obstétrica cuando se sospecha un síndrome coronario. En base al cuestionario de la Global Pregnancy Collaboration (CoLab)97 he elaborado borradores para las atenciones obstétricas y cardiológicas, que pueden adaptarse a las prácticas clínicas locales (Tablas 3 y 4). Estos incorporan la necesidad de identificar mujeres con historias obstétricas impecables en el grupo control (sin partos prematuros, desnutrición intrauterina ni abortos espontáneos) y de precisar la suplementación hormonal, dato ausente en estudios que incluyen mujeres mayores de 60 años14),(15),(98 Tabla 5. Recomendaciones de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo para las mujeres que han presentado embarazos hipertensivos.
Tabla 5: Recomendaciones de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo para las mujeres que han presentado embarazos hipertensivos.
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Ud. ha presentado un embarazo complicado por hipertensión arterial por lo que nos interesa entregar información basada en estudios científicos que enfatizan la necesidad de incorporar cuidados que se traducirán en una mejor salud en el mediano y largo plazo. |
Referencia 4. La traducción, adaptación y algunos agregados han sido realizados por GV.
Es fundamental involucrar a las mujeres que han presentado SHE y convertirlas en protagonistas de su cuidado posterior y en agentes multiplicadores de prevención, por lo que he adaptado las recomendaciones de la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo4. (Tabla 5).
Desde el punto de vista de la investigación biomédica, la iniciativa CoLab proveerá una sólida base para crear registros clínicos y biobancos que contribuirán a dilucidar mediante biología molecular los eslabones de la asociación de enfermedades obstétricas y cardiológicas98. Pero en estos momentos esperar el resultado de estos estudios constituye un dilema ético. La evidencia demuestra que ha llegado el tiempo de reconocer tempranamente el riesgo gestacional y remoto de PE.
