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Revista chilena de cardiología

versão On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.39 no.3 Santiago dez. 2020

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602020000300273 

Artículo de revisión

Revascularización coronaria híbrida: un punto de encuentro entre Cardiólogos Intervencionistas y Cirujanos Cardíacos

Hybrid coronary revascularization: A meeting point between interventional Cardiologists and Cardiac Surgeons

René Hameau1  2 

Pablo Sepúlveda1 

Osvaldo Pérez2 

Joaquín Gundelach3 

Maurice Cortés1  4 

Gonzalo Martínez1 

Alberto Fuensalida1 

Alejandro Martínez1  * 

Ricardo Zalaquett5  * 

1 Centro de Terapia Endovascular, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica, Santiago, Chile.

2 Unidad de Medicina Cardiovascular Integrada, Hospital Las Higueras, Talcahuano, Chile.

3 Unidad de Cirugía Cardíaca, Hospital Las Higueras, Talcahuano, Chile.

4 Unidad de Electrofisiología, Instituto Nacional del Tórax, Santiago, Chile.

5 Unidad de Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica, Santiago, Chile.

Resumen:

La revascularización coronaria híbrida busca combinar el beneficio de las técnicas quirúrgicas y percutáneas para un manejo óptimo de pacientes seleccionados con enfermedad coronaria obstructiva multivaso.

Esto permite asociar el beneficio del puente de arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior (ADA) y combinarlo con el implante de stents en lesiones no-ADA. El objetivo de este trabajo es hacer una revisión de la literatura disponible con énfasis en sus resultados clínicos comparados con la estrategia convencional.

Palabras clave: Revascularización híbrida coronaria; enfermedad de arteria coronaria; cirugía de bypass de arteria coronaria; intervención coronaria percutánea

Abstract:

Hybrid coronary revascularization seeks to combine the benefit of surgical and percutaneous techniques for optimal management of selected patients with multivessel coronary artery disease. This allows combining the benefit of the left internal mammary artery bypass to the anterior descending artery (LAD) and stent deployment in non-LAD lesions. The objective of this manuscript is to review the available literature with emphasis on its clinical results compared to the conventional strategy.

Keywords: hybrid coronary revascularization; coronary artery disease; coronary artery bypass graft surgery; percutaneous coronary intervention

Introducción

La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y la angioplastía coronaria (PCI, del inglés, “percutaneous coronary intervention”) son las principales estrategias actuales para el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria multivaso, siendo la CRM considerada el “gold standar” en muchos de los casos debido al beneficio del injerto de arteria mamaria izquierda en territorio de la arteria descendente anterior. A pesar de que el estudio SYNTAX1 ayudó a establecer ciertas categorías anatómicas que orientan hacia la mejor estrategia de tratamiento, existen otros elementos clínicos a considerar en la toma de decisiones asi como un potencial de mejoría en los resultados de ambas técnicas.

Es en este escenario que surge el concepto de Revascularización Coronaria Híbrida (RCH), referido al uso de técnicas mínimamente invasivas para realizar un bypass de arteria mamaria interna izquierda (LIMA, del inglés “left internal mammary artery”) a la arteria descendente anterior (ADA) más una PCI a las lesiones remanentes en la arteria circunfleja (ACx) o la arteria coronaria derecha (ACD), en un mismo procedimiento, o dentro de un período de 60 días.

Descrita inicialmente por Angelini et al2 en 1996 , la RCH representaría una alternativa a la CRM tradicional por esternotomía o a la revascularización completa mediante una PCI multivaso. El planteamiento inicial es que esta modalidad combinaría “lo mejor de ambos mundos”: por un lado, los beneficios de LIMA-ADA en términos de permeabilidad a largo plazo, sobrevida libre de eventos3, alivio de la angina y, por otro, los beneficios de la terapia percutánea con stents de última generación que, en comparación a los puentes venosos, tiene menor tasa de eventos o reestenosis a largo plazo, así como el hecho de ser menos invasiva y con menores tiempos de recuperación.

El objetivo de este artículo es hacer una revisión actualizada de la RCH, incluyendo sus fundamentos teóricos, indicaciones, especificaciones técnicas y resultados clínicos.

Fundamento teórico

En pacientes con enfermedad multivaso, especialmente aquellos con Diabetes Mellitus tipo 2, que presentan lesiones significativas en la arteria coronaria izquierda, la CRM utilizando LIMA ha demostrado beneficios sustanciales en mortalidad en comparación con PCI o manejo médico. En el seguimiento a largo plazo del estudio BARI4, aquellos pacientes diabéticos aleatorizados a CRM con al menos un puente arterial (n=145) tuvieron una sobrevida a 10 años del 64,3%, en comparación a 39,4% en aquellos que recibieron CRM sólo con puentes aorto-coronarios (PAC) venosos (n=33) y 45,5% en los randomizados a PCI (N=63).

Los principales beneficios del uso de la LIMA se basan en su alta permeabilidad a largo plazo, llegando a tasas > 90% a 10 años5. Por otro lado, se ha descrito un efecto protector que limita la progresión de la enfermedad sobre el resto del árbol coronario nativo6. En contraparte, los resultados del uso de PAC venosos tienden a ser inferiores con tasas de reestenosis que pueden alcanzar entre 10 - 20% al año7 y hasta 40-50% a 10 años8. Sin embargo, otras series actuales muestran una mejoría al respecto con permeabilidades de hasta 86,4% a 5 años9) y 74,3% a 10 años10.

Por otro lado, los nuevos stents medicados de segunda o tercera generación han mostrado mejorías significativas respecto de aquellos de primera generación. En una publicación reciente, Ki et al.11 analizaron los datos del registro multicéntrico Grand-DES que incluyó 13.097 pacientes tratados con stent de segunda generación. En el seguimiento a 3 años, se reportaron tasas de trombosis del stent del 0,6%, revascularización de la lesión culpable de 3,2% y fallas del tratamiento de la lesión culpable (combinado de muerte cardiovascular, infarto agudo al miocardio o revascularización de la lesión culpable) del 6,6%.

Yano et al.12 reporta resultados similares con los stents de última generación con tasas de revascularización de la lesión culpable del 4,6%, trombosis del stent 1,2% e infarto agudo al miocardio de 1,4% a 5 años.

En suma, existe evidencia de que la LIMA - ADA es la mejor opción para la revascularización de la pared anterior en términos de sobrevida y permeabilidad a largo plazo pero que los stents medicados actuales sobre lesiones no-ADA serían iguales o superiores al uso de puentes venosos respecto de eventos clínicos incluyendo la reestenosis. Este marco teórico explica la racionalidad de combinar ambas estrategias para lograr un beneficio clínico neto con la RCH.

Selección de pacientes y especificaciones técnicas

Un requerimiento esencial de esta estrategia es que exige una estrecha comunicación entre el equipo Cardio-quirúrgico y el de Cardiología Intervencional para la selección adecuada de pacientes. La Figura 1 muestra un algoritmo de toma de decisiones terapéuticas.

Figura 1: Algoritmo de toma de decisiones terapéuticas. 

En 2016, Rosenblum et al13 analizaron el registro de 306 pacientes consecutivos sometidos a RCH y que fueron comparados con 8254 pacientes que recibieron CRM con LIMA (7.381; 89,4%) o LIMA+RIMA (873; 10,6%). Los principales predictores de RCH fueron: edad avanzada, bajo IMC, historia de PCI previa y la presencia de enfermedad sólo de 2 vasos. Por otro lado, las contraindicaciones relativas más frecuentes fueron: obesidad mórbida, enfermedad pulmonar severa e inestabilidad hemodinámica.

Cabe destacar que este estudio no mostró diferencias en la tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) (RCH 3,3% vs CRM 2,2%, p NS) pero sí una reducción significativa en la necesidad de transfusiones (p< 0,001), tiempo en ventilación mecánica y estadía hospitalaria.

A pesar de no existir protocolos técnicos, existe acuerdo entre los expertos respecto de algunas consideraciones para realizar esta estrategia. En el ámbito quirúrgico, la principal diferencia está constituida por el uso de la técnica de bypass coronario mínimamente invasivo (“Minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB)”) (Figura 2). Básicamente, consiste en que la disección de la LIMA se realiza a través de una mini-toracotomía (5-6 cm) anterior izquierda en 5º espacio intercostal y la anastomosis se realiza sin circulacion extracorpórea de forma estándar, por videotoracoscopía o por técnica robótica14. Entre los principales beneficios se menciona: 1) Evita una esternotomía, no requiere clampeo aórtico y provoca menor dolor postoperatorio. 2) Reducción de la morbilidad del procedimiento (eventos adversos neurológicos, sangrado, infección, complicaciones pulmonares) y, probablemente, mejoría en desenlaces clínicos (menor estadía hospitalaria)15. Dentro de sus limitaciones destaca la contraindicación de su uso en pacientes con patología pulmonar severa (Ventilación mono-pulmonar).

Figura 2: Técnica de bypass coronario mínimamente invasivo. A) Imagen intraoperatoria que muestra campo quirúrgico por mini-toracotomía con anastomosis (círculo) de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) a la arteria descendente anterior (ADA). B) Cicatriz de mini-toracotomía. 

Una de las primeras experiencias nacionales con técnica mínimamente invasiva fue reportada por Zalaquett et al. en 199923.

Respecto de la terapia percutánea, los únicos requisitos son que las lesiones en vasos no-ADA sean susceptibles de una angioplastía y que deben ser realizados con stent medicados de 2da o 3ra generación.

En cuanto al orden en que se realizan las intervenciones, cada estrategia posee sus ventajas y desventajas particulares (Tabla 1), si bien la opción más frecuente hoy en día es realizar primero la MICAB y luego realizar en diferido la angioplastía coronaria.

Tabla 1: Esquema comparativo de las distintas secuencias para realizar la revascularización híbrida (Adaptado de Panoulas et al27). 

Respecto de la terapia antiagregante plaquetaria, se requiere balancear el riesgo de sangrado perioperatorio con el de trombosis del stent. En la mayoría de las series con “MIDCAB”, esta se realizó sólo con Aspirina y se agregó un 2º antiplaquetario luego de 4 hrs, una vez descartadas complicaciones hemorrágicas16. En los casos de “PCI- primero”, la intervención se realizó con antiagregación dual y esta se mantuvo ininterrumpida durante la MIDCAB17.

Evidencia clínica

En 2014, Gasior et al18 publica un estudio de 200 pacientes con lesión en ADA >70% + una o más lesiones en otros territorios, aleatorizados a una CRM convencional (n=102) o RCH (n=98). El score de SYNTAX promedio en ambos grupos era de 22,8 ± 5,3 y 23,4 ± 6,3, respectivamente, y el tiempo promedio desde la MIDCAB a la angioplastía fue de 21 ± 5,7 hrs. En el seguimiento a 12 meses, no hubo diferencias significativas en la tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) (CRM 7,8% vs RCH 10.2%, (p log-rank 0,54). En el seguimiento a 5 años, la mortalidad por todas las causas fue similar en los 2 grupos (6,4% RCH vs. 9,2% CRM; p=0,69). Las tasas de infarto de miocardio (4,3% vs. 7,2%; p = 0,30), revascularización repetida (37,2% vs. 45.4%; p = 0,38), accidente cerebrovascular (2,1% vs. 4,1%; p = 0,35) y eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares adversos (45,2% vs 53,4%; p = 0.39) también fueron similares en los 2 grupos.

La selección de los pacientes parece ser un elemento crucial en los resultados. En 2013, Shet et al19, publica una cohorte de 141 pacientes consecutivos sometidos a RCH en 1 tiempo y se comparó con un grupo de pacientes CRM pareados por score de propensión (propensity score). En aquellos con SYNTAX > 30 puntos, no hubo diferencias en la tasa de MACE de ambos grupos (p 0,362); destacando también que en aquellos con EuroSCORE > 6, la RCH presentó menos eventos que la CRM (p=0,030). Estos datos subrayan la importancia de la selección de pacientes para RCH y apoyan la hipótesis que pacientes de mayor riesgo pudieran beneficiarse de una técnica híbrida.

El estudio HRVES20 evaluó a 155 pacientes y los aleatorizó 1:1:1 a tratamiento con CRM convencional con LIMA-ADA más puentes venosos (n= 50), RCH con MIDCAB LIMA-DA más angioplastía a vasos remanentes ( n=52) o PCI multivaso con stents liberadores de Everolimus (n = 53). El objetivo primario fue la presencia de isquemia residual medido por Tomografía por emisión de positrones (SPECT). A 12 meses, no hubo diferencias significativas entre los 3 grupos (p< 0,45). Tampoco hubo diferencias en las tasas de MACE (12% vs 13,4% vs 13,2%, respectivamente; p< 0,83) ni infarto agudo al miocardio (8% vs 5,8% vs 7,5%, respectivamente, p<0,66). Las tasas de sangrado BARC 3-4 fueron 20% vs 9,6% vs 0% (p< 0,001). Cabe destacar que el control angiográfico a los 12 meses mostró diferencias en las tasas de estenosis significativas del bypass o reestenosis intrastent (CRM 20,4% vs MIDCAB 8,2% vs PCI 5,9%, p<0,05), lo cual pudiera afectar los resultados a largo plazo.

A nivel de recomendaciones internacionales, la guía de revascularización miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) entrega una recomendación IIb para el uso de RCH en centros experimentados, destacando que pudiera ser una alternativa atractiva frente a la esternotomía dada su marcada disminución en la estadía hospitalaria, dolor postoperatorio y mejoría más precoz de la calidad de vida.21

Un reciente metaanálisis, analizó 9 estudios que incluyeron cerca de 2442 pacientes y comparó la CRM convencional vs RCH. La estrategia híbrida mostró reducciones significativas en las tasas de transfusiones por sangrado postoperatorio (OR 0,43; IC95% 0,27-0,68), infección (OR 0,19; IC95% 0,04-0,98) y estadía hospitalaria (6,0 días para RCH vs 7,8 días para CRM). No hubo diferencias en términos de MACE, infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular isquémico (ACV) ni mortalidad.

Sí hubo una asociación entre RCH y la necesidad de revascularización del vaso culpable (OR 3,1; IC95% 1,39 - 6,90).

Finalmente, otro metaanálisis de Sayed Ahmad22 que incluyó a 9112 pacientes (1.484 en el grupo RCH vs 7.628 en el grupo CRM) mostró que a 30 días no hubo diferencias en mortalidad (OR1,21; IC95% 0,55-2,66, p 0,64), infarto agudo al miocardio ni desarrollo de fibrilación auricular. La estrategia híbrida tuvo menores requerimientos de transfusiones y estadía en unidad crítica, así como una disminución significativa en la tasa de ACV a 20 meses (OR 0,25; IC95% 0,07- 0,87).

Desde su descripción hace 20 años, la RCH ha sido objeto de numerosos estudios y revisiones. Sin embargo, su tasa de incorporación a la práctica actual es muy baja. A modo de ejemplo, entre julio 2011 y marzo 2013, la base de datos de la Society of Thoracic Surgeons (STS) mostró que la RCH representó sólo el 0.48% (n= 950) del total (n=198.622) de pacientes sometidos a CRM24. En 2019, un registro del National Cardiovascular Data25 encontró que esta técnica fue utilizada sólo en un 0,2% de los pacientes con enfermedad multivaso. Las principales razones para esto se basan en su complejidad técnica, asi como dificultades en cuanto a disponibilidad de recursos y coordinación logística de 2 procedimientos que requieren protocolos de manejo diferentes. También es relevante considerar que la técnica quirúrgica sin circulación extracorpórea (CEC) no ha demostrado ser superior a la CRM con CEC en términos de eventos cardiovasculares mayores tal como se reportó en el estudio CORONARY26.

Finalmente, aún falta validación de estudios aleatorizados multicéntricos de mayor volumen para sustentar una mayor difusión del tratamiento híbrido.

Conclusión

En conclusión, aunque la evidencia actual sugiere que la RCH es una técnica segura en un grupo seleccionado de pacientes con enfermedad multivaso, aún no ha demostrado ser superior a la estrategia quirúrgica convencional en términos de eventos cardiovasculares mayores. Por lo tanto, pese a sus fundamentos teóricos, faltarían pruebas que la justifiquen en una alta proporción de los pacientes. Sin embargo, en casos seleccionados por su mayor riesgo quirúrgico, parece ser una opción razonable

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Recibido: 21 de Julio de 2020; Aprobado: 23 de Julio de 2020

*Correspondencia: Dr. Alejandro Martínez S. amartine@med.puc.cl. Dr. Ricardo Zalaquett S. rzalaque@med.puc.cl

Ambos autores contribuyeron en igual proporción a la redacción del manuscrito

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