INTRODUCCIÓN

La salud general se encuentra influenciada por diversos factores y ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como “un completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”, por lo que el concepto de salud posee un enfoque multidimensional que abarca síntomas relacionados con funcionamiento físico y el bienestar emocional¹. Este concepto global de salud, el componente de salud bucal también influye en el bienestar general del individuo, al ser la salud bucal parte integral del complejo cráneo-facial que participa en funciones fisiológicas indispensables para el ser humano, tales como alimentación, fonación, comunicación². Un problema a nivel bucal puede limitar estas actividades cotidianas, generando molestias, dolor y deteriorando calidad de vida, pues en algún momento pueden generar deterioro a nivel mental reflejándose baja autoestima, tristeza y preocupación³. La CVRSB es un concepto que involucra no sólo el desarrollo de las actividades básicas con comodidad sino también la apreciación estética que hacen los individuos respecto a su boca durante las mismas; esto a su vez afecta autoestima, por lo cual, la apariencia de la sonrisa, el color y forma de los dientes, grosor y color de las encías y labios son considerados nuevos parámetros a tener en cuenta por los pacientes los cuales pueden cambiar su auto percepción e influir en su personalidad⁴. Hertenstein et al., afirmaron que: “El comportamiento sonriendo en las fotografías es potencialmente indicativo, ya que este subyace disposiciones emocionales que tienen consecuencias directas e indirectas de vida” y probaron como esto traería consecuencias para la vida personal y hasta de pareja⁵. Son muchos los estudios que relacionan calidad de vida y salud bucal pero muestran asociaciones con presencia de caries dental, uso de prótesis dentales y presencia de restos radiculares en población adulta mayor⁶; sin embargo pocos estudios muestran asociaciones entre aspectos estéticos de la sonrisa y la calidad de vida. Por eso el objetivo del estudio es describir el impacto de satisfacción de la sonrisa sobre CVRSB de pacientes adultos de la Facultad de Odontología, Universidad de Cartagena, con el fin de aumentar evidencia científica y mejorar la calidad de la atención en salud bucal.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio analítico corte transversal en 389 pacientes adultos que acuden por primera vez a la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena, segundo semestre 2014 seleccionados por muestreo censal entre 18 y 81 años y que aceptaron participar previo consentimiento informado por escrito según requerimientos éticos⁷. Se aplicó cuestionario auto-suministrado para indagar: 1)Variables sociodemográficas: edad, sexo, procedencia, ingresos económicos, estado civil, servicios de salud, ocupación, nivel de escolaridad, 2) Valoración de la Sonrisa: Se evaluó clínicamente y se indagó por la satisfacción percibida por el paciente. Clínicamente implicó calibración de dos examinadores para valoración de dientes (tamaño, posición, forma y color), encías y labios que conforman la línea de la sonrisa según los criterios revisados por Passia et al⁸. También se evaluó número de dientes, presencia de restos radiculares, restauraciones adaptadas y desadaptadas, dientes cariados y perdidos, presencia de cálculos dentales, uso y estado de prótesis dentales. Con respecto a la Satisfacción de la Sonrisa, se indagó a través de la escala Smile Perception Impact related Quality of Life (SPIRQoL) diseñada y validada por los autores en previa prueba piloto, la cual consta de 15 preguntas relacionadas con el impacto de la sonrisa sobre tres dominios: autoestima, función física y social; se calcula su puntaje mediante una sumatoria simple de respuestas tipo Likert, dando un rango entre 0 y 60, donde el valor más alto indica mejor impacto de la sonrisa sobre la CVRSB; además se indagó por conocimientos sobre una sonrisa ideal y aspectos que cambiarían de su sonrisa, 3) CVRSB medida con el Índice General de salud oral relacionado con calidad de vida (GOHAI) el cual se encuentra validado⁹ en poblaciones que cuentan con el idioma español, como México¹⁰ y España¹¹, pero se realizó proceso de validación para la población colombiana, teniendo en cuenta las recomendaciones de realizar una nueva validación dadas las diferencias de contextos socioculturales y lingüísticas, tal y como lo recomiendan algunos autores^12,13. Para esta escala se calcula su puntaje mediante una sumatoria simple de las respuestas, dando un rango entre 12 y 60, donde el valor más alto indica mejor impacto de la salud bucal sobre la calidad de vida. Los datos fueron analizados utilizando STATA® 10.0 (Stata Corp, College Station, TX, EE.UU.).

RESULTADOS

El promedio de edad fue de 42,8± 14,9 años, 56,8 % sexo femenino, más de la mitad provienen del área urbana y pertenecen a estrato socioeconómico bajo, 46,7% casados, 29,3% han recibido educación hasta nivel de secundaria completa y un poco más de la mitad se halla trabajando, presentan bajos ingresos socioeconómicos y son beneficiarios de servicios públicos en salud. Con respecto al estado de salud bucal la mayoría conservan 19 dientes y 15,4 % se realizó tratamientos ortodónticos o diseño de sonrisa (IC 95%: 11,8-19). Para los resultados de las pruebas de concordancia entre los examinadores clínicos para la valoración clínica de la sonrisa, se realizó un análisis intra e inter-examinador, asumiendo un grado de acuerdo de 0,81 y 0,80 respectivamente, a través de la prueba Kappa Cohen. Con respecto a esta valoración, 72,7 % y 65,8% presentan una alineación y color inadecuados de los dientes (IC 95%: 68,3-77,1; IC 95%:61-70,5). Al indagar por conocimientos sobre una sonrisa ideal, 31% consideran que esta corresponde a dientes grandes, blancos y sanos (IC 95%: 26,2-35,4), seguidos de una dentadura sana; 2,8% la considera como una expresión facial que no requiere mostrar la dentadura (IC 95%: 1,1-4,4). El aspecto de la sonrisa que muestran de primer interés para cambiar corresponde al tamaño y alineación de los dientes en un 29% (IC 95%: 24,5-33,5) seguidos del color en un 23,3% (IC 95%: 19,1-27,6) y 28,5% refiere interés por someterse a un diseño de sonrisa (IC 95%: 24-33). Al evaluar las propiedades psicométricas de las escalas SPIRQoL y GOHAI, los indicadores de ajuste obtenidos en el AFC (validez de constructo) fueron: para SPIRQoL: χ2= 143,55; grados de libertad: 59; p-valor para χ² =0,00; RCEMA=0,06; ICA=0,98 e ITL=0,98. Por su parte, la consistencia interna de la escala fue 0,89. Para GOHAI: χ²= 250,30; grados de libertad: 65; p-valor para χ² =0,00; RCEMA=0,13; ICA=0,91 e ITL=0,89. Por su parte, la consistencia interna de la escala fue 0,87.

Al evaluar el impacto de satisfacción de la sonrisa con respecto a la calidad de vida (SPIRQoL), 17,7% (IC 95%: 7,6-13,8) presentó insatisfacción de su sonrisa sobre la calidad de vida con mayor compromiso a nivel del dominio autoestima (Tabla 1). Al análisis univariado entre variables sociodemográficas y puntajes totales del SPIRQoL, se encontró que ser adulto joven presenta un impacto positivo sobre la satisfacción de la sonrisa mientras que contar con bajo nivel de escolaridad, ser de procedencia rural y presentar servicios de salud del sector público, muestra un impacto negativo (Tabla 2), al igual que todas las características clínicas evaluada de la sonrisa; en el modelo multivariado las variables que más mostraron un impacto negativo sobre la satisfacción de la sonrisa medido con SPIRQol fueron: procedencia rural, tamaño inadecuado de dientes, encías y labios inadecuados y presencia de caries dental (Tabla 2). Al realizar asociaciones de variables sociodemográficas, satisfacción de la sonrisa (SPIRQoL) y la valoración clínica de esta, con dominios individuales y totales del GOHAI también se mostraron asociaciones (p≤0,05) (Tabla 3); en el modelo multivariado las variables que más mostraron un impacto negativo sobre la CVRSB medida con el GOHAI fueron: servicios de salud de carácter público y características inadecuadas al valorar clínicamente la sonrisa a excepción del color y posición de los dientes (Tabla 3).

Tabla 1 Impacto de Satisfacción de la Sonrisa relacionada con la Calidad de Vida (SPIRQoL) y sus dimensiones de referencia. 

Tabla 2 Análisis Univariado y Multivariado ajustado por variables sociodemográficas y condiciones clínicas bucales asociadas con el puntaje total del Smile Perception Impact related Quality of Life (SPIRQoL). 

Tabla 3 Análisis Univariado y Multivariado ajustado por variables sociodemográficas y condiciones clínicas bucales asociadas con el puntaje total del General Oral Health Assesment Index (GOHAI). 

DISCUSIÓN

Al interior de la consulta odontológica, estas escalas que miden CVRSB (GOHAI) y el Smile Perception Impact related Quality of Life (SPIRQoL), diseñada esta última por los autores, evalúan percepciones y expectativas de los pacientes frente a los tratamientos estéticos y odontológicos a realizar, teniendo en cuenta que se puede presentar una equivocada autopercepción de estética. Algunas limitaciones del estudio se dan por estas percepciones emitidas por los pacientes, por lo cual estos resultados deben ser analizados teniendo en cuenta la probabilidad del sesgo subsecuente; sin embargo, constituyen un aporte académico al entendimiento de la multi-dimensionalidad de la enfermedad bucal.

Este estudio muestra una asociación entre la insatisfacción con la sonrisa y su impacto negativo sobre la calidad de vida, al emplear el SPIRQoL, comprometiendo principalmente el dominio autoestima, además del dominio función y aspecto social del individuo, coincidiendo con autores como Goldstein y Lancaster en Estados Unidos¹⁷. Actualmente el atractivo facial se encuentra íntimamente relacionado con el atractivo de la sonrisa, una de las más importantes expresiones faciales, al momento de demostrar simpatía, aprobación y aprecio¹⁸. Incluso a nivel social el atractivo facial influye en el éxito de atracción al sexo opuesto, oportunidades de relacionarse, evaluaciones de personalidad, rendimiento y las perspectivas de empleo¹⁹. Algunos pacientes se encontraron inconformes con el tamaño de sus dientes, forma y tamaño de labios y encías e impactó de manera negativa sobre CVRSB al ser evaluado con el GOHAI. De hecho un diseño de sonrisa requiere la integración entre la composición facial y la composición dental, en la cual la composición facial considera los tejidos duros y blandos de la cara, en tanto que la composición dental incluye específicamente a los dientes y la relación de estos con los tejidos gingivales²⁰. Al respecto, Van der Geld en 2007, destaca la importancia de considerar en la estética de la sonrisa, no solo componentes dentales como posición, tamaño, forma y color a nivel dental, sino también elementos del aspecto gingival y contorno de los labios, pues estos últimos serán el marco de todos los componentes, formando un complejo armónico y simétrico⁴. Autores como Shah en 2014²¹, reportan que el color y el grosor gingival excesivo así como la existencia de un mal estado de salud periodontal afectan negativamente los juicios individuales sobre el atractivo de la sonrisa, así como la estimación de la confianza en sí mismo, amabilidad, honradez e inteligencia. Estos hallazgos deberían ser considerados a la hora de realizar un diseño de sonrisa o tratamientos estéticos bucales. En relación a la valoración clínica de la sonrisa de manera conjunta, se ha expuesto que se encuentra determinada por la coincidencia entre las líneas medias dentales y faciales, las proporciones dentales, estética gingival, color de los dientes e inclinación del plano oclusal²²; sin embargo en el estudio el diagnóstico clínico se limitó a aspectos relacionados con dentición, tejidos gingivales y labios, olvidando mediciones faciales externas que podrían repercutir en la percepción estética de los pacientes, por lo cual se sugieren que se incluyan en próximas investigaciones. Con respecto a lo que se considera una sonrisa ideal por los pacientes del estudio, cerca del 31% se refirió a dientes grandes, blancos y sanos, coincidiendo con Kershaw et al.,²³ quien reporta que los pacientes asocian el poseer dientes oscuros con la presencia de caries dental y una pobre higiene bucal. Esta percepción de idealidad podría estar relacionada con el contexto social actual, impulsado principalmente por los medios de comunicación, quienes difunden el concepto de estética dental con el poseer perfiles más calificados y confiables, de tal forma que el cumplimiento de estas condiciones va a influir en un fenómeno psicológico que implica respuestas neurológicas positivas o negativas en las relaciones interpersonales y en el grado de autoestima y autoimagen²⁴. El contar con servicios de salud de carácter público fue otra variable que impactó de forma negativa sobre la CVRSB además de pertenecer a estratos socioeconómicos bajos. Quizás existen diferencias en la atención odontológica brindada entre servicios de carácter público y privado; Brennan en 2008 en Australia²⁴, reporta que existe un contraste entre pacientes que reciben servicios odontológicos de instituciones públicas y privadas, puesto que para el caso del sector público, se evidencia un problema de escasez de recursos y otros factores como prolongados períodos de espera para atención, que de manera sinérgica favorecen el curso negativo de las condiciones de salud bucal iniciales por las cuales se consulta, pues estas empeoran a tal grado que cuando por fin son atendidas, la asistencia de emergencia suele ser el camino de elección y este manejo se traduce en un mayor porcentaje de procedimientos tipo extracciones, un menor porcentaje de servicios preventivos y de mantenimiento y un deterioro de la calidad de vida, situación muy parecida a la sentida en la población colombiana. En este mismo sentido, los sujetos estudiados que proceden de zonas rurales muestran un impacto negativo sobre la CVRSB, hallazgos similares a los de Sanadhya et al., en 2015²⁵, quien reportó que la condición de salud bucal fue inferior en los sujetos de procedencia rural y estrato socioeconómico bajo, lo cual podría estar relacionado con ausencia de higiene bucal y representar un factor de riesgo para el incremento de enfermedades bucales. Se podría también sugerir, que este impacto negativo obedece a limitaciones en el acceso a servicios odontológicos en estas zonas; en zonas urbanas existe mejor cobertura en servicios de salud bucal por la presencia de un mayor número de recurso humano (Odontólogos), de escuelas de odontología y hospitales. Cabe resaltar que en Colombia el gremio odontológico se concentra mucho más en las ciudades por la inseguridad y problemas de orden político y social vividos en zonas rurales, lo que a su vez dificulta la llegada a estos lugares de servicios odontológicos diferentes a los servicios generales, tales como la Ortodoncia y Rehabilitación Oral y Estética que pudieran mejorar el estado de salud bucal de la población no solo en relación a función, sino en relación al aspecto estético de su sonrisa. A esto se puede agregar que es posible que en estas áreas rurales se dé por tanto más prioridad a la atención de otros eventos de salud que a la salud bucal no considerada elemento importante para el mejoramiento de la calidad de vida.

CONCLUSIONES

La insatisfacción de la sonrisa y la apariencia clínica inadecuada de dientes, encías y labios impactan de manera negativa sobre la calidad de vida de pacientes adultos, especialmente en aquellos de procedencia rural y con servicios de salud de carácter público