RELEVANCIA CLÍNICA

La hipersensibilidad dentinaria es un dolor dentario de alta prevalencia en la población. Su manejo debiese corresponder a un conocimiento básico para el quehacer odontológico. Para mejorar la calidad de vida de los pacientes y tratando de mantener un enfoque preventivo y de terapia no invasiva se recomienda el uso de dentífricos y colutorios. Existiendo una gran variedad de productos disponibles en el mercado se plantea la interrogante acerca de cuál de ellos es realmente efectivo a corto y largo plazo y cuál de los agentes es mejor que otro.

INTRODUCCIÓN

La hipersensibilidad dentinaria (HSD) se define como un dolor corto y agudo que surge de la dentina expuesta en respuesta a estímulos, generalmente térmicos, evaporativos, táctiles, osmóticos o químicos, que no puede ser asociado a cualquier otro defecto dental o enfermedad¹. Tiene una prevalencia variable. Según el consenso Canadiense sobre el manejo de la hipersensibilidad dentinaria en el año 2003, se habla de una prevalencia entre 3 - 57% en la población general¹ y 23 - 80% post terapia periodontal².

El diagnóstico de la hipersensibilidad es complejo, pues la pulpa no responde de igual manera a los estímulos mecánicos o táctiles, químicos, eléctricos, evaporativos y térmicos^3,4. Por esta razón, se recomienda utilizar al menos dos estímulos hidrodinámicos para su identificación acompañados de una escala subjetiva del dolor⁵, además que es esencial el diagnóstico diferencial porque por definición la HSD es un diagnóstico por exclusión¹.

Las distintas estrategias para su tratamiento convergen en que la terapia debe orientarse desde la educación y prevención de factores de riesgo, hasta la realización de acciones invasivas como restauraciones o tratamiento quirúrgico^1,6. Entre estas estrategias, encontramos los tratamientos de uso en casa como los dentífricos y colutorios.

Los agentes desensibilizantes, contenidos en dentífricos y colutorios, actúan mediante dos mecanismos: desensibilizando el terminal nervioso e impidiendo la transmisión del impulso u ocluyendo los túbulos dentinarios expuestos^6-8. Existen abundantes agentes destinados a aliviar la sintomatología, sin embargo, no se ha determinado el gold standard para el tratamiento⁹.

Frente a esta problemática se planteó la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es la efectividad clínica de los distintos agentes desensibilizantes contenidos en dentífricos y colutorios en el control de la hipersensibilidad dentinaria en adultos?

Siendo el objetivo principal de este estudio describir la efectividad del uso de los agentes desensibilizantes contenidos en dentífricos y colutorios para el control de la hipersensibilidad dentinaria en adultos.

MATERIAL Y MÉTODO

RESULTADOS

Una vez realizada la búsqueda en las cinco bases de datos mencionadas anteriormente con las estrategias descritas, se encontraron un total de 2.573 artículos. De este total, 756 artículos fueron seleccionados por título, 418 de ellos se encontraban duplicados, quedando 338 artículos potencialmente relevantes. Al aplicar los criterios de inclusión y exclusión 302 artículos fueron descartados, dejando un total de 36 artículos a ser incluidos; 29 de ellos corresponden a ensayos clínicos controlados aleatorizados y siete a revisiones sistemáticas.

Los ensayos clínicos encontrados se descomponen en; cinco (17%) que probaron la eficacia de colutorios^14-18, dos (7%) que realizaron una comparación con dentífricos y colutorios^19,20 y 22 (76%) que evaluaron sólo dentífricos^21-42.

Todos los ensayos clínicos demostraron reducir la hipersensibilidad dentinaria con alguno de los agentes utilizados en comparación a la medición inicial. Al ser controlados aleatorizados todos tienen un nivel de evidencia 1b según el centro de medicina basado en la evidencia de Oxford¹⁰, cuyo grado de recomendación es A y su significado es extremadamente recomendable.

El resumen y resultado de cada ensayo clínico seleccionado se observa en la tabla 1, 2 y 3; donde se agruparon los estudios de colutorios, dentífricos y colutorios y sólo dentífricos respectivamente. Se observaron las variables: participantes por grupo, métodos diagnósticos, escala de evaluación subjetiva utilizada, agente intenvención y comparación, tiempo de seguimiento y resultados en cada artículo. Es posible notar la heterogeneidad en la metodolología al obsevar que ninguno de los parámetros evaluados fue igual para todos los estudios.

Tabla 1 Ensayos clínicos sobre colutorios. 

Tabla 2 Ensayos clínicos que evalúan eficacia de dentífricos y colutorios. 

Tabla 3 Ensayos clínicos sobre dentífricos. 

Con respecto a los agentes testeados encontramos (Gráfico 1): arginina, nitrato de potasio, fluoruro de potasio y de amina, citrato de potasio, oxalato de potasio, acetato de estroncio, nano hidroxiapatita, y fosfosilicato de calcio y sodio (CSPS) más conocido como Novamin^® (GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, Weybridge, Surrey, Reino Unido). Las sales de potasio fueron las más investigadas, siendo 19 ensayos los que evaluaron alguna de sus formas^{14,16-20,25,26,28,29,32-38,40,41}. De ellas, el agente más testeado fue el nitrato de potasio, 15 estudios evaluaron su eficacia; dos de ellos en colutorios^14,18, uno en una combinación de colutorio y dentífrico¹⁹, y 12 en dentífricos al 5%^{25,28,29,33,35-41}.

Gráfico 1 Principales agentes desensibilizantes testeados y forma de presentación. 

Nueve estudios evaluaron la eficacia de la arginina; dos de ellos en colutorio con arginina al 0,8% y fluoruro de sodio al 0,05%^14,15; uno utilizando una combinación de colutorio - misma composición anterior - y un dentífrico con arginina al 8%¹⁹; y seis sólo con dentífrico^{21,23,26,31,36,37}.

Cuatro estudios utilizaron la nano hidroxiapatita al 15% en dentífricos como intervención o comparación^21-24, seis el fosfosilicato de calcio y sodio^{22,23,27,29,30,33} y ocho los dentífricos con estroncio^{21,26-28,35,39,40,42}.

En relación a la duración de los estudios, tres de ellos tuvieron una duración de 12 semanas^25,34,41, 12 de ocho semanas^{15-17,19,30-32,35,36,38,40,42}, seis de seis semanas^{14,18,27,29,33,39}, cinco de cuatro semanas^20-24 y tres de tres días^26,28,37.

Se utilizó la pauta de evaluación de riesgo de sesgo de The Cochrane Collaboration¹³ para medir la validez externa y confiabilidad de los ensayos clínicos aleatorizados. Del total de estudios, nueve (31%) presentaron un bajo riesgo, 16 (55%) moderado riesgo y 4 (14%) un alto riesgo de sesgo.

Sólo cuatro (14%) ensayos clínicos cumplieron con todos los aspectos éticos evaluados. Los parámetros que menos se cumplieron fueron (Gráfico 2): el reporte de la explicación verbal a los participantes y la inexistencia de conflictos de interés, sólo 11 artículos describieron cada punto.

Gráfico 2 Cumplimiento de parámetros éticos evaluados. 

Se seleccionaron tres artículos que corresponden a revisiones sistemáticas y meta-análisis^43-45 y cuatro revisiones sistemáticas^46-49; que fueron realizados entre los años 2012 y 2015; los resultados, así como la cantidad de artículos incluidos y los agentes a comparar se observan en la tabla 4. Los temas a tratar difieren en cada publicación, encontrando: dentífricos desensibilizantes en comparación a placebos u otros dentífricos^43,46, pastas dentales que contienen sales de potasio^47,49 y tres revisiones que evalúan la efectividad de los dentífricos con arginina^44,45,48.

Tabla 4 Resultados de revisiones sistemáticas y meta-análisis. 

Se evaluó la calidad de reporte de cada artículo incluido en la presente revisión. De acuerdo con la pauta CONSORT del año 2010, 48% de los ensayos clínicos controlados aleatorizados presentan una buena calidad de reporte, 48% una regular calidad y sólo un artículo, equivalente a un 3%, presenta una mala calidad de reporte. En cuanto a las revisiones sistemáticas y meta-análisis evaluadas con el cuestionario PRISMA 2009, un artículo presentó una muy buena calidad de reporte (14%), cinco una buena calidad (71%) y uno una regular calidad. No hubo artículos encontrados que tuvieran una mala calidad de reporte.

DISCUSIÓN

Uno de los principales problemas de los ensayos clínicos que evalúan la hipersensibilidad dentinaria corresponde a que se debe hacer una medición objetiva de un fenómeno subjetivo, el dolor. Para realizar estas mediciones se han usado métodos táctiles, evaporativos y térmicos con el propósito de estandarizar los estudios, pero no se sabe con certeza cuál de las mediciones es mejor⁴⁹. La metodología de los ensayos clínicos seleccionados, a pesar de su alto nivel de evidencia, hace difícil la comparación, aunque se investigue acerca del mismo agente desensibilizante. Por ejemplo, en los ensayos incluidos se utilizaron distintos métodos diagnósticos y el intervalo de tiempo entre ambos estímulos variaba de no indicado a cinco, diez o 15 minutos.

Los agentes principalmente evaluados corresponden a: nitrato de potasio (KNO3), arginina, nano-hidroxiapatita (n-HA), acetato y cloruro de estroncio y fosfosilicato de calcio y sodio (CSPS). Todos, con la excepción del primero, son selladores de los túbulos dentinarios, siendo el nitrato de potasio un agente bloqueador de la conducción nerviosa ^6-8. En ninguna de las revisiones sistemáticas incluidas se menciona la intención de comparar entre los bloqueadores de la conducción con los selladores de los túbulos dentinarios.

En los 15 artículos incluidos que evalúan el nitrato de potasio, este demostró ser un agente efectivo para la sensibilidad. En dentífricos siempre se usó en concentración al 5%, mientras que en colutorios variaba de 2,4 a 5%. Al compararlo con otros agentes, demostró ser más afectivo que el cloruro de estroncio y el placebo según Silverman et al.⁴⁰; e igualmente efectivo que el acetato de estroncio y cloruro de estaño de acuerdo con West et al.³⁹ y Xing Ni et al.³⁵ respectivamente. Según Docimo et al. y Nathoo et al. demostró ser menos efectivo que la arginina al 8% en dentífricos^36,37 y en colutorios al 0,8% de acuerdo a Boneta et al.^14,19. Por último, en comparación al fosfosilicato de calcio y sodio al 5% fue menos efectivo según el estudio de Pradeep et al. en el año 2010 y 2012^29,33. A diferencia de la primera revisión sistemática sobre las pastas dentales con potasio realizada por Poulsen et al.⁴⁹; las revisiones de Bae et al. y Karim et al. describen positivamente su eficacia como agente desensibilizante^43,47; sin embargo, todas concuerdan que la calidad de la evidencia es insuficiente para recomendar su uso.

Nueve ensayos clínicos evaluaron la arginina. Se usó la concentración al 8% en dentífricos y al 0,8% en colutorios. Cuatro revisiones sistemáticas elaboradas por Bae et al., Yan et al., Magno et al. y Sharif et al.^43-45,48; concuerdan que la arginina es efectiva como agente desensibilizante. Es más, los resultados indican que es significativamente superior al placebo luego de la medición inmediata a la aplicación^44,48; que las pastas con potasio en las mediciones a los tres días y ocho semanas⁴⁴; y que los dentífricos con estroncio en las mediciones a las ocho semanas^44,45.

Tres estudios, dos de Boneta et al. y uno de Hu et al., avalan su uso en colutorios e indican que es más efectivo que el nitrato de potasio y el control negativo^14,15,19. Douglas de Oliviera et al. y Jena et al.^21,23 indican que es menos efectiva que la nano-hidroxiapatita a las cuatro semanas de uso.

Los ensayos sobre la nano-hidroxiapatita tuvieron siempre una duración de cuatro semanas, utilizan una concentración al 15% y su forma de presentación es exclusivamente en dentífricos. Los cuatro concuerdan que la n-HA es un agente efectivo en la reducción de la HSD^21-24. Cabe destacar que este agente no fue evaluado en ninguna de las revisiones sistemáticas seleccionadas.

Los seis estudios que evalúan el fosfosilicato de calcio y sodio usan concentraciones de dentífricos al 5%. Dos revisiones sistemáticas, una de ellas meta-análisis desarrollado por Bae et al.⁴³, indican que es un efectivo agente desensibilizante, sin embargo señalan que se requieren más estudios y de mejor calidad para dar conclusiones más certeras^43,46. Cuatro ensayos clínicos sostienen que su uso es más efectivo que el cloruro de estroncio²⁷, nitrato de potasio y placebo^29,30,33. El estudio de Gopinath et al.²² indica que la nano-hidroxiapatita tiene igual efectividad a las cuatro semanas de uso, mientras que el de Jena et al.²³ indica que la n-HA y arginina producen un alivio sintomático mayor a la medición inmediata y a las cuatro semanas de uso.

El completo alivio de la sintomatología no se observó al utilizar ninguno de los agentes, pero si es evidente la disminución del dolor luego de la aplicación del tratamiento e incluso frente a los placebos o controles negativos.

Es habitual encontrar en la literatura cuando se refiere a la hipersensibilidad dentinaria, el efecto placebo, como lo menciona West et al. en 1997³⁹. Este consiste en la compleja interacción de factores psicológicos y fisiológicos que dependen de la relación odontólogo-paciente, donde ambas partes desean el alivio de la sintomatología o el éxito de un tratamiento^39,50.

A pesar del uso de un componente aleatorio y de la estratificación de los grupos para homogeneizar las muestras, los voluntarios a menudo intentan complacer a los clínicos, pudiendo alcanzar el efecto deseado en las pastas con el componente activo³⁹. Este fenómeno se ha evidenciado y evaluado en 11 de los ensayos clínicos revisados^{16,17,21,24,25,28-30,33,40,41}.

CONCLUSIÓN

De acuerdo con la evidencia se podría recomendar el uso de nitrato y citrato de potasio, arginina, fosfosilicato de calcio y sodio y nano-hidroxiapatita en dentífricos para el tratamiento de la hipersensibilidad, aunque sin duda se requieren más ensayos clínicos controlados aleatorizados homogéneos entre sí y con menor sesgo, que permitan realizar recomendaciones con evidencia fundamentada para su uso a largo y corto plazo. En cuanto a los colutorios, aunque los estudios incluidos demuestran que disminuyen la sensibilidad, sólo se encontraron ensayos que evaluaran la efectividad con nitrato de potasio y arginina. Es necesaria la formulación de nuevos colutorios para probar la eficacia de otros agentes desensibilizantes.

Ninguno de los agentes evaluados logró el completo alivio de la sintomatología sólo se observó una disminución del dolor y aunque sea posible asumir el valor terapéutico de algunos agentes, el efecto placebo podría enmascarar los resultados.

Para futuras revisiones se recomienda incluir artículos que utilicen los mismos métodos diagnósticos y evalúen un menor número de agentes desensibilizantes para que a pesar de encontrar un menor número de resultados, los ensayos clínicos sean homogéneos y sea posible obtener conclusiones con mayor relevancia clínica