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INTRODUCCIÓN
Las dismorfosis dentofaciales (DDF) son un grupo de condiciones en donde existen alteraciones en la forma, tamaño y posición de los huesos de la cara con relación al cráneo. Se clasifican en congénitas, adquiridas y del desarrollo. Las congénitas son las condiciones que están presentes al momento del nacimiento al ser heredadas o producto del ambiente (desarrollo intrauterino). Las adquiridas son el resultado de traumas o de otras exposiciones ambientales que alteran la morfología facial; las del desarrollo resultan de un crecimiento anormal de las estructuras faciales generalmente producto de un evento ocurrido durante la infancia o adolescencia, tal como trauma, infección, déficit nutricional o desórdenes endocrinos1,2.
La maloclusión esqueletal es frecuente en la población, se estima que en Estados Unidos afecta al 27,9%3, en Chile hay escasa cantidad de reportes publicados sobre epidemiología de las DDF. En la literatura internacional se pueden encontrar distintos estudios sobre el diagnóstico más prevalente de acuerdo a la población estudiada (Tabla 1). Los pacientes con maloclusión esqueletal pueden sufrir una serie de alteraciones del sistema estomatognático, tales como: deformidades dentales, bruxismo, trismus, dificultad masticatoria, traumas, obstrucciones de la vía aérea e incluso problemas digestivos si la condición se desarrolla sin tratamiento3,4.
Tabla1. Epidemiología de las dismorfosis dentofaciales según país, edad, sexo y patrón.
*S/I: sin información
Además, se han reportado influencias adversas en el bienestar social, económico y psicológico5,6.
En los últimos 40 años diversas técnicas quirúrgicas han sido desarrolladas para permitir la movilización de todo el tercio medio facial, mandíbula o segmentos dentoalveolares a la posición deseada. La combinación de procedimientos quirúrgicos y ortodóncicos son una parte integral en la corrección de la maloclusión y anomalías faciales7. Con estos procedimientos se logra mejorar el perfil facial y corregir los problemas funcionales8. Según la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales las indicaciones funcionales para una cirugía ortognática son: disfunción de la vía aérea, trastornos temporomandibulares, desórdenes psicológicos e impedimentos del habla9.
El objetivo de este estudio es determinar el porcentaje de la población operada por DDF que se realizó cirugía ortognática para corregir clases II o III esqueletales según sexo y la edad al momento de la intervención quirúrgica en el servicio de cirugía oral y máxilofacial del HCSBA entre los años 1993 hasta el 2015.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio retrospectivo se realizó con la información de la base de datos electrónica del pabellón central del HCSBA, hospital tipo I de alta complejidad, desde el mes de febrero del año 1993 hasta el mes de diciembre del año 2015. Se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de DDF (clases II o III esqueletal), operados por el equipo de cirugía oral y máxilofacial. Se fijó esta fecha debido a que a partir de ese año se implementó el registro en base de datos electrónica.
Además, se realizó una búsqueda activa de los casos con información incompleta y se revisaron nuevamente los registros, tanto físicos como electrónicos, del hospital. Se eliminaron los casos con registro incompleto de edad, sexo y tipo de DDF en los que no fue posible completar la información.
Las variables analizadas fueron: número de pacientes, sexo, edad al momento de la intervención y diagnóstico del paciente operado.
Los pacientes con clases II o III esqueletales asociados a síndrome específico y los pacientes clase III asociados a fisuras labio máxilo palatinas (FLMP) se incluyeron en la descripción general pero no en los análisis estadísticos.
Criterios de inclusión para los análisis:
Pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de DDF clases II y III (según examen clínico, radiográfico, oclusal, cefalométrico y análisis estructural y arquitectural de Delaire), no asociado a síndrome. Pacientes operados en pabellón central del HCSBA entre los años 1993 - 2015. Información completa: edad, sexo, diagnóstico.
La muestra final se dividió en 2 grupos: dismorfosis dentofacial clase II (DDF II) y dismorfosis dentofacial clase III (DDF III).
Se consideró como diagnóstico clase II esqueletal a todo paciente que tuviera diagnóstico clase II o retrognatismo, y se incluyeron a los pacientes con observaciones tales como: “clase II con lateromentonismo” o “clase II con mordida abierta”. Se aplicó la misma medida para las clases III esqueletales.
Para la variable edad se calculó la media con sus respectivas desviaciones estándar (DE). El resto de las variables son categóricas y se presentaron en valores absolutos y porcentajes.
En primer lugar, se realizó un análisis univariado y a continuación un análisis bivariado evaluando el tipo de DDF según edad y sexo. Para determinar si existen diferencias significativas en la frecuencia de la DDF se usó test de Proporciones. Para evaluar diferencias significativas en el promedio de la edad de la intervención según tipo de DDF se usó la prueba test de Student y con el test de Fisher exacto se determinó si existieron diferencias significativas entre el tipo de DDF y sexo. La asociación entre las variables independientes (edad, sexo) con la variable dependiente o resultado (Tipo de DDF II o III) se determinó usando un modelo multivariado, obteniendo las razones de prevalencia (RP) mediante un modelo de Poisson modificado que permite estimar intervalos de riesgo y de confianza relativos.
El análisis estadístico se realizó con los comandos estadísticos de Excel para Windows (XP Professional® 2007, Microsoft Corporation©, USA) y el programa Stata versión 11.0 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). El umbral para significación estadística fue un p < 0,05.
RESULTADOS
Este estudio analizó los tipos de DDF operadas en el HCSBA entre los años 1993 - 2015.
De los 1.008 pacientes registrados en la base de datos operados por el equipo de cirugía oral y máxilofacial entre el período 1993 - 2015, 570 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Se excluyeron a los pacientes con diagnósticos que no correspondían a resolución con cirugía ortognática, asociados a síndrome o FLMP o con información incompleta. Se analizaron 570 pacientes operados por dismorfosis (DDF tipo II o III), el mayor porcentaje correspondieron a diagnóstico de DDF tipo III (Tabla 2) (p<0,0001).
La edad promedio al momento de la intervención quirúrgica fue de 23,3 años (DS 7,7). El rango de la edad al momento de la operación fue desde los 11 hasta los 61 años con una mediana de 21 años, lo cual tuvo una distribución cercana a la normal.
De los 570 pacientes, 366 (64,2%) son mujeres y 204 (35,8%) son hombres, lo que corresponde a una proporción significativamente mayor de mujeres que hombres (p<0,05). En ambos tipos de DDF existe un mayor número de mujeres operadas que hombres, en DDF tipo II 69,7% y en DDF tipo III 63,3% (Figura 1).
En la Tabla 2 se muestra el promedio de edad al momento de la operación según tipo de DDF y sexo. La edad promedio al momento de la cirugía ortognática fue significativamente mayor en las DDF tipo II, 26,9 años (DS 10,8), que en las DDF tipo III , 22,8 años (DS 6,8)(p<0,05).
Tabla 2 Distribución de edad de pacientes por diagnóstico y sexo.
* COV: coeficiente de variación. DS: desviación estándar. Limsup, Liminf. Límite superior e inferior del intervalo de confianza (95%)
Con la variable edad se formaron tres categorías de grupos de edad: <20 años, 20-30 años y >30 años. Al observar el total de DDF según grupo de edad se destaca que más de la mitad de los casos (55,6%) fueron operados entre los 20 y 30 años. En la Tabla 3 se observa que en los grupos de edad más jóvenes (<20 años y 20-30 años), la gran mayoría de las operaciones son de DDF tipo III, cercano al 90%, mientras que en el grupo de edad >30 años esta proporción disminuye a un 66,2%.
Tabla 3 Tipo de dismorfosis dentofacial según rango de edad
*COV: coeficiente variación. DS: desviación estándar. Limsup, Liminf. Límite superior e inferior del intervalo de confianza (95%)
En la Tabla 4 se observa que los pacientes con DDF tipo II se operan con mayor probabilidad en la categoría de edad >30 años respecto al rango de edad 20-30 años (RP: 2,91 (95% IC: 1,74 - 4,88)).
DISCUSIÓN
Este estudio busca determinar cuantitativamente la DDF operada más frecuentemente en el HCSBA según sexo y la edad al momento de la intervención quirúrgica entre los años 1993 - 2015. Asimismo, pretende evaluar si existe asociación y la magnitud de esta asociación entre las variables dependientes edad y sexo con la variable independiente tipo de DDF.
Lo mencionado en el párrafo anterior, sugiere que sería de gran utilidad tener un criterio unificado sobre la clasificación de las DDF para describir estudios de cirugía ortognática y facilitar la realización de comparaciones epidemiológicas en estudios posteriores.
La DDF más prevalente fue la clase III esqueletal, 86,7% de la muestra con 494 casos. Este tipo de cirugía ortognática fue más frecuente en los estudios realizados en Brasil por Scariot y cols.10 y Castro y cols.11. Esto también concuerda con los resultados de los estudios de Chow y cols.12 realizados en China. Los resultados de este estudio no coinciden con los estudios de Panula y cols.13 en una población Finlandesa y Parton y cols.4 en una población Neozelandesa. Estos dos últimos estudios obtuvieron como DDF más prevalente la clase II esqueletal con un 56% y 54,3%, respectivamente. Cabe destacar que en el estudio de Parton y cols.4 en Nueva Zelandia el 76% de la población fue de etnia caucásica. La similitud de los resultados de este estudio a partir de pacientes del HCSBA con los reportes latinoamericanos y chinos se puede deber al componente genético de las etnias amerindias involucradas, ya que como exponen Saavedra14, Ocampo y Rivas15; Gamaniel16, los poblamientos sudamericanos provendrían de un mismo origen común, el asiático específicamente mongoloide. En nuestro estudio no consideramos como objetivo describir la frecuencia de DDF según etnia y/o nacionalidad, sugerimos que sea incorporado en futuras investigaciones.
La edad promedio en el momento de la intervención quirúrgica por DDF fue de 23,3 años y el rango de edad varió entre los 11 años hasta los 61 años. Podemos apreciar que la mayor concentración de pacientes operados se encuentra en el grupo de edad entre 20-30 años (55,6%). Estos resultados coinciden con la literatura internacional, en donde todos los estudios tienen un promedio de edad dentro del rango entre los 20 - 30 años.
En los pacientes con DDF tipo II la edad promedio fue de 26,9 años, mientras que en los pacientes con DDF tipo III fue de 22,8 años; la diferencia es estadísticamente significativa. Esto sugiere que los pacientes con DDF tipo III se motivaron a buscar tratamiento a más temprana edad, probablemente debido a que esta condición provoca problemas de masticación y es estéticamente menos atractiva en un momento en que los jóvenes tienen alta preocupación por la estética facial. A su vez, los cambios producidos tras realizar una cirugía ortognática en pacientes clases III esqueletales podrían tener un mayor impacto funcional (más fácil de percibir por el entorno), como una mejora en la masticación y en la estética facial. Por otro lado, los cambios producidos por DDF tipo II benefician funcionalmente desde el punto de vista respiratorio, fenómeno que podría ser más complejo de percibir por el entorno. El sexo mayormente intervenido fue el femenino (64,2%). Este resultado sigue la tendencia mundial y se puede deber a que efectivamente existe una mayor población femenina tanto en Chile como a nivel mundial y que las mujeres tienden a preocuparse más de su salud y apariencia física que los hombres.
Dentro de las limitaciones que debemos mencionar, aunque el número de pacientes analizados es extenso (570 pacientes con algún tipo de DDF), no es posible extrapolar conclusiones respecto a la frecuencia de estas DDF en la población general de Chile o de la Región Metropolitana. Esto debido a que este estudio sólo incluyó la información de pacientes que solicitaron atención en este servicio que forma parte de la Red Pública de Salud, y que, además, sólo atiende a las comunas de Santiago, Estación Central, Cerrillos, Maipú y Pedro Aguirre Cerda. En conjunto estas comunas tienen una población total estimada de 1.301.764 habitantes, en relación a una población estimada de 7.112.808 habitantes en la Región Metropolitana17. Esto sugiere realizar un estudio mayor en conjunto con otros centros quirúrgicos de la Región Metropolitana y/o del país.
CONCLUSIONES
La DDF operada más prevalente en el HCSBA es la DDF tipo III esqueletal con un 86,7%. La edad promedio al momento de la intervención quirúrgica fue de 23,3 años. La edad promedio de los pacientes operados por DDF II fue de 26,9 años, significativamente mayor que la edad de los pacientes operados por DDF III que fue de 22,8 años. Las cirugías ortognáticas se realizaron más en mujeres (64,2%) que en hombres en ambos tipos de DDF II y III.
No se detectó una diferencia significativa en la frecuencia de mujeres operadas entre los pacientes con DDF tipo II y tipo III. No se detectó una diferencia significativa en la frecuencia de hombres operados entre los pacientes con DDF tipo II y tipo III. Considerando a los pacientes operados con cirugía ortognática no asociada a síndromes, los pacientes con DDF tipo II tuvieron tres veces más probabilidad de ser operados en el grupo de mayores de 30 años que en el grupo entre 20 y 30 años
