INTRODUCCIÓN

Hoy en día, los implantes dentales representan una opción de tratamiento predecible en la rehabilitación oral de pacientes desdentados parciales y totales^1,2. La mayor confiabilidad de su utilización se debe al avance en el desarrollo de superficies, diseños de implantes, técnicas quirúrgicas, técnicas protésicas y biomateriales. Sin embargo, a pesar de los distintos avances tecnológicos, la disponibilidad ósea es aún el prerrequisito principal para la colocación y rehabilitación exitosa de los implantes dentales³. El procedimiento de regeneración ósea guiada (ROG) ha sido utilizado por muchos años como una técnica para devolver el ancho y la altura ósea perdida propiciando la colocación de implantes dentales durante la realización de la técnica o en una segunda etapa quirúrgica^4,5. Las perforaciones corticales, penetraciones intramedulares o decorticaciones se utilizan de manera común como parte del procedimiento de ROG y su fundamento biológico se basa en que permitirían una vía de fácil acceso para la llegada de células osteoprogenitoras, mesenquimales y vasos sanguíneos al sitio tratado facilitando rápida angiogénesis, y además mejorarían la unión o enlace físico entre el injerto y el lecho receptor⁶. Algunos estudios han demostrado la efectividad de realizar perforaciones corticales durante la ROG mediante evaluaciones histológicas^7,8; sin embargo, otros estudios no muestran beneficios de su utilización^9,10. En la literatura dental, existe un debate en curso sobre la verdadera influencia de las perforaciones corticales en la ROG porque su capacidad para acelerar o aumentar el procedimiento muestra aún resultados contradictorios. Es importante resaltar que el análisis con histomorfometría es considerado el método gold estándar para estimar la cantidad de hueso neoformado, de tejido blando y de partículas del injerto residual en los sitios tratados con injertos¹¹. En el año 2009, Greenstein et al.¹² reportaron la influencia de las perforaciones corticales en la ROG con evaluaciones de histomorfometría en algunos estudios animales. Sin embargo, es importante conocer dicha influencia en estudios humanos así como una actualización de los resultados en estudios animales.

Siendo así, el propósito de la presente revisión fue evaluar la influencia de las perforaciones corticales en la ROG mediante resultados de histomorfometría obtenidos de estudios humanos y animales.

Recolección de datos:

Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura científica para identificar los estudios realizados en humanos y animales que evaluaron la influencia de las perforaciones corticales en la ROG utilizando histomorfometría.

Los datos fueron recolectados y analizados teniendo en consideración lo siguiente:

• - Autor y año de publicación.

• - Diseño de estudio.

• - Tamaño de la muestra.

• - Período de evaluación.

• - Porcentaje del incremento óseo con y sin perforaciones corticales.

• - Descripción del procedimiento

La búsqueda electrónica inicial en las 4 bases de datos y la búsqueda manual arrojaron un total de 65 artículos. Luego de seleccionar los títulos se registraron 42 resúmenes. Posteriormente, al eliminar artículos duplicados y no relacionados se obtuvieron 30 artículos para la evaluación del texto completo. Basado en los criterios de elegibilidad se excluyeron 22 artículos. Finalmente, se obtuvieron 8 artículos para el análisis final (Figura 1). Los datos cuantitativos y cualitativos se extrajeron de los 8 artículos con texto completo (Tabla 1). De estos estudios, solo 1 evaluó las perforaciones corticales en humanos¹³, los otros 7 estudios^6,14-19 fueron realizados en defectos craneales de animales (conejos y ratas).

Figura1. Estrategia de búsqueda utilizada para identificar los estudios incluidos 

Tabla 1 

EA: Ensayo Aleatorizado, ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado. *Diferencia estadísticamente significativa

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

El objetivo del presente artículo de revisión fue conocer la influencia de las perforaciones corticales en la ROG comparando los resultados de histomorfometría en los porcentajes de neoformación ósea al realizar o no dicha técnica en estudios humanos y animales.

Entre los artículos obtenidos para evaluación, se encontraron distintos términos para referirse al retiro intencional de partes de la cortical ósea durante la ROG. Estos términos fueron: perforaciones corticales^6,13,15,17, penetraciones intramedulares¹⁴, penetraciones medulares¹⁸ y decorticaciones^16,19. Los datos que confirman que las perforaciones corticales mejoraron de manera significativa los resultados de la ROG se han reportado en 4 estudios en animales^14,15,18,19 y se muestran en la Tabla 1. Majzoub et al.¹⁴ diseñaron un estudio en 16 conejos donde luego de realizar perforaciones corticales o no sobre defectos craneales, colocaron cúpulas de titanio como barreras oclusivas. Luego de 60 días, la evaluación histomorfométrica demostró mayor porcentaje de neoformación ósea en el grupo que recibió perforaciones (71.7% versus 53.5%). En un diseño de estudio semejante, Min et al.¹⁸ evaluaron los efectos de las perforaciones medulares en 10 conejos y luego de 3 meses los autores encontraron mayor porcentaje de neoformación ósea en el grupo con perforaciones (78.9% versus 69.8%). Rompen et al.¹⁵ evaluaron la influencia de las perforaciones corticales en 30 ratas utilizando cámaras de titanio como barreras oclusivas. Luego de 16 semanas encontraron mayor porcentaje de hueso nuevo en el grupo con perforaciones (172.8% versus 141%). En el año 2016, Acar et al.¹⁹ ejecutaron un estudio en 16 conejos para conocer si tiene algún efecto el mayor número de perforaciones en la cortical. Según el diseño de estudio, los autores colocaron hueso sintético sobre los sitios perforados o no y los sellaron utilizando cúpulas de titanio. A finales del tercer mes observaron mayor porcentaje de neoformación ósea en el grupo que recibió perforaciones (23.1% versus 7.1%). Sin embargo, no observaron mayor efecto significativo al aumentar el número de estas preparaciones.

Los datos que confirman que las perforaciones corticales no mejoraron de manera significativa los resultados de la ROG se han reportado en 3 estudios en animales^6,16,17 y en un estudio en humanos¹³ y se muestran en la Tabla 1. Lundgren et al.¹⁶ evaluaron la influencia de la decorticación en la ROG realizada en 8 conejos utilizando cilindros de titanio como barreras oclusivas. Luego de 3 meses, los autores no encontraron diferencias significativas entre los porcentajes de neoformación ósea (75.5% versus 71.2%); sin embargo, se observó mayor formación en el grupo perforado. En un diseño de estudio semejante, Slotte y Lundgren¹⁷ también evaluaron el impacto de las perforaciones corticales en 8 conejos. Luego de 3 meses, no encontraron diferencias significativas entre una y otra técnica (64.4% versus 64.9%). En el año 2014, Lee et al.⁶ evaluaron la influencia de las perforaciones corticales en la ROG utilizando β fosfato tricálcico con cúpulas de titanio sobre los lechos perforados o no en 11 conejos. Luego de 8 semanas no encontraron diferencias significativas en el porcentaje de neoformación ósea entre los grupos (47.5% versus 40%); sin embargo, existió mayor formación en el grupo perforado. Adicionalmente, dicha diferencia sí fue significativa en la segunda semana (42.5% versus 12.5%) por lo que los autores resaltaron el efecto de las perforaciones en la angiogénesis incrementando la cantidad de hueso neoformado en las fases iniciales de cicatrización ósea. Recientemente, en un ensayo clínico aleatorizado y controlado, Danesh-Sani et al.¹³ evaluaron la influencia de las perforaciones corticales en la ROG en 18 pacientes con defectos óseos en la mandíbula. Se distribuyeron de manera aleatoria 9 pacientes para recibir perforaciones corticales con una fresa redonda más injerto de bovino y membrana de colágeno, siendo éste el grupo prueba. En el grupo control sólo se colocó el injerto y la membrana. Luego de 7 meses no hubo diferencia significativa en el porcentaje de neoformación ósea entre ambos grupos (27.8% versus 25.3%); sin embargo, fue mayor en el grupo perforado. Adicionalmente, se reportó incremento significativo en el número de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis) por lo que los autores resaltaron la influencia de las perforaciones en las etapas iniciales de formación ósea.

En la literatura se hace referencia al fenómeno regional acelerado producido por un “noxious stimuli” (estímulo nocivo) que aceleraría el proceso de cicatrización normal^20,21. Las perforaciones corticales pueden considerarse como tal estímulo ya que se realizan de manera intencional para producir un lecho sangrante que propicie rápida angiogénesis acelerando la cicatrización, así como para permitir una mejor conexión entre el injerto y el lecho receptor¹². Es por ello la importancia de conocer los verdaderos efectos de realizar perforaciones corticales basados en histomorfometría. Según los resultados, la mayoría de estudios han reportado la influencia de las perforaciones en animales, utilizando el cráneo de conejos y ratas como lechos receptores. Sin embargo, se debe considerar la gran cantidad de foraminas naturales presentes en dichas localizaciones los cuales podrían influenciar los resultados de neoformación y de vascularización. Otra consideración a tener en cuenta es que dichos animales pertenecen a especies filogenéticas de escalas menores caracterizadas por un alto potencial osteogénico en comparación a especies animales de escalas mayores (monos o perros)^12,13, por lo que sería de gran importancia la evaluación de las perforaciones corticales en estos últimos. Es importante resaltar que sólo un ensayo clínico en humanos reporta evaluaciones de las perforaciones corticales en la ROG utilizando histomorfometría¹³, necesitándose estudios futuros con este diseño de estudio. De Avila et al.⁸ reportaron una evaluación histológica sin histomorfometría realizando o no perforaciones corticales en los injertos en bloque de 10 pacientes. Luego de 6 meses, los autores evidenciaron la presencia de tejido conectivo fibroso en la interface entre el injerto y el lecho receptor de los pacientes en los cuales no se realizaron perforaciones en comparación a la completa integración observada en los pacientes en los que sí se realizaron perforaciones.

Considerando los resultados histomorfométricos más que la significancia estadística de los estudios incluidos, se puede resaltar que en 6 de los 7 estudios evaluados en animales el mayor porcentaje de incremento óseo siempre estuvo relacionado a la presencia de perforaciones corticales ^{6,14-16,18,19}. Esto también se demuestra en el único estudio reportado en humanos¹³. Adicionalmente, ningún estudio reporta reacciones inflamatorias resaltantes ni impactos negativos al realizar perforaciones en la cortical ósea. En cuanto a las características de las perforaciones corticales, no existe un consenso sobre cómo realizar el procedimiento ni sobre el tamaño y la cantidad de éstas. Nishimura et al.²² en un estudio en conejos no encontraron diferencia estadísticamente significativa al realizar perforaciones corticales de mayor tamaño (1x15 mm versus 3x15mm). Así mismo, Acar et al.¹⁹ no evidenciaron diferencia estadísticamente significativa al realizar mayores perforaciones en la cortical (5 perforaciones versus 1 perforación). Sin embargo, los resultados histomorfométricos de ambos estudios muestran mayor formación ósea al realizar perforaciones de mayor tamaño (12.75 mm² versus 9.70 mm²)²² y al realizar mayor número de éstas (23.1% versus 18.9%)¹⁹. Los resultados contradictorios observados en los estudios evaluados pueden estar relacionados a diferencias en el diseño de estudio, en el tiempo de evaluación y en las distintas especies evaluadas. Es interesante resaltar que en todos los estudios realizados en animales^6,14-19 y en el único estudio realizado en humanos¹³ se utilizaron fresas redondas pequeñas entre 0.8 mm y 1.6 mm para realizar las perforaciones por lo que es de uso común para el procedimiento.

Es difícil evaluar en humanos la cicatrización ósea en sus fases iniciales ya que se requiere regenerar un lecho para que luego de su integración se pueda obtener una biopsia antes de la colocación de implantes. Los estudios en animales que evaluaron tiempos iniciales de cicatrización pueden promovernos información adicional sobre la influencia de las perforaciones en etapas iniciales de la ROG. Si los resultados son semejantes en etapas iniciales y finales, las perforaciones corticales podrían no mostrar su utilidad.

Según los resultados de evaluaciones histomorfométricas, las perforaciones corticales muestran beneficios en etapas tempranas de cicatrización ósea influyendo de manera significativa en la angiogénesis incrementando así la cantidad de hueso neoformado en el procedimiento de ROG