INTRODUCCIÓN

El Tumor Odontogénico Epitelial Calcificante (TOEC), también denominado Tumor de Pindborg, se define como una neoplasia benigna, caracterizada por la proliferación epitelial; presentando secreción de una proteína tipo amiloide con tendencia a la calcificación. Es muy inusual, representando menos del 1% de los tumores odontogénicos. El promedio de edad en el momento del diagnóstico es de 40 años, siendo afectados ambos sexos por igual. La recurrencia reportada es cercana a un 15%^1,2.

Se han descrito dos variantes clínico-radiográficas, una intraósea, la más común, y otra periférica que representaría el 6% de los casos. A nivel intraóseo, la localización más común es zona de premolares y molares mandibulares, y en un 52% de los casos asociado a un molar incluido³.

En su histopatología esta neoplasia se caracteriza por la proliferación de células epiteliales poliédricas con pleomorfismo nuclear, y presencia de una secreción tipo amiloide y calcificaciones³. Variantes de TOEC no calcificantes⁴ y con células claras⁵ se asociarían con un comportamiento más agresivo^6,7. La caracterización de la proteína amiloide secretada por las células neoplásicas, denominada en forma provisoria AODAM, es un avance reciente⁸.

Respecto a su histogénesis, el primer reporte de esta entidad patológica realizada por Pindborg ⁹ en el año 1958 menciona que derivaría de los epitelios reducidos del órgano del esmalte; actualmente se atribuye que sería de los remanentes de la lámina dental³.

Se presenta un caso de TOEC, discutiendo su diagnóstico clínico-radiográfico diferencial y abordaje terapéutico.

INFORME DEL CASO

Paciente género masculino, 75 años de edad, derivado desde un Centro de Atención Primaria de Salud consulta en Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Barros Luco-Trudeau (HBLT) por aumento de volumen hemimaxilar izquierdo. Refiere consultas previas para tratamiento protésico en maxilar superior. Entre sus antecedentes mórbidos destaca hipertensión en tratamiento con Enalapril y Ácido Acetil Salicílico. Al examen extraoral se observa asimetría facial con comisura labial izquierda caudal respecto a contralateral, sin aumento de volumen ni cambio de coloración en la piel, dinámica mandibular normal, sin adenopatías palpables. Al examen intraoral, desdentado parcial, aumento de volumen de consistencia dura localizado en la zona del reborde maxilar izquierdo con expansión de corticales vestibular y palatina. La mucosa oral de recubrimiento es normal (Figura 1). En la ortopantomografía se observa un área de forma redondeada con densidad mixta, bien delimitada, ubicada en zona reborde maxilar izquierdo. La pieza dentaria 2.8 se encuentra en mesioversión y se proyecta sobre el borde distal de la lesión (Figura 2).

Figura 1 Imagen preoperatoria, se observa la expansión de corticales vestibular y palatina. 

Figura 2 Ortopantomografía preoperatoria, se observa área de densidad mixta en relación a sector posterior de maxilar izquierdo, incluyendo pieza dentaria 2.8 

A la tomografía computarizada se observa lesión redondeada, bien delimitada, con zonas hiperdensas e hipodensas irregulares en su interior. Al corte coronal se evidencia su proyección desde reborde maxilar izquierdo, corte axial muestra que expande corticales (Figura 3a y 3b). Con los hallazgos obtenidos se plantea como hipótesis diagnóstica fibroma osificante y osteoma.

Figura 3 3a: Corte coronal de tomografía computada, donde se observan zonas hiperdensas e hipodensas irregulares en su interior, delimitada, en relación a tuberosidad izquierda. 3b: Corte axial de tomografía computada, donde se observa expansión de corticales vestibular y palatina. 

Bajo anestesia local, se realiza biopsia incisional en surco vestibular a nivel de la zona del tercer molar, con muestra de ventana ósea, enviándose a estudio histopatológico, obteniéndose el diagnóstico de TOEC.

El paciente fue sometido en un segundo tiempo, bajo anestesia general, a una maxilectomía parcial y remodelación del lecho quirúrgico (Figura 4). La pieza quirúrgica fue enviada a estudio histopatológico, mostrando similares características a la biopsia incisional, presencia de islas de células poliédricas, de núcleos pleomórficos, con citoplasma eosinofílico y puentes intercelulares bien desarrollados. Presencia de estructuras basófilas mineralizadas de forma redondeada o que se fusionan, algunos como anillos concéntricos basófilos llamados anillos de Liesegang y zonas eosinófilas compatibles con material tipo amiloide (Figura 5). Al control post operatorio de 6 meses se aprecia evolución favorable mostrando reparación ósea y ausencia de recurrencia (Figura 6 y 7).

Figura 4 a y b. Imagen intraoperatoria, se observa exéresis de lesión con márgenes libres de lesión. 

Figura 5 Ambas imágenes muestran Tinción de rojo Congo,(izquierda x 40 y la derecha x 100), de pieza quirúrgica extraída, donde se observa presencia de material amiloide. 

Figura 6 Corte coronal de tomografía computada, donde se observa reparación ósea en relación a zona intervenida. 

Figura 7 Imagen postoperatoria a 6 meses de realizada la cirugía de resección. Se observa reparación de los tejidos, sin recidivas actuales de la lesión. 

DISCUSIÓN

El presente caso, concuerda con las características clínicas descritas para esta neoplasia odontogénica, como son crecimiento lento, expansión de corticales y asociación con dientes incluidos, presente en aproximadamente el 50% de los casos^1,2,3, sin embargo resulta interesante de reportar especialmente por su localización, debido a que la ubicación en maxilar es menos frecuente, presentándose principalmente a nivel intraóseo y predominantemente en zona mandibular, en una relación de 2:1 mandíbula: maxila³; y frecuentemente asociado a piezas dentarias incluidas u odontomas^2,3. En aquellos casos que hay afectación del maxilar superior, los pacientes pueden manifestar sintomatología atribuida a la compresión mecánica de estructuras vecinas.

Cuando se afecta el seno maxilar, puede presentar congestión u obstrucción nasal, cefalea y epistaxis^10,11. Al momento del diagnóstico solo se presentaba compromiso del piso del seno maxilar, sin proyección hacia su interior. Respecto a la edad de presentación, el TOEC se diagnostica comúnmente en pacientes de mediana edad, entre tercera y sexta década, preferentemente a los 40 años, sin predilección por sexo¹. El caso reportado presenta una edad inusual de presentación, siendo mayor que lo reportado en la literatura, lo que podría explicarse por su crecimiento lento y asintomático. Radiográficamente el TOEC puede presentar una radiolucidez uni o multilocular, el caso reportado fue de densidad mixta, áreas radiolúcidas con calcificaciones en su interior, lo que es descrito en la literatura como “driven snow”¹². Estos tumores pasarían por 3 etapas, en un comienzo es totalmente radiolúcido, luego aparecen algunas calcificaciones intratumorales, siendo la imagen más característica, aunque no patognomónica¹³. Existen otras lesiones de densidad mixta que fueron planteadas como diagnósticos diferenciales por sus características de área bien delimitada y de densidad mixta, lesión fibroósea del tipo fibroma osificante, neoplasia ósea benigna que también presenta bordes bien delimitados, pero que se produce principalmente en mujeres, tercera y cuarta década de vida y con mayor frecuencia en mandíbula. La posibilidad de un osteoma u otra neoplasia benigna fue sugerida, sin embargo, los osteomas son eminentemente radiopacos y se diagnostican de preferencia en hombres, en tamaños menores a 2 centímetros y zona mandibular. El osteoblastoma, otra neoplasia ósea benigna se caracteriza por presentar sintomatología dolorosa y áreas radiolúcidas y radiopacas pero sin un borde esclerótico¹.

El tratamiento del TOEC depende del tamaño y localización anatómica. Aquellos tumores menores a 4 centímetros, que poseen bordes definidos localizados tanto en maxilar como en mandíbula, se tratan mediante enucleación o resección marginal con un margen de tejido óseo sano. En el caso de tumores de mayor tamaño la alternativa quirúrgica es la resección en bloque con una reconstrucción posterior. La base del tratamiento quirúrgico es obtener márgenes quirúrgicos sanos, tanto en tejido óseo como blando, requiriendo confirmación histopatológica posterior¹⁴. De acuerdo a las dimensiones del presente caso, se decidió tratar mediante maxilectomía parcial y posterior remodelación del lecho quirúrgico. En la tomografía computarizada postoperatoria a los 6 meses, se observa reparación ósea en el sitio quirúrgico mostrando una evolución favorable y ausencia de recidivas.

La histopatología del caso muestra islotes de células epiteliales poliédricas con pleomorfismo nuclear, nucléolos prominentes y puentes intercelulares. Es importante recordar que este pleomorfismo no se asocia con malignidad, existiendo la posibilidad que especialistas no familiarizados con esta entidad sospechen de una neoplasia maligna por error. Dentro de las características distintivas a nivel microscópico, se encuentra la presencia de áreas acelulares tipo amiloide dentro o adyacentes a islas epiteliales³; material que se demuestra mejor con tinción de rojo Congo¹⁵. En la actualidad se ha identificado que este material posee una proteína única que tiene similitudes con las proteínas del esmalte^12,15. Otra de las características histológicas distintivas de esta neoplasia, es la presencia de los anillos de Leisegang, los cuáles son anillos concéntricos de calcificaciones basófilas, dentro de esta masa de material amiloide¹⁵, que explica las características imagenológicas de esta neoplasia.

El seguimiento a los 6 meses muestra una evolución favorable, con favorable reparación ósea del sitio intervenido.

CONCLUSIONES

El caso reportado corresponde a un Tumor Odontogénico Epitelial Calcificante, el cuál fue diagnosticado mediante biopsia incisional y confirmado posteriormente con el análisis de la muestra de la excisión quirúrgica completa. Esta entidad corresponde a una neoplasia odontogénica sumamente infrecuente en lo que respecta a su ubicación, edad de presentación y frecuencia, y es debido a esta razón que consideramos interesante su comunicación debido a que corresponde a un desafío diagnóstico clínico e histopatológico