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Acta bioethica

versión On-line ISSN 1726-569X

Acta bioeth. vol.20 no.2 Santiago nov. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S1726-569X2014000200003 

 

ORIGINALES

¿Qué es el aborto indirecto? La prohibición del aborto y el principio del doble efecto

What is indirect abortion? The prohibition of abortion and the principle of double effect

O que é o aborto indireto? A proibição do aborto e o principio do duplo efeito


Alejandro Miranda Montecinos
1

1 Universidad de los Andes, Santiago, Chile
Correspondencia: amiranda@uandes.cl


Resumen: Este trabajo estudia la distinción entre "aborto directo" y "aborto indirecto". El propósito del autor es clarificar el sentido de esta distinción y mostrar que existen argumentos filosóficos sólidos para justificar su relevancia moral. Para lograr este objetivo expone, en primer lugar, el principal argumento esgrimido por quienes consideran el aborto (directo) como un acto intrínsecamente injusto; en segundo, muestra cuál es el origen histórico de la distinción entre aborto directo y aborto indirecto; en tercero, presenta un argumento para defender la relevancia moral de esta distinción y, finalmente, explica el modo en que ella opera, usando como ejemplo el análisis de T. L. Bouscaren sobre la salpingectomía de una trompa con feto ectópico.

Palabras clave: aborto indirecto, aborto directo, principio del doble efecto


Abstract: This paper study the distinction between "direct abortion" and "indirect abortion". The purpose of the author is to clarify the meaning of the distinction and to show that there are solid philosophical arguments to justify moral relevance. In order to achieve this goal, first, the main argument expressed by those who consider abortion (direct) as an act intrinsically unfair is exposed; second, the historical origin of the distinction between direct and indirect abortion is shown; third, an argument defending the moral relevance of this distinction is presented; and, finally, the way it operates is explained by the analysis of T. L. Bouscaren about salpingectomy of a fallopian tube with ectopic fetus.

Key words: indirect abortion, direct abortion, principle of double effect


Resumo: Este trabalho estuda a distinção entre "aborto direto" e "aborto indireto". O propósito do autor é clarear o sentido desta distinção e mostrar que existem argumentos filosóficos sólidos para justificar sua relevância moral. Para lograr este objetivo expõe, em primeiro lugar, o principal argumento esgrimido por aqueles que consideram o aborto (direto) como um ato intrinsecamente injusto; em segundo, mostra qual é a origem histórica da distinção entre aborto direto e aborto indireto; em terceiro, apresenta um argumento para defender a relevância moral desta distinção e, finalmente, explica o modo pelo qual ela opera, usando como exemplo a análise de T. L. Bouscaren sobre a salpingectomia de uma trompa com feto ectópico.

Palavras-chave: aborto indireto, aborto direto, principio do duplo efeito


En el debate acerca del aborto que ha tenido lugar en Chile durante los últimos años aparece mencionada con frecuencia la distinción entre "aborto directo" y "aborto indirecto". Quienes piensan que el aborto está absolutamente prohibido desde el punto de vista moral —y que el Derecho debe prohibirlo de igual manera—, usualmente limitan esa prohibición absoluta solo al caso del aborto "directo". A menudo, sin embargo, no se entiende adecuadamente el sentido de esta distinción o, lo que es más común, se ignora por qué ella se invoca como moralmente relevante. El propósito de este trabajo es aclarar estos dos aspectos, para contribuir así a una mejor comprensión de los términos de la discusión. Con esta finalidad expondré sucintamente, en primer lugar, el principal argumento filosófico esgrimido por quienes consideran el aborto (directo) como un acto intrínsecamente injusto; en segundo lugar, mostraré cuál es el origen histórico de la distinción entre aborto directo y aborto indirecto; en tercero, presentaré un argumento filosófico para defender la relevancia moral de esta distinción y, finalmente, explicaré el modo en que ella opera, valiéndome para esto del análisis de T. L. Bouscaren sobre la salpingectomía de una trompa con feto ectópico.

1. El fundamento de la prohibición absoluta del aborto directo

Para comprender el sentido de la distinción entre aborto directo y aborto indirecto es necesario conocer, previamente, cuáles son las razones por las que, quienes invocan tal distinción como moralmente relevante, afirman que el aborto directo es un acto siempre injusto.

La razón para afirmar la injusticia intrínseca del aborto directo radica en que es siempre injusto procurar —sea mediante acción, sea mediante omisión— la muerte de un ser humano inocente. Quien procura la muerte de un ser humano inocente, es decir, quien intenta esa muerte como fin o la elige como medio, comete siempre "homicidio", un acto que, desde tiempos remotos, se ha considerado como malo en sí mismo(1). O sea, si el aborto es un homicidio y todo homicidio es un acto intrínsecamente injusto, entonces el aborto es intrínsecamente injusto.

Como se puede apreciar, a la afirmación anterior subyacen dos tesis éticas fundamentales: (i) que todo individuo de la especie humana, por esta sola condición, posee dignidad de persona y es titular del derecho a la vida, con independencia de cualquier circunstancia de carácter accidental (como el lugar donde se encuentra, su edad o tamaño, su expectativa de vida, su aptitud para valerse por sí mismo, etc.), y (ii) que esa dignidad y ese derecho a la vida implican, entre otras cosas, que jamás es lícito procurar la muerte de un ser humano inocente ni como un fin en sí misma ni como un medio para alcanzar otro fin, por muy importante o noble que este parezca. Demostrar la primera de estas tesis es algo que escapa al objetivo del presente trabajo. Aquí solo puedo asumirla como un presupuesto para que la distinción directo/indirecto, aplicada al caso de la muerte de un no nacido, tenga sentido. Sobre la segunda tesis diré algo más a continuación.

No es lícito procurar la muerte de un ser humano inocente porque eso equivale a negar su valor intrínseco, esto es, a negar la condición de fin en sí mismo que le corresponde por su naturaleza racional. Quien procura la muerte de un ser humano inocente trata la vida de esa persona como si fuera algo carente de valor o, por lo menos, como si fuera algo dotado de un valor meramente instrumental, es decir, como si fuera un mero medio. Ahora bien, tratar la vida de una persona como algo carente de valor intrínseco equivale a negar el valor intrínseco de la persona misma, puesto que la realidad de una persona no es algo distinto de su vida. En efecto, la vida no es propiamente algo que los vivientes tengan: el vivir es el mismo ser de los vivientes(2). Dicho de otro modo, si al viviente en cuestión le corresponde un tipo de ser valioso por sí mismo —como ocurre con el ser personal—, su vida ha de considerarse dotada de ese mismo valor. En síntesis, cada vez que se procura la muerte de un ser humano inocente se viola su dignidad de persona: se degrada a ese hombre al reducirlo a la condición de mero medio y, en esa medida, se lo trata injustamente.

La idea de que el hombre es digno porque es un cierto fin en sí mismo y se lo degrada cuando se lo trata como si fuera un mero medio, es compartida por autores tan diversos como Immanuel Kant y Tomás de Aquino. El primero —uno de los principales filósofos de la modernidad— enseñaba que el supremo de los imperativos morales puede formularse así: "obra de tal modo que te valgas de la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre a la vez como fin, nunca meramente como medio"(3). Y el segundo —el más grande pensador de la cristiandad latina medieval— escribía que el hombre tiene dignidad en cuanto "es naturalmente libre y existente para sí mismo"(4), y añadía que "la naturaleza ha hecho a todos los hombres iguales en la libertad (…). Ahora bien, un hombre, por su naturaleza, no se ordena a otro como a su fin"(5).

Si la noción de dignidad recién esbozada es correcta, entonces se debe concluir que nunca es lícito procurar la muerte de un ser humano inocente como medio para salvar a otro, ni siquiera en el caso de que el primero vaya a morir de todos modos. Así, como fue declarado en un famoso fallo judicial inglés, no es lícito que, con el fin de no morir de hambre, Tom mate a Richard para comérselo; y tal acto no es lícito incluso en el caso de que Richard vaya a morir de todos modos en forma inminente(6). Por otro lado, si los no nacidos tienen la misma dignidad que los nacidos, entonces nunca es lícito procurar su muerte, ni siquiera para el noble fin de salvar la vida de la madre.

Lo anterior permite notar por qué la expresión "aborto terapéutico" dificulta la comprensión entre los partícipes de la discusión. Dicha expresión es ambigua, porque puede referirse tanto a casos de aborto directo como a casos de aborto indirecto y, en esa medida, oculta precisamente la diferencia que la mayoría de los opositores al aborto considera moralmente relevante. En todo caso, entre estos últimos la expresión "aborto terapéutico" designa un tipo especial de aborto directo, a saber, la acción en la que se procura la muerte del feto como medio para preservar la vida o la salud de la madre(7).

2. El origen histórico de la distinción entre aborto directo y aborto indirecto

La distinción general entre lo voluntario directo y lo voluntario indirecto tiene su origen en la psicología filosófica, la ética y la teoría de la acción de Tomás de Aquino (s. XIII). Sin embargo, ella solo es definida con claridad cuando los teólogos moralistas y juristas españoles del siglo XVI comienzan a aplicarla a un conjunto de casos con características comunes. Se puede decir que en esta época la distinción directo/indirecto ya es recogida como el elemento central de un principio general de razonamiento práctico: aquel que más tarde pasará a llamarse "principio del doble efecto" o "principio del voluntario indirecto", y que establece que "un efecto malo, que jamás puede ser lícitamente procurado como fin o como medio, puede, sin embargo, aceptarse justificadamente cuando es solo el efecto colateral de una acción en sí misma lícita y necesaria para conseguir un efecto bueno de importancia proporcionada".

Los españoles del siglo XVI desarrollan el principio del doble efecto en el contexto de sus reflexiones sobre el ius in bello, es decir, sobre las reglas para determinar lo justo y lo injusto en el curso de una guerra. Ellos habían recibido de la tradición, por una parte, la idea de que el homicidio era un acto intrínsecamente injusto y, por otra, la idea de que siempre se comete homicidio cuando se mata a un ser humano inocente(4: II-II, q. 64, a. 6). Pero esto dejaba abierta una cuestión ulterior: ¿toda acción de la que se sigue previsiblemente la muerte de un ser humano inocente es un homicidio, es decir, un acto intrínsecamente malo que está absolutamente prohibido?

Los moralistas del siglo XVI sostienen que solo es intrínsecamente injusto matar a un inocente de forma directa o intencional (ex intentione, directe o per se), esto es, procurar la muerte del inocente como fin en sí misma o como medio para conseguir otro fin. En cambio, no es intrínsecamente injusto —añaden— realizar una acción de la que se sigue la muerte del inocente como un efecto colateral, indirecto o no intencional (praeter intentionem, indirecte o per accidens), aunque esa muerte se prevea con certeza. Como el mal efecto colateral no vuelve intrínsecamente mala la acción, ella puede justificarse en ciertas circunstancias, a saber, cuando es necesaria para alcanzar un bien de importancia proporcionada. A la luz de esto, los moralistas concluyen que, si para alcanzar la victoria en una guerra justa es necesario destruir un determinado blanco militar enemigo (por ejemplo, una fortaleza o un barco), es lícito hacerlo aun cuando esto conlleve la muerte de algunos inocentes como efecto colateral(8).

Del análisis sobre la muerte de inocentes en la guerra, los moralistas del siglo XVI extraen conclusiones generales sobre el alcance de la prohibición absoluta del homicidio. Como mostraré enseguida, ellos observan que los principios para evaluar moralmente las acciones que conllevan la muerte de individuos humanos nacidos son también válidos respecto de los no nacidos. Esto da lugar a un cambio significativo en las ideas tradicionales sobre la moralidad del aborto.

Antes de que los teólogos moralistas del siglo XVI desarrollaran la distinción entre aborto directo y aborto indirecto, la opinión más común era la que provenía de Juan de Nápoles (muerto hacia 1325) y que habían sostenido también dos grandes autoridades como San Antonino de Florencia (1389-1459) y Silvestre Prierias (1456-1523)(9,10). Juan de Nápoles se había planteado explícitamente el problema de "si debe el médico dar a una mujer embarazada una medicina de la cual se sigue la muerte del hijo (ex qua sequeretur mors filii) cuando, si no se la da, se sigue la muerte de ambos"(11). Y su solución, tal como la reporta Silvestre Prierias, consistía en lo siguiente: "Dar una medicina a una mujer embarazada para abortar (ut abortiatur), y así ocultar el pecado, es pecado mortal; pero para preservar la vida de la mujer (ad praeservandum vero praegnantem), según Juan de Nápoles en 10 Quolib., se ha de distinguir. Pues si el feto está animado por un alma racional, es pecado mortal, porque es causa de la muerte corporal y espiritual (…). Pero si aún no está animado por tal alma, entonces se puede y debe dar tal medicina, porque, aunque impediría la animación futura del feto, no sería causa de la muerte de un hombre, y libraría a un hombre de la muerte"(12).

Como se puede apreciar, estos autores seguían la antigua doctrina aristotélica de la animación retardada, según la cual el resultado de la concepción humana no es un individuo humano desde el comienzo, sino desde un momento posterior en que le adviene el alma racional(13,14). Por lo mismo, ellos pensaban que algunas veces podía ser lícito causar la muerte del feto antes de ese momento, pues en tal caso no se causaba la muerte de un ser humano. En cambio, si el feto ya era un individuo humano, nunca se justificaba causar su muerte. Los moralistas que desarrollan el principio del doble efecto también suscriben la tesis aristotélica de la animación retardada, pero añaden que si la muerte es indirecta, entonces la salvación de la vida de la madre puede justificar incluso la muerte de un feto ya animado por un alma racional.

La aplicación de la distinción directo/indirecto al caso de la muerte de un feto humano aparece en obras escritas durante la segunda mitad del siglo XVI. En lo que sigue pasaré revista al modo en que la proponen tres autores del periodo: Antonio de Córdoba, Juan de la Peña y Francisco Suárez. En sus textos se encuentran de modo nítido las ideas que luego se harán comunes entre los moralistas y juristas del siglo siguiente.

Antonio de Córdoba (1485-1578) recurre a la distinción entre aborto directo y aborto indirecto para resolver el caso de una mujer embarazada que solo puede conservar su vida tomando una medicina o haciendo alguna otra cosa de la que se sigue con certeza (certissime sequatur) el aborto y muerte del feto ya animado(15). En su detallada respuesta, Córdoba afirma que, aunque Juan de Nápoles y Silvestre Prierias digan indistintamente que no, la respuesta correcta exige distinguir. Pues, "si la medicina o la otra obra o procedimiento que se aplican son de suyo, directamente, inmediatamente y principalmente sanativos o conducentes a la salud —como una disminución de la sangre (sanguinis minutio), un baño, un fármaco purgativo de humores, un emplasto para mitigar el dolor u otras cosas de este tipo—, entonces es lícito a la mujer, por sí misma o por otros, y también al mismo médico y al obstetra, procurar, aplicar y ayudar a todo esto"(15). La razón es, precisamente, que "en tal caso la muerte o aborto de la criatura se seguirá accidentalmente de la obra o de la medicina lícita y necesaria (…). Y así no fue aquella muerte directamente pretendida, aunque fue prevista o conocida"(16). Córdoba advierte que la muerte del feto humano en el caso presente guarda analogía con la muerte de un inocente en la guerra: así como es lícito causar esta como efecto indirecto del combate justo contra una fortaleza enemiga, así también lo es causar aquella "cuando lícitamente se combate, con sus ordenadas medicinas, la enfermedad de la preñada"(16). En cambio, la acción destinada a salvar la vida de la madre es siempre ilícita si la medicina o el procedimiento son, por su naturaleza, directamente mortíferos o se ordenan a la muerte. El autor señala como ejemplos de medios de suyo letales y, por tanto, siempre ilícitos, "el veneno, el despedazamiento (dilaceratio), los golpes (percussio), los empujones (precipitatio) o el aplastamiento (proculcatio)"(15). Córdoba cita dos lugares clásicos para apoyar la idea de que nunca es lícita la occisión directa de un feto humano, ni siquiera como medio para salvar la vida de la madre: "Porque según San Ambrosio (14, q. 5, cap. denique), en tal caso, si no podemos socorrer a uno sin hacer mal o agravio a otro, mejor es no ayudar al uno ni al otro. Porque, según San Pablo (Rom. 3), no se han de hacer males para que de ellos se sigan algunos bienes"(16).

Juan de la Peña (c. 1513-1565) trata la distinción entre aborto directo y aborto indirecto en su comentario a la quaestio sobre la guerra, de la Summa theologiae de Tomás de Aquino. Ante la dificultad de si puede el médico, para salvar la vida de una mujer embarazada, darle una medicina a sabiendas de que se seguirá el aborto, Peña responde: "…en tal caso es lícito al médico dar aquella medicina a la embarazada, para cuya prueba es válido el argumento de la guerra. Por consiguiente, yerran los que dicen lo contrario, y Silvestre en esto no merece crédito"(17). Peña, pues, también obtiene su conclusión por paridad con el caso de la guerra: "si es lícito expugnar una fortaleza aunque se siga la muerte de inocentes, entonces también es lícito aplicar una medicina contra los humores aunque se siga la muerte del niño"(17). Ahora bien, la licitud de esta muerte se funda precisamente en su carácter indirecto, per accidens o no intencional, por eso Peña añade: "Otra cosa es cuando la medicina se da para provocar el aborto con el fin de salvar a la madre (ut fiat abortus ad salutem matris), porque esto no es lícito de ningún modo. Pero dar una medicina contra los malos humores, aun cuando se sepa que per accidens se seguirá el aborto, es ciertamente lícito"(17).

Francisco Suárez (1548-1617), en línea con sus predecesores, apela a la distinción entre aborto directo y aborto indirecto para concluir que "la mujer que tiene un hijo en su útero puede usar una medicina necesaria para su vida, aun cuando sepa que de esto se seguirá como consecuencia la muerte del hijo"(18). Suárez se preocupa de precisar que la muerte de un inocente solo puede ser lícitamente causada como efecto per accidens de una acción cuando esta se realiza en artículo de necesidad (articulum necessitatis), y cuando, además, se cumple una debida proporción entre el efecto bueno procurado y el efecto malo permitido. Para ilustrar esto último Suárez señala que "cuando la medicina no es absolutamente necesaria para la vida de la madre, sino tal vez solo para fortalecer su salud, entonces debe ser preferida la vida de la prole"(18). Un factor relevante para juzgar que concurre esta proporcionalidad es el hecho de que el efecto malo se vaya a producir en cualquier trámite, esto es, tanto en caso de que el agente actúe como de que no actúe. Esta circunstancia se verifica en la situación de la mujer embarazada, y por eso añade Suárez que "si se permite la muerte de la madre, en la mayoría de los casos moriría también el hijo; luego, es mejor, si es posible, salvar la vida de la madre permitiendo la muerte del hijo, antes que permitir la muerte de ambos"(18).

3. La relevancia moral de la distinción entre aborto directo y aborto indirecto

Desde el siglo XVI, la relevancia moral de la distinción entre aborto directo y aborto indirecto ha sido ampliamente aceptada por aquellos que se oponen al aborto. Es decir, quienes piensan que el aborto está absolutamente prohibido suelen limitar esa prohibición absoluta solo al caso del aborto directo o intencional, esto es, a aquella acción en la que se procura la muerte del no nacido, ya sea como fin en sí misma o como medio para conseguir otro fin. No sostienen, por tanto, que esté siempre prohibida toda acción de la que se sigue como efecto previsto la muerte de un no nacido. Por el contrario, afirman que si la muerte del no nacido se sigue solo como efecto colateral (indirecto o no intencional) de una acción en sí misma lícita y necesaria para alcanzar un bien de importancia proporcionada (como salvar la vida de la madre), entonces esa acción está moralmente justificada.

Sin embargo, no ha existido suficiente claridad sobre cuál es la razón para atribuir relevancia moral a la distinción directo/indirecto. Algunos han llegado a sostener que se trata de una doctrina basada en ideas de carácter religioso(19). Pero esto no es así: aunque la relevancia moral de la distinción directo/indirecto fue desarrollada por autores católicos, es posible dar un argumento estrictamente filosófico para probarla. Para ello se debe tener en cuenta que tal relevancia se traduce en dos afirmaciones: primero, que hay algunos efectos malos que está absolutamente prohibido procurar como fin o como medio; y, segundo, que no está absolutamente prohibido realizar una acción de la que esos mismos efectos se siguen de modo colateral o indirecto. La primera afirmación debe ser defendida frente a todos aquellos que piensan que un fin suficientemente bueno puede justificar cualquier medio. La segunda debe ser defendida frente a todos aquellos que piensan que hay efectos malos que jamás es lícito causar físicamente de modo consciente o voluntario (incluso con voluntariedad indirecta). En el apartado 1 expuse el argumento fundamental para demostrar que la muerte de un ser humano inocente es un efecto que está absolutamente prohibido procurar como fin o como medio. A continuación desarrollaré el argumento para demostrar que no está absolutamente prohibido realizar una acción de la que se sigue la muerte de un ser humano inocente como efecto colateral, aun cuando tal efecto se prevea con certeza.

Si un acto voluntario se considera absolutamente prohibido por producir como efecto la muerte de un ser humano inocente, esa prohibición absoluta (i. e., la prohibición del homicidio) no puede extenderse a toda decisión de tomar un curso de acción (acción positiva u omisión) del que tal efecto se sigue previsiblemente. La razón de esto es que, en caso contrario, la prohibición daría lugar a órdenes contradictorias y sería, por tanto, imposible de cumplir(20). Esta imposibilidad se verifica no solo cuando se entiende como efecto de una omisión todo aquello que el agente podía impedir pero no impidió, sino también cuando —más razonablemente— se limita la noción de efecto de una omisión a aquello que el agente podía y debía prima facie impedir pero no impidió. En efecto, existen situaciones en las que, sea cual sea el curso de acción que el agente opte por tomar, se seguirá como resultado una muerte que el agente estaba obligado prima facie a evitar. Por ejemplo, un médico que atiende a una mujer embarazada está, prima facie, obligado a evitar tanto la muerte de la madre como la muerte del hijo, y esta obligación comprende no solo la de omitir las acciones positivas que les causan la muerte, sino también la de ejecutar las acciones positivas que son necesarias para impedir que ellos mueran. Pero puede suceder que el médico enfrente una crisis obstétrica en la que solo es posible salvar la vida de la madre con una acción de la que se sigue la muerte del hijo, y solo es posible salvar la vida del hijo con una acción de la que se sigue la muerte de la madre. De este modo, si el homicidio consistiera simplemente en elegir un curso de acción del que se sigue como efecto previsto la muerte de un ser humano inocente, habría que concluir que el médico necesariamente cometerá homicidio: si opta por salvar a la madre, comete, mediante acción positiva, el homicidio del hijo (aborto); si opta por salvar al hijo, comete, mediante acción positiva, el homicidio de la madre; y si opta por no intervenir, comete, mediante omisión, el homicidio de ambos (o al menos de uno), ya que está prima facie obligado a salvarlos. Puesto que esta solución sería absurda, el alcance de la prohibición absoluta del homicidio debe limitarse de alguna manera.

Mas, hay dos formas generales de hacerlo. La primera consiste en limitar la prohibición absoluta del homicidio solo a las acciones positivas que, de modo previsible, contribuyen a causar físicamente la muerte de un ser humano inocente, sin importar si esa muerte es el efecto intentado por el agente o si es un efecto meramente colateral de su acción. La segunda consiste en limitar la prohibición absoluta del homicidio solo a los casos en los que se provoca directa o intencionalmente la muerte de un ser humano inocente, sin importar si esa muerte se procura mediante una acción positiva o mediante una omisión. Ambas formas evitan el absurdo antes descrito, pues en los dos casos la prohibición absoluta es posible de cumplir: en el primer caso, el agente tiene siempre la posibilidad de omitir; en el segundo, el agente tiene siempre la posibilidad de no intentar(21). Sin embargo, solo la segunda forma es consistente con la realidad del acto humano. En efecto, las distinciones basadas en que en un caso se contribuye de algún modo a la causalidad física que produce el efecto y en el otro solo se deja que obre una causalidad física que no es puesta por el agente (como las distinciones acción/omisión, hacer/permitir y matar/dejar morir, que aquí considero esencialmente equivalentes), no implican, de suyo, diferencias en el orden moral. Por tal circunstancia, no hay ninguna buena razón para sostener que un agente, obligado prima facie a evitar dos efectos colaterales malos, está siempre más obligado a evitar el que resulta de su acción positiva voluntaria que el que resulta de su omisión voluntaria, cuando la única acción positiva con la que puede impedir uno es la causa del otro. En cambio, la distinción entre voluntariedad directa y voluntariedad indirecta implica diferencias en la voluntariedad, que es de donde fluye la moralidad de los actos humanos, pues los actos se consideran humanos o morales en la medida en que son voluntarios. De ahí, pues, que sea esta la distinción moralmente relevante para fijar el alcance de una norma moral absoluta como la que prohíbe el homicidio.

Como se puede notar, la justificación de la relevancia moral de la distinción directo/indirecto exige probar que la distinción entre acción positiva y omisión no es relevante para establecer el alcance de las prohibiciones morales absolutas. Ambas distinciones son rivales cuando se proponen con tal fin, pues son incompatibles(22). Si el alcance de las prohibiciones absolutas se estableciera en función de la distinción acción/omisión, habría que concluir que cada vez que el agente prevé que su acción causará físicamente el efecto malo, aun como efecto colateral, está obligado a abstenerse de actuar. Y eso es contrario al principio del doble efecto.

A su favor, la distinción acción/omisión cuenta con el hecho de que solo las acciones positivas pueden causar efectos en el orden físico. La causalidad física conecta de modo material al agente con el efecto, y por eso los agentes racionales tienden a considerarse más autores de lo que físicamente contribuyen a causar con sus acciones voluntarias que de aquello que, produciéndose como resultado de otras causas, pueden impedir pero voluntariamente no impiden. Sin embargo, esto es insuficiente para zanjar la cuestión que nos ocupa, que es de naturaleza moral. Desde el punto de vista moral, un determinado estado de cosas puede ser correctamente caracterizado como efecto de una omisión. Tomás de Aquino expone con claridad la razón de esto: "Como la voluntad, queriendo y obrando, puede y a veces debe impedir el no querer y el no obrar, el no querer y el no obrar se le imputan como si procediesen de ella"(4: I-II, q. 6, a. 3, c.). Del mismo modo, un estado de cosas que el agente voluntariamente omite impedir es algo que, en el orden moral, se sigue, resulta o es un efecto de la omisión, si el agente está obligado, al menos prima facie, a impedirlo.

Por consiguiente, si existe una obligación prima facie de evitar un efecto malo, no hay, ceteris paribus, diferencia moral alguna entre ejecutar voluntariamente la acción positiva que lo causa y omitir voluntariamente la acción positiva que impide que otras causas lo produzcan. Esto se aprecia de modo particularmente notorio en aquellos casos en que un mismo efecto malo es procurado como fin o como medio. Por ejemplo, quien procura la muerte de su madre enferma como medio para recibir pronto la herencia, es culpable de homicidio tanto si (i) no le administra el medicamento que puede y debe darle para mantenerla con vida como si (ii) le administra una sobredosis de ese medicamento. Dado que la disposición de la voluntad, el efecto o estado de cosas y la obligación de evitarlo son los mismos, la misma ha de ser también la norma moral aplicable. Por paridad, a igual conclusión se debe arribar cuando el análisis versa sobre los efectos colaterales. En síntesis, el alcance de las prohibiciones morales absolutas no puede determinarse razonablemente por la distinción acción/omisión ni por ninguna otra que prescinda de la voluntariedad y se funde en diferencias en la mera causalidad física. Solo la distinción directo/indirecto es apta para cumplir esta función.

4. Un ejemplo de aborto indirecto: la salpingectomía de una trompa con feto ectópico

Para terminar, dedicaré este apartado a mostrar cómo se aplica la distinción entre aborto directo y aborto indirecto a un caso particular. Me valdré para ello del análisis de T. Lincoln Bouscaren sobre el procedimiento de salpingectomía para tratar un embarazo ectópico tubárico. La salpingectomía consiste en la extracción de la trompa que contiene al feto en su interior. Como tal operación se realiza en un estadio del embarazo en que el feto no tiene capacidad para sobrevivir fuera del cuerpo de la madre, ella conlleva como efecto seguro la muerte de aquel. Desde la obra de Bouscaren, la salpingectomía es comúnmente considerada como un caso de aborto indirecto. A mi juicio, el análisis moral de Bouscaren es correcto (asumo que sus descripciones de hecho también lo son), y permite ilustrar de modo adecuado cuáles son algunas de las consideraciones relevantes para calificar la muerte de un no nacido como efecto colateral. Dejo de lado aquí la distinción formulada por algunos autores entre "aborto indirecto" y "occisión indirecta del feto"(23), pues no es significativa para este caso.

Bouscaren formula la conclusión de su investigación en los siguientes términos: "La remoción de una trompa de Falopio grávida (pregnant fallopian tube) que contiene un feto vivo no viable, incluso antes de la ruptura externa de la trompa, puede ser hecha de tal manera que la consecuente muerte del feto será producida solo indirectamente. Tal operación puede ser lícitamente realizada si todas las circunstancias son tales que la necesidad de la operación es, en estimación moral, proporcionada al efecto malo que se permite"(24). El autor sostiene, pues, que la salpingectomía es un caso de aborto indirecto tanto cuando la ruptura externa del tubo ya se ha producido como cuando dicha ruptura aún no se produce.

A Bouscaren le parece evidente que en el primer caso el aborto es indirecto. La ruptura de la trompa —se asume— da origen a una hemorragia letal, y el médico actúa con la intención de detener esa hemorragia. Para este fin, el único medio disponible "es la laparotomía, la escisión del tubo roto y la ligación de los vasos sanguíneos"(24:148). Ahora bien, "la remoción del feto en ese caso no contribuye, como tal, en absolutamente nada a la cura de la madre. De ahí que ella no puede ser intentada como un medio para la cura de la madre; y mucho menos es intentada por sí misma (for its own sake)"(24:149). Según Bouscaren, "lo que la operación directamente hace es remover el tubo sangrante que es la fuente de la hemorragia"(24:149).

El autor se detiene luego a mostrar que en ninguno de los pasos del procedimiento se procura dañar al feto: "Lo primero que se hace después de abrir el abdomen es hallar el tubo roto y evitar el suministro de sangre hacia él por medio de fórceps hemostáticos. Es evidente que por este procedimiento ningún efecto es más inmediatamente producido que la detención de la hemorragia. En algún sentido, este primer paso contiene toda la esencia de la operación. La subsecuente escisión del tubo roto y la sustitución de los fórceps por puntos son, por supuesto, necesarias, pero ellas no constituyen un nuevo y diferente objeto para la operación. Ellas meramente aseguran, de forma permanente, lo que el primer apretón de los fórceps ya ha hecho"(24:149-150).

Pero Bouscaren también piensa que el aborto es indirecto en el segundo caso, esto es, cuando la salpingectomía se realiza antes de la ruptura externa de la trompa. Bouscaren argumenta que en esta situación se hace exactamente lo mismo que en la anterior, por lo que la conclusión moral ha de ser igual. Una objeción posible consiste en afirmar que, si la trompa que se extirpa está sana, entonces el objeto de la operación ya no puede ser la trompa, sino el feto, al que se reconoce como la causa del problema. Mas a esto se puede responder que dicha objeción "procede de una asunción de hecho enteramente falsa; ya que es absolutamente falso que en el embarazo tubárico la trompa permanezca sana hasta el momento de su ruptura externa"(24:151). Bouscaren describe una serie de efectos patológicos que se producen antes de la ruptura del tubo, y concluye que "es, por consiguiente, un grueso error concebir la ruptura del tubo como el reventón repentino de un órgano que hasta ese momento había estado perfectamente sano —un primer accidente resultante de la mera distensión física del tubo por la presión ejercida por el feto en crecimiento—"(24:152). Si se insiste en objetar que es el embarazo mismo (o la presencia del feto) la condición patológica que amenaza la vida de la madre, se puede contestar —añade Bouscaren— que esta objeción "se basa en una falta de distinción entre la causa remota de la patología y la patología en sí misma que es el objeto directo de la operación"(24:154,25). Así, por tanto, "si el tubo en sí mismo está aquí y ahora tan patológicamente afectado por la invasión del trofoblasto, o, en un sentido amplio de la palabra, tan ‘enfermo’ que es un peligro grave presente para la vida de la madre, entonces ese órgano puede, bajo ciertas condiciones, ser removido mediante cirugía, y hace poca diferencia cuál pueda ser la causa de la condición patológica"(24:155).

A la luz de las observaciones de Bouscaren se puede apreciar, en definitiva, que en la salpingectomía no se procura la muerte del no nacido ni como fin ni como medio, ni tampoco se procura infligirle un daño letal que pudiera considerarse moralmente equivalente a la muerte. El médico delibera sobre cómo detener una hemorragia actual o inminente, y concluye que para tal fin debe extirpar la trompa de Falopio enferma. Ninguno de los actos individuales que el médico realiza con este propósito se dirigen a matar o dañar al feto. Por tanto, su muerte puede correctamente considerarse como un caso de aborto indirecto, justificado en virtud del principio del doble efecto.

Conclusiones

La distinción entre aborto directo y aborto indirecto surge en el contexto de una tradición de pensamiento que afirma la existencia de algunas prohibiciones morales de carácter absoluto, es decir, de normas prohibitivas que obligan incondicionadamente, sin importar cuán valioso sea el fin que se pretende alcanzar mediante la acción. Para esta tradición, una de esas normas absolutas es la que prohíbe el homicidio. Tal prohibición, que tiene su fundamento en la dignidad de la persona, protege a todo ser humano inocente, nacido o no nacido. Cuando los moralistas y juristas españoles del siglo XVI analizan el exacto alcance de esta prohibición, ellos notan que solo se puede extender razonablemente a los actos voluntarios en los que la muerte del inocente se procura como fin o como medio, y no a aquellos de los que dicha muerte se sigue como un efecto colateral. En este último caso, el acto se puede justificar si es necesario para conseguir un bien de importancia proporcionada. Por esto, si la muerte de un no nacido se sigue como efecto colateral o indirecto de una acción necesaria para salvar la vida de la madre, tal acción resulta justificada. Aunque la relevancia moral de la distinción directo/indirecto es desarrollada principalmente por autores católicos, ella tiene un fundamento estrictamente filosófico. Este fundamento radica en que si la dignidad de la persona prohíbe los actos voluntarios de los que se siguen ciertos efectos malos, esa prohibición debe limitarse a los efectos procurados como fin o como medio. De lo contrario, o estas prohibiciones serían imposibles de cumplir, o su alcance tendría que limitarse por distinciones que solo reflejan diferencias en la causalidad física pero no en la voluntariedad. Finalmente, un análisis cuidadoso de los casos particulares muestra que la distinción entre aborto directo y aborto indirecto puede aplicarse de modo objetivo, mediante un examen de qué es lo que el médico procura hacer en cada paso del procedimiento.

Agradecimientos

Este trabajo se ha realizado en el marco del proyecto Fondecyt 11121483.


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Recibido: 20 de agosto de 2013
Aceptado: 10 de octubre de 2013

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