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Revista de cirugía

versión impresa ISSN 2452-4557versión On-line ISSN 2452-4549

Rev. cir. vol.71 no.1 Santiago  2019

http://dx.doi.org/10.4067/S2452-45492019000100022 

Artículos Originales

Evaluación comparativa en calidad de vida de pacientes con RAUB, RAUBIE vs RAP por cáncer de recto. Informe preliminar

Comparative evaluation in quality of life of patients with RAUB, RAUBIE vs APR for rectal cancer. Preliminary report

Natalia Moreno B.1 

Gunther Bocic A.1 

Katya Carrillo G.1 

Sebastián López N.1 

Mario Abedrapo M.1 

Antonella Sanguineti M.1 

Rodrigo Azolas M.1 

Mauricio Díaz B.1 

José Luis Llanos B.1 

Camila Sotomayor L.1 

Felipe Bocic W.2 

1Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.

2Interno de Medicina, Facultad de Medicina Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Resumen

Introducción:

La resección abdominoperineal (RAP) era el tratamiento estándar del cáncer de recto medio o bajo quedando el paciente sin ano y con una ostomía permanente. En los últimos 20 años el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, con adecuados resultados quirúrgicos y oncológicos, han permitido ofrecer al paciente la preservación del aparato esfinteriano, sin embargo, éstas pueden presentar problemas de tipo funcional lo que podría derivar en una alteración de la calidad de vida del paciente.

Objetivo:

Comparar la alteración en la calidad de vida en pacientes sometidos a RAP versus técnicas con preservación de esfínter anal en pacientes operados por cáncer de recto.

Materiales y Método:

Estudio de cohorte transversal con pacientes operados por cáncer de recto medio-bajo en nuestro hospital entre los años 2009 a 2015. Se utiliza el instrumento EuroQuol-5D2,3 validado en español chileno.

Resultados:

Se incluyen 39 pacientes, 11 corresponden a colostomía definitiva y 28 a preservación de esfínter. En el análisis por dominios se observaron diferencias significativas en el grupo con ostomía definitiva en el ítem de actividades habituales y a favor de la preservación de esfínter en el ítem sexualidad.

Conclusiones:

La técnica quirúrgica utilizada en pacientes con cáncer rectal medio-bajo altera la calidad de vida, razón por la cual debe ser adecuadamente seleccionada y además advertir al paciente de las consecuencias que dicha cirugía puede ocasionar.

Palabras clave: calidad de vida; cáncer de recto; resección abdominoperineal; preservación de esfínter anal

ABSTRACT

Introduction:

The abdominoperineal resection (APR) was the standard treatment of middle-low rectal cancer, in the last 20 years the development of sparing techniques with sphincter preservation with adequate surgical and oncological results has allowed to offer the patient the sphincter apparatus preservation, avoiding the definitive colostomy, however, these techniques may present secondary incontinence to the loss of the rectum. Both surgical options can affect the quality of life of the patient and this element should be considered.

Objective:

To compare the change in quality of life of patients undergoing APR vs sphincter preserving techniques in patients operated for rectal cancer.

Materials and Method:

Cross-sectional cohort study with medium-low rectal cancer patients, operated in our hospital from 2009 to 2015. The instrument EuroQuol-5D2, validated in chilean spanish is used.

Results:

39 patients were included (11 definitive colostomy and 28 sphincter preservation). In the analysis by domains, significant differences were observed favor to definitive colostomy in the Item of “Habitual Activities” and favor to sphincter preservation in the Item “Sexuality”.

Conclusions:

In patients with middle-low rectal cancer, the choice of surgical technique have a measurable impact on the patient's quality of life.

Key words: quality of life; rectal cancer; abdominoperineal resection; sphinter preservation

Introducción

Hasta finales de la década de los setenta la técnica quirúrgica gold standard en el manejo del cáncer de recto era la resección abdominoperineal (RAP) lo que traía como consecuencia para el paciente convivir con una colostomía definitiva. El manejo quirúrgico tradicional del cáncer de recto, considerado estándar oncológico, ha sido la resección abdominoperineal con colostomía definitiva.

Posteriormente, el desarrollo en los estudios imagenológicos de estadificación local de las neoplasias rectales medias y bajas, la aparición de nuevos conceptos anatómicos de diseminación así como de límites quirúrgicos oncológicamente adecuados y el uso de neoadyuvancia como complemento del tratamiento de este tipo de lesiones, permitió el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas cuyo objetivo ha estado orientado a lograr la preservación del aparato esfinteriano evitando de este modo la ostomía definitiva, logrando resultados oncológicos aceptables. Se han descrito varias técnicas mínimamente invasivas como la escisión mesorrectal total mínimamente invasiva transanal (TAMIS-TME por sus siglas en inglés), la resección anterior baja interesfintérica (RAUBIE), la colostomía perineal y la resección extra-elevador ultra baja (APPEAR por su sigla en inglés). Este fenómeno provocó la disminución de la RAP la que se limitó a casos en los cuales existe invasión del piso perineal y/o del aparato esfinteriano.

Las técnicas con preservación del esfínter anal, con resultados oncológicos aceptables, han provocado una disminución de la RAP en los últimos años1-4.

La RAP puede evitarse en casos donde no haya evidencia de invasión directa o indirecta del piso pélvico y el esfínter anal; en manos de cirujanos con experiencia tiene altas probabilidades de lograr márgenes distal y circunferencia negativos5, por lo que han disminuido al menos un 10% las RAP desde 1989 hasta 20016. Las mejoras en la estadificación radiológica, complementadas por los avances en la técnica quirúrgica conducen a una mejor selección de pacientes para cada técnica7.

Los avances en el tratamiento clínico y enfoques multimodales han mejorado el control local del cáncer de recto y han aumentado la tasa de sobrevida1,8, sin embargo, estas nuevas cirugías con preservación del ano han presentado algunas complicaciones desde el punto de vista funcional en el período posoperatorio, tales como alteraciones intestinales y alteraciones de la función sexual, entre otras, y globalmente alteración en la calidad de vida9,10. La disfunción intestinal es una complicación frecuente de la resección preservadora del esfínter11; al conjunto de síntomas y signos de disfunción intestinal se conoce como síndrome de resección anterior baja (LARS por sus siglas en inglés) los que son más severos los primeros meses8,12-15 y tienden a disminuir progresivamente y lograr una estabilidad entre 12 y 24 meses luego de la cirugía16,17, sin embargo, algunos reportes dan cuenta de su persistencia hasta por 15 años. El cuadro clínico asociado al LARS se puede clasificar en cuatro grupos: alteración en la frecuencia de la evacuación intestinal, incontinencia fecal, evacuación fecal fraccionada o incompleta y urgencia en la defección con discriminación incompleta18, variando su presentación con incidencias reportadas desde un 12 hasta un 75%. La gravedad de este síndrome se asocia a las alteraciones anatómicas que se provocan al utilizar dichas técnicas como son: nivel de la anastomosis19, longitud intestinal acortada, disminución del tamaño del reservorio, heces más líquidas y abundantes, y disminución de la distensibilidad rectal, entre otras5.

Respecto a la disfunción sexual esta es frecuentemente reportada por pacientes posoperados de cáncer rectal20,21. Hasta un 40% de los hombres posoperados de cáncer rectal relatan alteración de la función sexual o disfunción eréctil, sin embargo, el rol de la radiación y tipo de cirugía empleada no está claro21-24. En las mujeres se reporta una importante disminución de la actividad sexual en el posoperatorio7,25-27. Algunos estudios muestran grandes dificultades sexuales con ostomía versus preservación de esfínter27-29 mientras que otros no encuentran diferencias30-32, pero son estudios difícil de comparar ya que los ostomizados tuvieron tendencia a tener tumores más bajos y los con preservación de esfínter tenían tumores más altos.

Además, de las funciones intestinal y sexual, la cirugía del cáncer de recto afecta variados aspectos de la vida diaria tales como la función social, emocional, mayores tasas de desempleo, deterioro financiero, necesidad de ayuda por terceros, entre otros que pueden alterar la calidad de vida33, sin embargo, numerosos estudios muestran que tales alteraciones no se asocian de forma consistente a peor calidad de vida. Este concepto, tal como lo entendemos hoy en día en salud, es un estado subjetivo, autorreportado, de nivel de bienestar34,35, con una definición y medición complejas, y a la vez dinámico en la vida de una misma persona y entre las personas. Hoy cobra una mayor importancia poder medir de forma adecuada la calidad de vida de forma específica para entender el verdadero alcance de las intervenciones en los pacientes.

Objetivos

Medir y comparar la calidad de vida (CV) en pacientes operados por cáncer de recto medio o bajo en el grupo que se utilizó la resección abdominoperineal (RAP) versus aquellos pacientes sometidos a técnica con preservación del esfínter anal (TPAE).

Métodos

Entre los años 2009 a 2015 fueron operados 82 pacientes por cáncer de recto bajo o medio, por el equipo de coloproctología del hospital.

En el presente estudio se incluyen dos grupos de pacientes: los operados con técnica de RAP y los sometidos a TPAE, específicamente los sometidos a las dos técnicas que se utilizan en nuestro centro: resección anterior ultrabaja (RAUB) y la resección ultrabaja interesfintérica (RAUBIE); de estos pacientes se incluyen aquellos cuyo cierre de la ileostomía de protección se produjo hace 12 meses o más. Fueron excluidos aquellos cuyo cierre de ileostomía fue hace menos de 12 meses, que tuvieran un registro de datos insuficiente o que se negaran a responder la encuesta.

Para evaluar la CV se utilizó el cuestionario “EuroQol 5-dimensional” (EQ-5D) (Figura 1). Utilizamos la versión validada al español chileno. Esta encuesta que evalúa 5 dimensiones: Movilidad, cuidado personal, actividades habituales, dolor/malestar y angustia/depresión. Además de manera discrecional, nuestro grupo, al constatar que dicho cuestionario no incluye una referencia acerca de la vida sexual del paciente y considerando la importancia de este ítem se decide agregar una pregunta que considera esta área (Figura 2). Esto se realizó de forma telefónica, en todos los casos se obtuvo previamente el consentimiento del paciente encuestado.

Figura 1 Encuesta “E-QoL 5 dimensiones, validada al español chileno”. 

Figura 2 ítem “actividad sexual” añadido por los autores, como parte de la encuesta aplicada. 

En la encuesta original cada ítem considera tres respuestas posibles: “sin problema”, “problemas moderados” o “problemas severos”. Con el fin de facilitar el análisis se decidió agrupar en dos grupos: aquellos que no tenían problema alguno y los que referían alguno sea éste moderado o severo.

Para el análisis de los datos se utiliza estadística descriptiva y analítica con STATA (Test χ2 y Test exacto de Fisher, considerando un valor p < 0,05 para significancia estadística). El registro de los datos y el análisis estadístico son realizados por los mismos investigadores, estudio no ciego.

Resultados

Del total de pacientes operados por cáncer de recto medio o bajo en el periodo de tiempo mencionado (82 pacientes), en la actualidad, se constatan 39 pacientes fallecidos por causa oncológica o extra oncológica. De los 52 pacientes vivos se descartan 2 por información insuficiente en ficha clínica, se logra contactar a 50 pacientes de los cuales responden adecuadamente la encuesta 39 pacientes (Tabla 1), de estos un 62,5% son hombres y la edad promedio fue de 59,6 años (rango de 41-86 años). De los 39 pacientes, 11 corresponden a RAP y 28 a TPAE (Tabla 2). Al analizar las características demográficas de cada grupo se observa una tendencia a la asociación entre la cirugía con preservación de esfínter con el sexo masculino y con un promedio de edad menor (en ambos casos sin diferencia significativa) y con distribución similar en los otros ítems evaluados (Tabla 3).

Tabla 1 Pacientes operados, fallecidos y vivos 

Total operados Fallecidos Fallecidos por cáncer Actualmente vivos Incluidos Responden encuesta
RAP 45 26 8 19 17 11
RAUB 16 1 0 15 15 28
RAUBIE 21 3 1 18 18
Total 82 30 9 52 50 39

Tabla 2 Características de los grupos de estudio 

Grupo Características n
1 Colostomía definitiva Resección abdominoperineal (Op. de Miles)
Seguimiento > 12 meses
Vivos actualmente
Encuesta completa
11 pacientes
2 Preservación de esfínter Resección anterior ultrabaja (RAUB)
Resección anterior ultrabaja interesfintérica (RAUBIE)
Reconstituidos con seguimiento > 12 meses
Vivos actualmente
Encuesta completa
28 pacientes

Tabla 3 Características demográficas por grupo de pacientes, sin diferencias significativas entre los grupos 

Característica Colostomía definitiva11 Preservación de esfínter28 Valor p
Hombres 5 (45,5%) 19 (67,9%) 0,19
Edad promedio 64,4 años 57,7 años 0,31
Fumador 3 (27,3%) 8 (28,6%) 0,93
Trabaja/estudia 5 (45,5%) 18 (64,3%) 0,28
Hasta escolaridad básica 0 3 (10,7%) 0,25
Hasta escolaridad media 3 (27,3%) 8 (28,6%) 0,93
Estudios técnicos 5 (45,5%) 6 (21,4%) 0,13
Estudios universitarios 2 (18,2%) 7 (25%) 0,64

Al efectuar el análisis de calidad de vida, las diferencias estadísticamente significativas se observan en 2 ítems: “actividades habituales” mejor evaluado en el grupo con RAP y “actividad sexual” mejor evaluado en el grupo sometido a TPEA. En los otros puntos, si bien se establece una tendencia hacia en grupo con RAP, no se observan diferencias significativas (Tabla 4 y Figura 3).

Tabla 4 Resultados de los 5 ítems de EQ5D + el ítem “Problema sexual” agregado. Se destacan los 2 ítems donde se encuentran diferencias estadísticamente significativas 

Dimensión Colostomía definitiva11 Preservación de esfínter28 Valor p
1 Problema movilidad 3 (27,2%) 2 (7,1%) 0,09
2 Problema cuidado personal 2 (18,1%) 8 (28,5%) 0,50
3 Problema actividades hab. 2 (18,1%) 19 (67,8%) 0,005
4 Dolor/malestar 2 (18,1%) 13 (46,4%) 0,10
5 Angustia 4 (36,3%) 14 (50%) 0,44
+ Problema sexual 11 (100%) 11 (39,2%) 0,001

hab: habituales.

Figura 3 Gráfico de resultados, muestra el % de pacientes que refiere problemas en cada uno de los 6 ítems. En azul los pacientes con colostomía definitiva, en rojo los pacientes con preservación de esfínter. se ven diferencias significativas en los ítems “Actividades habituales” y “Problema sexual”. 

Discusión

En la gran mayoría de los casos los pacientes que presentan cáncer de recto medio o bajo deberán ser sometidos a una cirugía, con tasas de sobrevida cada vez mayores. Este acto médico provocará alteraciones funcionales de mayor o menor envergadura que pueden provocar alteración en las actividades diarias y en la calidad de vida de los pacientes, debiendo ellos adaptarse de la mejor manera posible a sus nuevas condiciones.

Hoy en día existen diversas técnicas quirúrgicas disponibles para tratar el cáncer de recto medio o bajo con aceptables resultados oncológicos.

Desde su descripción inicial a comienzos del siglo XX la RAP fue el tratamiento estándar en esta patología. Al quedar los pacientes con una colostomía definitiva debían enfrentar una nueva forma de vida y para esto se crearon diversos métodos de apoyo como grupos de enfermería especializados en su manejo o sociedades comunitarias para personas ostomizadas. La principal desventaja de esta técnica es la derivación definitiva del tránsito intestinal a través de un orificio antinatural con la secundaria incontinencia a gases y deposiciones así como problemas secundarios al uso permanente de reservorios externos. En los últimos años surgen nuevas técnicas quirúrgicas cuyo objetivo principal es lograr la preservación del aparato esfinteriano, manteniendo un buen resultado oncológico, sin embargo estas se asocian a otras alteraciones posoperatorias conocidas como LARS que también tienen un impacto en la calidad de vida de los pacientes.

En el grupo de pacientes ostomizados la mayoría de los reportes dan cuenta que el impacto más significativo se produce en el ámbito sexual siendo además el que más se prolongan en el tiempo11,24,32,33. Los pacientes presentan mayor disfunción sexual independientemente de la edad, sexo y tipo de ostomía. Los peores resultados se observan en mujeres, sobre todo en el grupo sometido a radioterapia y/o exanteración pélvica donde solo el 18% mantiene vida sexual aceptable. Coincidiendo con estos resultados en nuestra experiencia, este ítem fue el que marcó diferencias estadísticamente significativas a favor de TPAE. Este resultado podría deberse a que la presencia de una ostomía disminuya su estima física, psicológica y seguridad ante otras personas así como también a la disfunción neurológica secundaria a la resección quirúrgica de la región pélvica.

Respecto al grupo con preservación del aparato esfinteriano los reportes coinciden que presentan un detrimento mayor que los ostomizados en el ámbito relacionado a sus actividades diarias, habituales y/o laborales, siendo este impacto mucho mayor en pacientes sometidos a técnicas de resección interes-fintéricas29. Nuestro reporte también da cuenta de un mayor deterioro en este ámbito con diferencias estadísticamente significativas y, además, se aprecia una tendencia a una menor calidad de vida en la presencia de dolor, cuidado personal y necesidad de apoyo sicológico en estos pacientes. Esto podría deberse a que estos pacientes desarrollan disfunción intestinal como incontinencia y mayor frecuencia de las deposiciones lo que podría impedir salir del hogar por largos periodos de tiempo, permanecer en el lugar de trabajo largo tiempo, necesidad de contar con baños adecuados y riesgo de presentar episodios bochornosos por escapes de heces o gases.

Estamos conscientes que nuestro trabajo tiene desventajas: el número de pacientes incluidos por un moderado índice de participación es limitado, el momento en que realizamos la medición es diferente entre los pacientes y sabemos que en los pacientes ostomizados está descrito que el periodo más sintomático es durante los primeros meses y que a largo plazo el manejo de la ostomía y la aceptación del paciente a su condición mejoran su percepción de salud y bienestar por lo que la evaluación de calidad de vida se puede modificar y este estudio no cuenta con mediciones longitudinales en el tiempo. Por otro lado, al ser un trabajo de autorreporte hay posibilidad de sesgo por variables confundentes no medidas. Dicho esto, nuestra principal motivación es presentar nuestra experiencia, aportando a la literatura nacional donde aún hay escasas referencias al respecto. Tener una idea más completa de lo que ocurre con la calidad de vida de los posoperados nos permitirá determinar las indicaciones de forma más personalizada, realizar una evaluación más completa e integral de los resultados posteriores a la cirugía y poder entregar información más completa a nuestros pacientes.

Conclusiones

La cirugía del cáncer de recto medio o bajo provoca cambios en el estilo de vida que sí se traducen en alteraciones de la calidad de vida de los pacientes, siendo el área y la magnitud afectada distinta según la técnica quirúrgica utilizada. Según nuestros resultados parece ser significativamente peor en ostomizados en lo que se refiere a su vida sexual mientras que en el grupo sometido a TPAE lo es respecto a la capacidad de realizar las actividades habituales diarias como trabajar, labores diarias o estudiar.

Hace falta más estudios cualitativos y cuantitativos, lineales, de mayor número de pacientes y que utilicen herramientas validadas y construidas conforme a estándares adecuados, para obtener datos definitivos.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Esta investigación no cuenta con fuente de financiación.

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Recibido: 10 de Enero de 2018; Aprobado: 24 de Mayo de 2018

Correspondencia a: Dra. Natalia Moreno B. anatalia96@gmail.com

Conflicto de intereses Los autores no refieren conflictos de interés.

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